非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)課件

1、非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)第一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)非心臟外科手術(shù)患實(shí)習(xí)非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評價(jià)項(xiàng)目 具體內(nèi)容評價(jià)的目的 1、提供決定治療措施的臨床 危險(xiǎn)分層 2、降低非心臟手術(shù)的外科手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3、合理應(yīng)用檢查手段，減 少不必要的費(fèi)用第二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評價(jià)項(xiàng)目 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評價(jià) 項(xiàng)目 具體內(nèi)容評價(jià)方法一般 1、病史 2、體檢 3、體表心電圖第三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況

2、評價(jià) 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評價(jià)項(xiàng)目 具體內(nèi)容評價(jià)方法 特殊 1、超聲心動圖 2、動態(tài)心電圖 3、運(yùn)動心電圖 4、肺功能檢查 5、冠脈造影 第四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況評價(jià)項(xiàng)目 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類 具體內(nèi)容心臟疾病 1、既往有無心絞痛 2、最近或過去的心肌梗 死 3、慢性心力衰竭 4、癥狀性心律失常 5、心臟病患者近期癥狀、 服用藥物和劑量第五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類

3、具體內(nèi)容非心臟疾病 1、周圍血管疾病 2、腦血管疾病 3、糖尿病 4、腎功能損害 5、慢性疾病第六頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類 具體內(nèi)容其他病史 1、吸煙史 2、飲酒史 3、運(yùn)動耐量 4、是否服用 不合理藥物第七頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的病史評價(jià)并存疾病分類 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的物理檢查評價(jià)體征 臨床意義視診 發(fā)紺、蒼白、輕微活動時(shí)的呼吸 困難、消瘦、肥胖、震顫、焦慮心率和血壓 1、正常范圍：危險(xiǎn)性小 2、不

4、正常：尋找原因，可能 需要治療或增加危險(xiǎn)性動脈搏動或雜音 頸動脈和其他動脈搏動及雜音，預(yù) 示可能增加冠心病診斷的危險(xiǎn)第八頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管狀況的物理檢查評價(jià)體征 非心臟外科手術(shù)者圍手術(shù)期心血管狀況的物理評價(jià)體征 臨床意義頸靜脈壓力 頸靜脈壓力增高及肝頸靜脈回流 征陽性：可能血容量過多或右心回流障礙聽診 1、雙肺濕羅音：提示肺間質(zhì)水腫、 肺靜脈栓塞、左心衰竭 2、心臟聽診：心間部S3提示左心 功能不全 3、心臟雜音：有無器質(zhì)性心瓣膜病，增加手術(shù) 危險(xiǎn)性(主動脈瓣狹窄)、術(shù)后發(fā)生菌血 癥和感染性心內(nèi)膜炎(主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)的可能性第九頁，編輯

5、于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)者圍手術(shù)期心血管狀況的物理評價(jià)體征 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義肺部疾病 1、阻塞性或限制性疾?。涸?加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 2、低氧血癥、高碳酸血癥、 酸中毒：加重心肺系統(tǒng)疾病 3、支擴(kuò)、哮喘、肺部感染： 應(yīng)預(yù)防性使用抗生素、支氣管擴(kuò)張 劑、激素等，但注意的是受體興奮劑可能導(dǎo)致心律失?；蚣又?心肌缺血。 第十頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義 4、肺功能：正常范圍手術(shù) 危險(xiǎn)性??；低下手術(shù)危險(xiǎn)性大

6、5、血?dú)夥治觯赫Ｊ中g(shù)危險(xiǎn) 性??；異常查找原因、治療原發(fā)病 ，可能增加手術(shù) 危險(xiǎn)性。腎臟疾病 1、氮質(zhì)血癥：使原有心臟疾病不易控制。 2、利尿劑、ACEI ：影響腎臟血流灌注， 使肌酐和尿素氮增高第十一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義血液疾病 1、貧血：引起心肌缺血、心 功能惡化，需要適量輸血，減 少圍手術(shù)期病死率。 2、紅細(xì)胞增多癥：增加血栓栓 塞、出血的危險(xiǎn)，需要預(yù)先處 理，以減少此類并發(fā)癥。第十二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾

7、病的評價(jià)并發(fā)疾病 非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 臨床意義糖尿病 1、糖尿病可能與冠心病同時(shí)存 在，此時(shí)的心肌缺血可能是無癥狀心 肌缺血，增加手術(shù)危險(xiǎn)，需要通過檢 查鑒別。 2、血糖水平：圍手術(shù)期血糖水平不 穩(wěn)，常需要皮下注射或靜點(diǎn)胰島素 維持血糖水平；圍手術(shù)期血糖控制在稍高 水平可以接受，但應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。第十三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)疾病的評價(jià)并發(fā)疾病 增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 內(nèi)容高危預(yù)測指標(biāo) 當(dāng)存在主要預(yù)測指標(biāo)時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化治療 ，應(yīng)考慮推遲或取消手術(shù) 1、不穩(wěn)定的冠脈綜合征：

8、近期心梗且通過臨床癥狀及非侵入 性檢查發(fā)現(xiàn)有重要的心肌缺血證據(jù)，不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛。 2、失代償性充血性心衰 3、器質(zhì)性心律失常：1)高度房室傳導(dǎo)阻滯；2)有潛在的心臟疾患的癥狀性室性心律失常；3)室上性心律失常伴難以控制的心室率。第十四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 內(nèi)容中危預(yù)測指標(biāo)：是有效的圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥增高的預(yù) 測 因素，應(yīng)對患者目前情況進(jìn)行評估： 1)較輕的心絞痛；2)通過病史或病理性Q 波發(fā)現(xiàn)的既往心梗；3)代償 性或既往的充血 性心衰；4)糖尿病。低危預(yù)測指標(biāo)

9、：尚不足以證明它會增加圍手術(shù)期的危險(xiǎn)性 1)高齡；2)不正常心電圖；3)非竇性心 律；4)低運(yùn)動耐量；5)中風(fēng)病史；6)未控制的原 發(fā)性高血壓。第十五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。增加圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)(心梗、心衰、死亡)的臨床指標(biāo)項(xiàng)目 非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 內(nèi)容高危 心血管危險(xiǎn)大于5%：1)大的急診手術(shù)，特別是老年人；2) 主動脈或其他主要血管手術(shù) ；3)周圍血管手術(shù)；4)預(yù)計(jì)手 術(shù)時(shí)間長并且伴有大量液體或血液丟失。中危 心血管危險(xiǎn)小于5%：1)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜手術(shù)；2)頭部或頸部手 術(shù)；3)腹膜內(nèi)或胸內(nèi)手術(shù)；4)矯形手術(shù)；5)前列腺手術(shù)。低危 心血管危險(xiǎn)小于1%：1)內(nèi)鏡手術(shù)

10、；2)表淺手術(shù)；3)白內(nèi)障 手術(shù)；4)乳房手術(shù)。第十六頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 非心臟手術(shù)冠心病患者的評價(jià)術(shù)前處理 內(nèi)容明確目的 1、是否存在缺血心肌 2、誘發(fā)心肌缺血的閾值 3、左室功能。處理原則 1、術(shù)前檢查：心電圖、超聲心動圖、 動態(tài)心電圖，必要時(shí)冠造。 2、術(shù)前治療：硝酸酯類、受體阻滯 劑、ACEI 等藥物或冠脈介入治療。 第十七頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)冠心病患者的評價(jià)術(shù)前處理 非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證I類適應(yīng)證 懷疑或已證實(shí)的冠心病患者：1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的高危患者2、經(jīng)積極的內(nèi)科治療反應(yīng)不佳的患者3、大多數(shù)不

11、穩(wěn)定心絞痛患者4、具有冠心病高危因素需進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)急診外科手術(shù)的患者第十八頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證I類適應(yīng)證第十八頁，編輯于星非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證II類適應(yīng)癥 1、非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的中?；颊?、具有冠心病低危因素進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)的患者3、急性心肌梗死恢復(fù)期行急診外科手術(shù)的患者4、圍手術(shù)期心肌梗死的患者第十九頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證II類適應(yīng)癥 第十九非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證III類適應(yīng)癥1、冠心病行低危外科手術(shù)或侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低?；颊?、未行適宜的非侵入性檢查而作為冠心病的篩選方法3、冠脈

