顱腦外傷后的氣道管理培訓(xùn)課件

1、顱腦外傷后的氣道管理顱腦外傷后的氣道管理簡(jiǎn)要病史患者08.4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳SDH,左顳腦挫裂傷,雙肺挫傷,右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右肺少量積液。急診行硬膜外血腫清除術(shù)+ICP植入。返回病房后口插管接呼吸機(jī)，CPAP模式，氧濃度40%。咪唑安定60mg靜注維持。GCS2-5-插。4.21CT雙肺滲出影,兩肺胸腔積液,腦外傷術(shù)后改變。4.25患者行氣切，接呼吸機(jī)。咪唑安定5mg靜注prn。4.27痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌4+、嗜麥芽窄食單胞菌4、肺炎克雷伯菌3。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右側(cè)胸腔積液伴右側(cè)部分壓縮性肺不張，行胸腔引流，當(dāng)日引流出800ml血性液體。5.2

2、3患者撤機(jī)，氣切接氧氣。5.27行纖維支氣管鏡檢查，CT示右側(cè)液氣胸伴右下肺部分不張，左側(cè)少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更換金屬套管。6.1封管并拔管。6.3出院。2顱腦外傷后的氣道管理簡(jiǎn)要病史患者08.4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳S人工氣道的種類(lèi) 口咽、鼻咽通氣道,臨時(shí)及簡(jiǎn)易的改善通氣方式經(jīng)口氣管內(nèi)插管,尤其適用于呼吸心跳驟?；颊叩膿尵?插管時(shí)患者往往處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管氣管切開(kāi)置管3顱腦外傷后的氣道管理人工氣道的種類(lèi) 口咽、鼻咽通氣道,臨時(shí)及簡(jiǎn)易的改善通氣方式3氣管插管并發(fā)癥 誤入食管誤入一側(cè)支氣管心律失常低氧血癥誤吸口腔、牙齒、聲帶損傷低血壓4顱腦外傷后的氣

3、道管理氣管插管并發(fā)癥 誤入食管4顱腦外傷后的氣道管理減少I(mǎi)CU患者氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 加強(qiáng)對(duì)氣管插管用物的檢查護(hù)士要熟悉氣管插管的工作流程及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理要點(diǎn)做好插管時(shí)的病情觀察并做好記錄接收術(shù)后患者應(yīng)檢查導(dǎo)管插入的深度,氣囊的充盈度,做好交接班ICU的患者在入室時(shí)簽好緊急置管協(xié)議5顱腦外傷后的氣道管理減少I(mǎi)CU患者氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 加強(qiáng)對(duì)氣管插管用物氣管插管患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策 缺乏有效的約束 舒適的改變?nèi)狈τ行У臏贤ㄈ狈τ行У逆?zhèn)靜缺乏有效的固定意外拔管的高危時(shí)期護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不夠加強(qiáng)有效的約束預(yù)見(jiàn)性護(hù)理加強(qiáng)有效鎮(zhèn)靜規(guī)范護(hù)理操作 開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)加強(qiáng)有效的交

4、流6顱腦外傷后的氣道管理氣管插管患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策 缺乏有效的約束 意外拔管的應(yīng)急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)通知醫(yī)生患者如有自主呼吸，立即準(zhǔn)備好置管用品，應(yīng)重新置管?chē)?yán)格監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度神志清醒患者做好心理護(hù)理檢查意外脫管的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施 7顱腦外傷后的氣道管理 意外拔管的應(yīng)急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同痰液的濕化 氣管插管一般可置37天，超過(guò)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。氣切后，呼吸道水份丟失增加達(dá)8001000ml/d。氣管對(duì)吸入氣體的過(guò)濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、

5、缺氧加重、肺部炎癥,還可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息 。所以要加強(qiáng)濕化，使用機(jī)械通氣者，檢查呼吸機(jī)濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在3235,氣流進(jìn)入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，不宜超過(guò)40。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水200250ml/d。8顱腦外傷后的氣道管理痰液的濕化 氣管插管一般可置37天，超過(guò)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。氣濕化效果歸為以下三種：濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。濕化過(guò)度 痰液過(guò)

6、度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。9顱腦外傷后的氣道管理濕化效果歸為以下三種：9顱腦外傷后的氣道管理超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。10顱腦外傷后的氣道管理超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺顱腦外傷后的氣道管理培訓(xùn)課件氣管切開(kāi)

7、后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時(shí)記錄。觀察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機(jī)是否協(xié)調(diào)等。聽(tīng)診兩肺呼吸音，檢查血?dú)?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警的原因。注意有無(wú)出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后24h無(wú)出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)拔出紗條，換氣管紗布?jí)|時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后12d內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無(wú)氣腫。使用金屬套管，內(nèi)套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸消毒再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時(shí)應(yīng)先將

8、外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。12顱腦外傷后的氣道管理氣管切開(kāi)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機(jī)體抵抗力保持呼吸道通暢，阻斷腦肺腦的惡性循環(huán) 將患 者頭偏向一側(cè)，抬高床頭1530。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理和霧化工作，進(jìn)行充分有效吸痰，對(duì)于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)排痰。加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理。鼻飼前充分吸痰，證實(shí)胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后0.5 h內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎。心理護(hù)理 對(duì)于神志清楚的患者應(yīng)說(shuō)明機(jī)械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問(wèn)患者的自覺(jué)

