外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（顱頜面創(chuàng)傷）

1、 外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日顱頜面創(chuàng)傷顱頜面外傷發(fā)生率占全身外傷的720，且傷情嚴(yán)重，常危及患者生命。顱頜面創(chuàng)傷治療往往需要神經(jīng)外科、口腔頜面外科、麻醉科等多學(xué)科相互配合方能取得滿意的效果。人民醫(yī)院收治的3例顱頜面創(chuàng)傷病例，探討顱頜面創(chuàng)傷救治中合理有效的多學(xué)科銜接治療。病例摘要病例1：患者女性，20歲，因“交通事故致頭面部外傷3 h”就診。患者受傷時(shí)昏迷約10 min，清醒后自覺頭痛、頭暈、惡心伴左面部腫脹、疼痛及張口困難。神經(jīng)外科檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，對受傷情況不能回憶，神經(jīng)系

2、統(tǒng)檢查未見明顯異常，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）15分?？谇活M面外科檢查：左側(cè)下頜角區(qū)腫脹，壓痛明顯，開口度1.0 cm，咬合關(guān)系紊亂，左后牙早接觸，前牙開駘。CT檢查：環(huán)池蛛網(wǎng)膜下腔高密度影、顱底骨折.左側(cè)下頜角骨質(zhì)連續(xù)性中斷（圖1，2）。診斷：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、左側(cè)下頜角骨折。治療過程：當(dāng)時(shí)存在明顯的顱腦損傷，神經(jīng)外科給予脫水、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療。4 d后患者頭痛、頭暈明顯減輕。復(fù)查CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血大部分消失。因合并顱腦損傷，因此下頜骨骨折選擇保守治療。外傷后8 d患者頭痛、頭暈癥狀完全消失，口腔頜面外科在局麻下行“上下頜牙弓

3、夾板固定、頜間牽引復(fù)位術(shù)”，在結(jié)扎固定過程中患者突然口唇發(fā)紫、呼吸急促、隨后全身抽搐、意識(shí)喪失、呼吸停止，全過程持續(xù)約3 min。迅速心肺復(fù)蘇，1 min后自主呼吸恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大，中度昏迷，右側(cè)肢體偏癱、肌力I級(jí)，GCS 9分。急查頭顱CT示腦室、腦干繼發(fā)出血。立即給予脫水、止血及促醒等治療，但昏迷進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓600 mmH2O（正常值80180 mmH2O）。補(bǔ)充診斷：腦室、腦干繼發(fā)出血、顱內(nèi)壓增高。陸續(xù)施行腦室外引流及腦室-腹腔分流等手術(shù)，但效果不佳，外傷后3個(gè)月死于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭。病例2：患者男性，41歲，因“交通事故致頭面部損傷2 h”急診入院?；颊咄鈧罅⒓椿杳浴Ｉ窠?jīng)外

4、科檢查：生命體征平穩(wěn)，神志呈中、深度昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，克氏癥、巴賓斯基征（+），肌力I級(jí)，GCS 6分?？谇活M面外科檢查：面中部大范圍的開放性外傷，起自上唇及鼻，分別向右擴(kuò)展至頰部，向左至眶下區(qū)、顴區(qū)直達(dá)外眥，出血兇猛、開放性創(chuàng)口深達(dá)雙側(cè)上頜骨、鼻骨骨面，顴骨粉碎性骨折。咬合關(guān)系紊亂，后牙早接觸，前牙開牙合。CT檢查：中腦及左側(cè)顳部腦組織混雜密度影、雙側(cè)上頜骨、鼻骨及顴骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷。診斷：腦干損傷、腦挫裂傷、面中部開放性粉碎性骨折、失血性休克。治療過程：急診全麻下由口腔頜面外科實(shí)施氣管切開術(shù)+頜面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+面中部粉碎性骨折簡單復(fù)位+堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗感染、止血、

