重癥肺炎護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、病情介紹患者王志杰，男性，48歲，三天前因受涼導(dǎo)致發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診輸液治療，效果差，近兩天來，出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸困難，外院CT示雙肺大量斑片狀滲出，雙肺炎癥，門診以“重癥肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.23 14:00收入ICU。入科后心電監(jiān)護(hù)spo2 85%，心率116次/分，呼吸費(fèi)力，口唇紫紺，急性病容，表情痛苦，立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管術(shù)并接呼吸機(jī)輔助呼吸，聽診雙肺滿布濕羅音，吸出大量血性泡沫樣痰。2014.1.23大血氣(應(yīng)用機(jī)械通氣后Fio2 100%) Ph 7.26 po2 48mmHg pco2 47mmHg Lac 4.3mmol/L診斷：1、重癥肺炎 2

2、、呼吸衰竭重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20221病情介紹患者王志杰，男性，48歲，三天前因受涼導(dǎo)致發(fā)熱，伴既往史高血壓病史兩年，2002年因車禍傷行胸腔閉式引流術(shù)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20222既往史高血壓病史兩年，2002年因車禍傷行胸腔閉式引流術(shù)重癥目前情況： 患者病情危重，呼吸功能差，經(jīng)口氣管插管處持續(xù)接呼吸機(jī)輔助呼吸 SIMV(PCV) 氧濃度90%，PEEP15cmH2O, PS21cmH20，spo2 92% 持續(xù)鎮(zhèn)靜 0.9%NS50mL+右美托咪定400ug 5ml/h泵入Ramsy評分2分。 發(fā)燒 最高達(dá)38.5 血壓低，持續(xù)0.9%NS32mL+多巴胺180mg, 5ml

3、/h泵入 血壓95/61mmHg左右。 心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。 重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20223目前情況： 患者病情危重，呼吸功能差，經(jīng)口氣管插管處持主要的護(hù)理診斷 1）氣體交換受損 2）心輸出量減少 3）體液過多 4）體溫過高 5）語言溝通障礙 6）有皮膚完整性受損的危險 7）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 8）潛在并發(fā)癥：感染性休克 9）潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 10）知識缺乏 重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20224主要的護(hù)理診斷 1）氣體交換受損 重癥肺炎護(hù)理查房10/31.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/

4、202251.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理措施1)評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）為病人提供安靜、舒適的環(huán)境,保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通暢,口腔護(hù)理每天四次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意sp02的變化。5）根據(jù)病情,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰

5、液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20226護(hù)理措施重癥肺炎護(hù)理查房10/3/20226正壓通氣可促進(jìn)氣體交換降低呼吸功耗正壓通氣，尤其是呼氣末正壓的應(yīng)用可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加氣血交換面積促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液回流入血管腔，減少毛細(xì)血管的滲出，促進(jìn)氧的彌散改善肺順應(yīng)性，促進(jìn)膈肌下移減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難增加肺泡有效通氣量，也有助于二氧化碳的排出重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20227正壓通氣可促進(jìn)氣體交換降低呼吸功耗正壓通氣，尤其是呼氣末正2.心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202282.心輸

6、出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)重癥肺炎護(hù)理查房護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20229護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改3.體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血 管壓增高及水、鈉潴留有關(guān) 重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022103.體液過多與靜脈系

7、統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血 管壓增高及水、鈉潴留有護(hù)理措施給予低鹽、高蛋白流質(zhì)飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單元、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補(bǔ)鉀。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202211護(hù)理措施給予低鹽、高蛋白流質(zhì)飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及4.體溫過高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈

8、搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時靜脈補(bǔ)液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時給予物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和副作用。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022124.體溫過高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)1）評估病人體溫過高的早5.語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危

9、險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。用眼睛、面部表情和語調(diào)來表示對患者的關(guān)心、關(guān)注，提供各種圖文并茂的圖片、書寫或手勢等方式與患者進(jìn)行非語言交流。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022135.語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評估患者的意識狀態(tài)，待患6.有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）給予高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022146.有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)1）置氣墊床，7.營養(yǎng)失調(diào)：低于