9、感受，可用于手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說(shuō)話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書(shū)寫(xiě)能力者可以讓其把自己的感覺(jué)和要求寫(xiě)出來(lái)。13顱腦外傷后的氣道管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機(jī)體抵抗力13顱腦外傷后的氣轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道不安全因素 人工氣道的移位氣道阻塞致通氣障礙肌松藥物的應(yīng)用原發(fā)疾病的影響14顱腦外傷后的氣道管理轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道不安全因素 人工氣道的移位14顱腦外傷后的氣轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全管理轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估全身其他情況用物準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理15顱腦外傷后的氣道管理轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全管理轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估15顱腦外傷后的氣道管理胸腔積液形成原因機(jī)械通

10、氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促使胸腔積液的形成。氣管切開(kāi)呼吸機(jī)支持通氣患者原發(fā)疾病嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣。出現(xiàn)胸腔積液后，加重患者的呼吸困難。并發(fā)胸腔積液時(shí)患者常出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸加快、潮氣量偏低，應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，更改通氣模式，改自主模式為控制模式。減輕呼吸疲勞，保證潮氣量，改善缺氧。注射安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)對(duì)胸腔積液患者在有效全身治療及改善全身狀況的基礎(chǔ)上，充分排除胸腔積液，解除胸腔壓迫，促使肺膨脹。16顱腦外傷后的氣道管理胸腔積液形成原因機(jī)械通氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促胸腔閉式引流的護(hù)理協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動(dòng)，使其保持通暢。導(dǎo)管外用膠布

11、盤(pán)好，防止?fàn)坷?、滑脫。引流管固定在床上，引流瓶始終保持在低于胸腔引流口60100cm的位置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位清潔，觀察敷料是否干燥，有無(wú)滲液、滲血等情況，密切觀察體溫的變化，防止感染。 觀察記錄引流液的量及性質(zhì)的變化。每次引流量小于1000ml，每小時(shí)維持50100ml，防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。17顱腦外傷后的氣道管理胸腔閉式引流的護(hù)理協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動(dòng)，肺不張形成的原因長(zhǎng)期臥床或機(jī)械通氣導(dǎo)致和加重肺部感染，氣道分泌物增多外傷及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致支氣管粘膜水腫，管腔變狹窄，并可能殘留血凝塊胸腹部手術(shù)后麻醉劑和傷口疼痛對(duì)咳嗽的抑制顱腦損傷后意識(shí)障礙，咳嗽反射及吞咽

12、反射減弱或消失，易誤吸入口腔分泌物及嘔吐物,COPD患者消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降導(dǎo)致排痰能力減弱外周神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌和膈肌功能障礙，減弱了咳嗽能力18顱腦外傷后的氣道管理肺不張形成的原因長(zhǎng)期臥床或機(jī)械通氣導(dǎo)致和加重肺部感染，氣道分纖支鏡術(shù)后護(hù)理 檢查術(shù)后23 h方可進(jìn)食，因?yàn)檠屎聿柯樽砗蠡颊叩耐萄史瓷錅p弱，易使食物誤入氣管造成誤吸，并指導(dǎo)患者檢查后的第一餐以半流質(zhì)少辛辣刺激性飲食。觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。痰中帶血或少量的血痰，是因?yàn)闄z查中支氣管黏膜擦傷，一般不必特殊處理，13天可以自行愈合，如出現(xiàn)大咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療

13、搶救。19顱腦外傷后的氣道管理纖支鏡術(shù)后護(hù)理 檢查術(shù)后23 h方可進(jìn)食，因?yàn)檠屎聿柯樽砗?療效判定 氣急、氣促癥狀緩解，咳嗽、咳痰量減少患側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)，肺部痰鳴音減少或消失；PaO22.6kPa復(fù)查胸部X線片肺部病灶消散，肺復(fù)張范圍50%。 具有以上任何3項(xiàng)為顯效，2項(xiàng)為有效，少于2項(xiàng)為無(wú)效。20顱腦外傷后的氣道管理 療效判定 20顱腦外傷后的氣道管理顱腦外傷重癥患者氣管切開(kāi)后下呼吸道感染病因 患者機(jī)體抵抗力下降廣譜抗生素和激素的應(yīng)用呼吸道堵塞致排痰不暢咽部細(xì)菌定植和誤吸侵襲性操作及污染21顱腦外傷后的氣道管理顱腦外傷重癥患者氣管切開(kāi)后下呼吸道感染病因 患者機(jī)體抵抗力下呼吸道感染病原菌 以革

14、蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性球菌和真菌。革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動(dòng)桿菌為主革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)真菌的感染以白色念珠菌為主 22顱腦外傷后的氣道管理下呼吸道感染病原菌 以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源及感染率不動(dòng)桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性菌，其氧化酶呈陰性、無(wú)動(dòng)力，能在44環(huán)境中生長(zhǎng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU感染的病原菌中不動(dòng)桿菌的比例高于20。鮑曼不動(dòng)桿菌往往與其它病原菌形成混合感染，容易被忽視。由于不動(dòng)桿菌為人體的正常菌群，常寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，約7%的正常人咽喉部能檢出不動(dòng)桿菌，醫(yī)護(hù)人員手部的帶菌率約29%。在水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境均有廣泛的分布。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而無(wú)法將其徹底殺滅。因此，家屬、探訪者、醫(yī)護(hù)人員甚至消毒不力的醫(yī)護(hù)用具都可能攜帶該菌。當(dāng)各種原因?qū)е虏∪梭w內(nèi)菌群紊亂形成菌群替代及進(jìn)行侵入性操作（氣