5、促醒等治療患者清醒、疴|青逐步穩(wěn)定。傷后4周復(fù)查CT示中腦及左側(cè)顳部腦組織混雜密度影近乎消失，之后轉(zhuǎn)口腔科二期手術(shù)。1年后隨訪，格拉斯哥愈后分級(jí)法（glasgow outcome scale，GOS）IV級(jí)（圖36）。病例3：患者男性，31歲，因“高處墜落致顱面部損傷7 h”急診入院?；颊咄鈧蠹椿杳?。神經(jīng)外科檢查：心率140次/min、呼吸36 次/min、血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中度昏迷，左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，右側(cè)巴賓斯基征（+），GCS 7分，右側(cè)腦脊液鼻漏及耳漏。口腔頜面外科檢查：左側(cè)顴面部淤血腫脹，左眼眶下緣有臺(tái)階感，左側(cè)上頜骨可及異常動(dòng)度

6、，咬合關(guān)系紊亂。CT檢查：左額顳頂部新月型高密度影，中線明顯右移，左上頜骨、顴骨、顴弓、鼻骨多發(fā)骨折。診斷：重度顱腦損傷、左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫、小腦幕裂孔疝，創(chuàng)傷性失血性休克，面部多發(fā)骨折。治療過程：該患者頜面部損傷屬于閉合性，暫時(shí)不危及生命，但存在重癥顱腦損傷，顱內(nèi)血腫已致腦疝形成，隨時(shí)可因腦疝致腦干功能衰竭引起死亡，因此必須立即開顱手術(shù)才能挽救患者生命。因此在迅速糾正失血性休克后，急診全麻下順利實(shí)施“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后當(dāng)日患者轉(zhuǎn)為淺昏迷，左側(cè)瞳孔縮小，對光反射減弱，右側(cè)巴賓斯基征（+），GCS 10分。術(shù)后3 d蘇醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)巴賓斯基征（-

7、），GCS 13分。4周后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)口腔頜面外科全麻下行左面部多發(fā)陳舊性骨折切開+復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。6個(gè)月后復(fù)診，GOSV級(jí)（圖710）。分析和討論病例1顱頜面損傷較輕，短期內(nèi)無生命危險(xiǎn)。在救治過程中，初期神經(jīng)外科的治療效果非常有效，但因顱腦外傷治療經(jīng)驗(yàn)欠缺，誤認(rèn)為顱腦損傷已經(jīng)好轉(zhuǎn)，而過早進(jìn)行下頜角骨折的處理。腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血處于急性期，在固定牙弓夾板的過程中可能因牽拉、疼痛等誘發(fā)腦室、腦干繼發(fā)出血，同時(shí)不能排除術(shù)中氣道痙攣、口咽部分泌物增多引起窒息的可能，進(jìn)一步加重了腦細(xì)胞的缺血、缺氧，最終導(dǎo)致患者死亡。病例2顱腦外傷嚴(yán)重，頜面部損傷更重，隨時(shí)危及生命。此時(shí)如過于強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科的重要性而

8、忽視頜面部的嚴(yán)重外傷，單純兇猛出血即可致患者死亡。反之，如過于強(qiáng)調(diào)口腔頜面外科的重要性而忽視嚴(yán)重的腦干損傷及腦挫裂傷也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此兩個(gè)學(xué)科聯(lián)合救治，既能穩(wěn)定顱腦損傷，又能及時(shí)消除頜面部外傷可能引起的嚴(yán)重后果，成功搶救了患者的生命。病例3雖然顱腦外傷和頜面部損傷并存，但頜面多發(fā)骨折屬于閉合性，暫不危及生命，而顱腦外傷非常嚴(yán)重，隨時(shí)可致患者死亡。因此首先行開顱手術(shù)，并且在患者病情穩(wěn)定后由口腔頜面外科二期處理面部多發(fā)骨折，獲得滿意療效。此例在手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)順序把握得當(dāng)，前期及時(shí)挽救患者生命，后期成功恢復(fù)功能。頜面部與顱腦在解剖結(jié)構(gòu)上緊密相連，頜面部受到外力后通過震蕩效應(yīng)和骨的傳導(dǎo)作用于顱腦導(dǎo)