10、機(jī)體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽低脂的流質(zhì)飲食。3）保證每日的輸液量。4）脫機(jī)拔管后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022157.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有8.潛在并發(fā)癥：感染性休克1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3）迅速給予高流

11、量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧 狀態(tài)。4）開放兩條靜脈通道：1、擴(kuò)充血容量 2、糾正酸中毒 3、血管活性藥物 4、糖皮質(zhì)激素 5、抗感染治療5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022168.潛在并發(fā)癥：感染性休克1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)9.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1)給予床頭抬高30-45。每8小時監(jiān)測氣囊壓力。2）及時清除口腔、鼻腔的分泌物，預(yù)防口咽部細(xì)菌從氣管套管周圍流入下呼吸道。3）注意鼻飼速度和量，每六小時監(jiān)測胃排空情況，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸。使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥，預(yù)防細(xì)菌定植、移位。4）每周更換呼吸

12、及管路，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。5）每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并喚醒患者，評價是否可以撤機(jī)。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/2022179.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1)給予床頭抬高30-4510.知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/20221810.知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識重癥肺炎定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表

13、現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型 重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202219重癥肺炎定義：重癥肺炎護(hù)理查房10/3/202219病因常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202220病因常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺肺炎的分類 按病因分類，包

14、括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。 重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202221肺炎的分類 按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎護(hù)理查房10/9/202222重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)重癥肺炎護(hù)理查房10/3/重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO2

15、2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202223重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 80ml/4h或原無腎 功能損害者血肌酐 升高4. PaO2/FiO250%1.過高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓70歲無法恢復(fù)的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴(yán)重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷重癥

16、肺炎護(hù)理查房10/9/202252ECMO禁忌癥 一般原則重癥肺炎護(hù)理查房10/3/2022ECMO禁忌癥VA-ECMO模式 主動脈瓣返流 主動脈夾層VV-ECMO模式 心臟功能不全重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202253ECMO禁忌癥VA-ECMO模式 重癥肺炎護(hù)理查房10/3/ECMO治療的并發(fā)癥1. 機(jī)械原因2. 生理原因重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202254ECMO治療的并發(fā)癥1. 機(jī)械原因重癥肺炎護(hù)理查房10/3ECMO治療的并發(fā)癥 1. 機(jī)械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機(jī)械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202255ECMO治療的并發(fā)癥 1. 機(jī)械原

17、因：重癥肺炎護(hù)理查房10/ECMO治療的并發(fā)癥 2. 生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦出血 腦梗死 血液系統(tǒng) 出血 顱內(nèi)出血 手術(shù)部位 導(dǎo)管部位 凝血重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202256ECMO治療的并發(fā)癥 2. 生理原因：血液系統(tǒng)重癥肺炎護(hù)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202257重癥肺炎護(hù)理查房10/3/202257重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202258重癥肺炎護(hù)理查房10/3/202258ECMO治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng) 心臟暈厥 高血壓 栓塞重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202259ECMO治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)重癥肺炎護(hù)理查房10/3/20ECMO治療的并發(fā)癥其他 少尿 感染 水電解質(zhì)紊亂 酸堿平

18、衡失調(diào)重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202260ECMO治療的并發(fā)癥其他重癥肺炎護(hù)理查房10/3/20226ECMO的脫機(jī)胸片改善、肺順應(yīng)性改善切斷氣流一段時間（15 mins)預(yù)想呼吸機(jī)設(shè)置 + FiO2 50% 時血氣滿意重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202261ECMO的脫機(jī)胸片改善、肺順應(yīng)性改善重癥肺炎護(hù)理查房10/3ECMO的插管與拔管重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202262ECMO的插管與拔管重癥肺炎護(hù)理查房10/3/202262ECMO治療的護(hù)理要點1. 生命體征的監(jiān)測生命體征CVP，心輸出量24h 出入量及每小時尿量重癥肺炎護(hù)理查房10/9/202263ECMO治療的護(hù)理要點1. 生命體征的監(jiān)測重癥肺炎護(hù)理查房ECMO治療的護(hù)理要點2. 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護(hù)理定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出 加強(qiáng)氣道濕化，定時霧化吸入，合理使用化痰藥及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰定時監(jiān)測血氣重癥肺炎