重癥肺炎臨床診斷和處理課件

1、重癥肺炎的臨床處理重癥肺炎臨床診斷和處理1重癥肺炎的臨床處理重癥肺炎臨床診斷和處理1社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）呼吸機相關肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內出現(xiàn)的肺炎重癥肺炎臨床診斷和處理2社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pne定義目前尚無明確定義過去中

2、毒休克性肺炎目前重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見重癥肺炎臨床診斷和處理3定義目前尚無明確定義重癥肺炎臨床診斷和處理3診斷標準1993年ATS關于SCAP的診斷標準： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指數(shù)( PaO2/ FiO2)250， 需要進行機械通氣治療 3. 血壓90/60mmHg； 4. 胸片：雙側或多個肺葉受累，或入院48小時內病變 進展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr 重癥肺炎臨床診斷和處理4診斷標準1993年A

3、TS關于SCAP的診斷標準： 診斷標準1996年ATS關于SHAP的診斷標準： 1，需要住ICU 2-6條同 SCAPSVAP的診斷標準： 1, 需要機械通氣治療 2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量重癥肺炎臨床診斷和處理5診斷標準1996年ATS關于SHAP的診斷標準：重癥肺炎臨床病理生理嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調 嚴重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 DIC 重癥肺炎臨床診斷和處理6病理生理嚴重的低血容量 重癥肺炎臨床診斷和處理6重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定受基礎疾病的影響ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù) （PaO2/FiO2）應

4、當200 此標準亦適用于SHAP重癥肺炎臨床診斷和處理7重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定受基礎疾病的影響重癥肺炎臨床診斷影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院重癥肺炎臨床診斷和處理8影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡65歲：年邁是重癥肺炎患影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素患有基礎疾病或相關因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質激素治療者重癥肺炎臨床診斷和處理9影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素患有基礎疾病或

5、相關因素：46-影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素體征異常RR30次/分脈搏120次/分血壓90/60mmHg體溫400C或350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎重癥肺炎臨床診斷和處理10影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素體征異常重癥肺炎臨床診斷和處理影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素實驗室和影像學異常WBC20109/L或4 109/L或中性粒細胞計數(shù)1109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/LHb 90g/L或HCT 30%血清蛋白2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒

6、、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少CHEST-X ray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液重癥肺炎臨床診斷和處理11影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素實驗室和影像學異常重癥肺炎臨床影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素治療對預后的影響最初的治療反應不佳出現(xiàn)與肺炎無關的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧重癥肺炎臨床診斷和處理12影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素治療對預后的影響重癥肺炎臨床診重癥CAP患者6周死亡率中的相關危險因素年齡65歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率120次/分

7、高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎重癥肺炎臨床診斷和處理13重癥CAP患者6周死亡率中的相關危險因素年齡65歲重癥肺炎影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素SHAP 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥 機械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應用 胸部和上腹部手術等 重癥肺炎臨床診斷和處理14影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素SHAP重癥肺炎臨床診斷和肺炎的診斷和評估措施基本評估CHEST X-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關聯(lián)的肺部疾病，推測病原菌，估計疾病嚴重程度作為評估治療反應的基礎重癥肺炎臨床診斷和處理15肺炎的診斷和

8、評估措施基本評估重癥肺炎臨床診斷和處理15肺炎的診斷和評估措施試驗室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對內酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查重癥肺炎臨床診斷和處理16肺炎的診斷和評估措施試驗室檢查重癥肺炎臨床診斷和處理16重癥肺炎的診斷和評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）

9、支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)重癥肺炎臨床診斷和處理17重癥肺炎的診斷和評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：重癥肺炎臨有創(chuàng)診斷技術的應用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者重癥肺炎臨床診斷和處理18有創(chuàng)診斷技術的應用指征特殊宿主的肺炎重癥肺炎臨床診斷和處理1病原學診斷贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流

10、行病學意義的病原體，如軍團病，SARS病毒反對方CAP病原體相對單純積極而多項聯(lián)合的病原學診斷技術，陽性率僅有50%，因病原學診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預后有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌重癥肺炎臨床診斷和處理19病原學診斷贊成方反對方重癥肺炎臨床診斷和處理19檢測結果診斷意義的判斷確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+） 支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標本103cfu/ml（+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高學清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高重癥肺

11、炎臨床診斷和處理20檢測結果診斷意義的判斷確定重癥肺炎臨床診斷和處理20檢測結果診斷意義的判斷有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致入院3天內多次痰培養(yǎng)為相同細菌血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗1：256或呈4倍增長達1：128重癥肺炎臨床診斷和處理21檢測結果診斷意義的判斷有意義：重癥肺炎臨床診斷和處理21檢測結果診斷意義的判斷無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（+）重癥肺炎臨床診斷和處理22檢測結果診斷意義的判斷無意義：重癥肺炎臨床診斷和處

12、理22重癥肺炎的常見病原學SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加重癥肺炎臨床診斷和處理23重癥肺炎的常見病原學SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡SHAP常見病原體院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林

13、的金葡重癥肺炎臨床診斷和處理24SHAP常見病原體院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬重癥肺炎SVAP常見病原體同SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎臨床診斷和處理25SVAP常見病原體同SHAP重癥肺炎臨床診斷和處理25重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇應該根據(jù)病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能重癥肺炎臨床診斷和處理26重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇應該根據(jù)重癥肺炎臨床診斷和致病菌 菌量大 毒力強 來勢兇猛耐藥菌株多重癥肺炎臨床診斷和處理27致病菌重癥肺炎臨床診斷和處理27經(jīng)驗性抗菌治療方案SCAP大環(huán)內酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或

14、其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物美國感染性學會：大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內酰胺類聯(lián)合內酰胺酶抑制劑的復合制劑更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯(lián)合克林霉素重癥肺炎臨床診斷和處理28經(jīng)驗性抗菌治療方案SCAP重癥肺炎臨床診斷和處理28經(jīng)驗性抗菌治療方案SCAP更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內酰胺類抗生素重癥肺炎臨床診斷和處理29經(jīng)驗

15、性抗菌治療方案SCAP重癥肺炎臨床診斷和處理29經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類重癥肺炎臨床診斷和處理30經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP重癥肺炎臨床診斷和處理30經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后產Ampc酶：對內酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢 碳青酶烯類產ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素重癥肺炎臨床診斷和處理31經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP重癥肺炎臨床診斷和處理3

16、1經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定美洛配南泰能重癥肺炎臨床診斷和處理32經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP重癥肺炎臨床診斷和處理32最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下重癥肺炎臨床診斷和處理33最初的3天經(jīng)驗治療后，需將

17、臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來對治療反應的評估主觀反應：3-5天內可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵55%的人12內完全吸收PaO2水平重癥肺炎臨床診斷和處理34對治療反應的評估重癥肺炎臨床診斷和處理34對治療反應的評估診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支氣管擴張癥結節(jié)病腫瘤血管炎性疾病重癥肺炎臨床診斷和處理35對治療反應的評估診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-r抗生素更換的注意事項反對從低到高的階梯式治療安

18、排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時，最好整體更換對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位重癥肺炎臨床診斷和處理36抗生素更換的注意事項反對從低到高的階梯式治療安排重癥肺炎臨床支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎重癥肺炎臨床診斷和處理37支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液重癥肺炎臨床診斷和處理37SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%相關危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌重癥肺炎臨床診斷和處理38SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%重癥肺炎臨床診肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學改變與ARDS相似頑固性低氧血癥肺內分流肺順應性下降重癥肺炎臨床診斷和處理39肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學改變與ARDS相似重癥肺炎臨床