9、致其損傷，發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨創(chuàng)傷發(fā)病率的增高而增高，因此，顱頜面創(chuàng)傷既危及生命，又影響面容和口頜功能。不但是全身創(chuàng)傷中最常見、最嚴(yán)重的類型之一，而且已成為外傷患者死亡的最主要原因，死亡率高達(dá)64。顱腦損傷處理不及時(shí)會(huì)危及生命，頜面部損傷處理不當(dāng)將影響面部美觀和功能，甚至加重顱腦損傷，所以，在救治顱頜面創(chuàng)傷患者的過程中，顱頜面聯(lián)合創(chuàng)傷的早期急救處理、頜面創(chuàng)傷的手術(shù)時(shí)機(jī)、同期手術(shù)的適應(yīng)證和條件、兩個(gè)學(xué)科間的交叉點(diǎn)與配合、救治過程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對措施等都是治療中需要特殊關(guān)注的問題。必須采取先救命后治傷的原則，在保證患者生命安全的同時(shí)需盡早兼顧功能的恢復(fù)。顱頜面聯(lián)合損傷發(fā)生后如何正確評估顱腦損傷

10、的傷情非常重要。GCS將顱腦損傷分為輕型（1315分）、中型（912分）、重型（38分）三種類型，分別對應(yīng)于低、中、重度顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。評估患者的恢復(fù)情況應(yīng)用GOS。對于輕型顱腦損傷的顱頜面創(chuàng)傷患者，應(yīng)以口腔頜面外科為主、神經(jīng)外科為輔。對于存在中型顱腦損傷的顱頜面創(chuàng)傷患者，應(yīng)以神經(jīng)外科為主、口腔頜面外科為輔，首先由神經(jīng)外科積極治療顱腦外傷，病情穩(wěn)定后口腔頜面外科及早治療頜面部創(chuàng)傷。但在無需緊急開顱的情況下，頜面部又存在嚴(yán)重的致命性創(chuàng)傷時(shí)（如大面積開放性創(chuàng)傷、大出血等）建議立即手術(shù)，不能單純著眼于顱腦外科而忽視頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷可能引起的重大不良后果。病例2屬于此類患者。對于存在重型顱腦損傷的顱頜面創(chuàng)

11、傷患者，應(yīng)以神經(jīng)外科為主、口腔頜面外科為輔，須爭分奪秒開顱手術(shù)搶救患者生命，頜面部手術(shù)暫緩，待病情穩(wěn)定后二期手術(shù)。病例3屬于此類患者。在顱頜面創(chuàng)傷的救治過程中頜面部創(chuàng)傷處理時(shí)機(jī)的選擇同樣重要，閉合性頜面部創(chuàng)傷不必立即處理，最好在傷后2周，腦水腫完全消退、顱腦損傷穩(wěn)定后再處理頜面部創(chuàng)傷。開放性頜面部創(chuàng)傷的處理原則與閉合性不同，患者隨時(shí)存在危險(xiǎn)的情況下應(yīng)盡早縫合軟組織創(chuàng)口、簡單復(fù)位固定骨折，避免開放性頜面部損傷引發(fā)的生命危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)將其變?yōu)殚]合性，待顱腦創(chuàng)傷病情平穩(wěn)后二期手術(shù)解決患者的美觀及口頜系統(tǒng)功能。在患者生命相對安全的情況下則建議立即手術(shù)，清創(chuàng)縫合加解剖復(fù)位固定，可盡早恢復(fù)患者的口頜功能。綜上所述，顱頜面損傷應(yīng)根據(jù)患者病情的緊急與危重程度，重視學(xué)科間的治療銜接，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作