12、血運(yùn)重建術(shù)后運(yùn)動耐量好，無癥狀的患者4、左室功能良好的輕度心絞痛患者和非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)的低?；颊?、伴隨其他內(nèi)科疾病不適宜冠脈血運(yùn)重建術(shù)的患者6、嚴(yán)重左室功能不全射血分?jǐn)?shù)小于20%和不考慮冠脈血運(yùn)重建的患者7、不愿意行冠脈血運(yùn)重建術(shù)的患者第二十頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期冠造適應(yīng)證III類適應(yīng)癥第二十頁，編輯非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素 1、年齡：與冠心病發(fā)病率 或手術(shù)危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。 2、周圍動脈疾?。撼Ｅc 冠心病并存，且間歇性跛行掩蓋了 冠心病的表現(xiàn) 第二十一頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評

13、價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)高血壓 1、術(shù)前評估血壓水平：1)嚴(yán)重高血 壓：推遲擇期手術(shù)，尋找引起高血壓的原因，是否有繼發(fā)性高血 壓，如：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄、主動脈縮醛固酮增多癥；急診手術(shù)則需要靜脈輸注擴(kuò)血管藥物(如硝普鈉)，維持血壓在合適水平；2)一般高血壓：圍手術(shù)繼續(xù)服用擴(kuò)血管藥物，維持血壓在正常水平，不能口服擴(kuò)血管藥物，則需要胃管內(nèi)或靜脈應(yīng)用。 第二十二頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)并發(fā)疾病 注意事項(xiàng)高血壓 2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制高血壓：1)術(shù)前控制高血壓可減少圍手

14、術(shù)期心肌缺血的發(fā)生，2)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制高血壓可降低手術(shù)危險(xiǎn)性，降低心腦血管疾病急病的發(fā)生，減少死亡率。3)控制高血壓應(yīng)用受體阻滯劑效果較好，因其可較好控制高血壓，同時(shí)可降低圍手術(shù)期心肌缺血事件的發(fā)生。 3、術(shù)中注意低血壓：術(shù)前有高血壓的術(shù)中更易發(fā)生低血壓，可能與容量負(fù)荷減少有關(guān)。第二十三頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)并發(fā)疾病 非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)心力衰竭 增加非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性，需要尋找病因和治療病因，可行超聲心動圖檢查，評價(jià)心室的收縮功能和舒張功能，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，注意術(shù)中和術(shù)后控制血容量。心肌病 1、肥厚梗阻型心肌病患者應(yīng)注意避免應(yīng)用

15、兒茶酚胺類藥物(因其增加梗阻程度，減少舒張期心室的充盈) 2、擴(kuò)張型心肌病同心力衰竭相似，注意誘發(fā)心衰的閾值。第二十四頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)心力衰竭第二十四頁，編輯于瓣膜性心臟病 1、主動脈瓣狹窄：嚴(yán)重狹窄者，延期或取消擇期手術(shù)，若必須行非心臟病手術(shù)，則可在手術(shù)前必要時(shí)行換瓣手術(shù) 或介入治療。2、主動脈瓣反流：1)預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；2)降低后負(fù)荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率過慢，可使舒張延長，舒張期反流增加，心率稍快可使舒張期反流減少。3、二尖瓣狹窄：輕度或中度狹窄，需要術(shù)中和圍手術(shù)控制心室率(快速心室率可因舒張充盈期縮短而導(dǎo)致嚴(yán)

16、重肺水腫；重度狹窄，在必須行非心臟手術(shù)特別是高危手術(shù)前，應(yīng)行二尖瓣介入治療或換瓣手術(shù))4、二尖瓣反流：1)預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；2)減輕后負(fù)荷；3)應(yīng)用利尿劑；4)LVEF減少提示左心室儲備功能下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增加。5、已換瓣的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜水，同時(shí)注意抗凝治療。非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)第二十五頁，編輯于星期四：二點(diǎn) 五十六分。瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)第二十五頁，編非心臟手術(shù)其他心血管疾病患者的評價(jià)心律失常 1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，房顫心室過快可誘發(fā)室顫。2、室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速：1)無器質(zhì)性心臟病者，一般無