重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

1、重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持模式的變遷一、急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持模式的變遷第一階段： 70年代90年代初期 TPN時(shí)代TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義為長(zhǎng)期禁食的患者提供營(yíng)養(yǎng)不增加胰腺的外分泌為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率任建安, 黎介壽. 中國(guó)實(shí)用外科志,1995;15(6):350-352第一階段：TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義任建安重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)：高熱卡高氮的營(yíng)養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持代謝調(diào)理低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈

2、高營(yíng)養(yǎng)：高熱卡高氮的營(yíng)養(yǎng)支持第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期 階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略急性反應(yīng)期 以 TPN 為主，以 EN 為輔 感染期 EN 為主，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物殘余感染期 EN 為主，最終過(guò)渡到經(jīng)口飲食 李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):9699李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期急性反應(yīng)期 以 TPN 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Acute reaction Phase characterized by the SIRS,SIRS-related

3、MODSInfection PhaseInfection of necrosisSepsis,sepsis-induced MODSInternational Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:5655733-4w1-2wtimeSeverityresponsible for 80% ofdeathsresponsible for 20% ofdeaths重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Acute reaction P急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期恢復(fù)期 SAP的病程轉(zhuǎn)歸6070非手術(shù)治療康復(fù) 康復(fù) 急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期

4、恢復(fù)期 SAP的病程轉(zhuǎn)歸60重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS治療重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)器官功能的維護(hù)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高代謝、高分解，高血糖、高血脂、重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須清楚地認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝高分解幾乎是不可避免的營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝

5、紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因?yàn)檫^(guò)多的營(yíng)養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷營(yíng)養(yǎng)途徑：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須清楚地認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝高分解重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2周至2個(gè)月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點(diǎn)是抗感染和胰周引流和營(yíng)養(yǎng)支持 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2周至2個(gè)月左右重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE

6、，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到5：5營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營(yíng)養(yǎng)入路重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為2個(gè)月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低 后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個(gè)別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為2個(gè)月以后重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在營(yíng)養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡，機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存

7、在營(yíng)養(yǎng)不良重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d 營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并最終過(guò)渡到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營(yíng)養(yǎng) 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)南京軍區(qū)總醫(yī)院 20 年來(lái)重癥急性胰腺炎病人營(yíng)養(yǎng)支持模式的回顧1988.1-1996.12（ 9 年） A 組 54 例 SAP 病人臨床資料1997.1-2005.4（ 9 年） B 組 503 例 SAP 病人臨床資料南京軍區(qū)總醫(yī)院 20 年來(lái)重癥急性胰腺炎病人營(yíng)養(yǎng)支持模式的回兩個(gè)

8、階段病人預(yù)后的比較百分率兩個(gè)階段病人預(yù)后的比較百分率 以 TPN 支持為主 以 EN 支持為主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支持時(shí)間 EN 開(kāi)始時(shí)間提早營(yíng)養(yǎng)模式的改變是我科20年來(lái)SAP救治成功率提高的重要原因之一 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74 早期 EN 策略急性期： 在急性期內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營(yíng)養(yǎng)通道，開(kāi)始EN，只有當(dāng)EN不能實(shí)施時(shí)，才

9、考慮用TPN階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略急性期： 以 TPN 為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)，逐漸經(jīng)空腸 EN重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝在不能進(jìn)食的條件下，提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODS SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)李維勤，黎重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 更早的 EN 是否更有益？重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 更早的 EN 是重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

10、SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在大鼠急性胰腺炎觀察到，對(duì)大分子的通透性顯著增加，并與嚴(yán)重度密切相關(guān) Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905. 85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對(duì)大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明顯增加 發(fā)生在發(fā)病后 72 hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯 著相關(guān) 發(fā)展為MOF 死亡者更明顯增加Ammori BJ,etal. J

11、 Gastrointest Surg 1999;3:25262.重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在大鼠急性胰腺炎觀察到，對(duì)大分子缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細(xì)菌或內(nèi)毒素易位肝臟“腸肝循環(huán)”假設(shè)缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細(xì)菌或內(nèi)毒素易位肝臟“腸肝重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)-粘膜營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子-Gln & Diet fiber腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道的血流重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)-粘膜營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后CRP的變化何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2

12、004;11:219222早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后CRP的變化何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后WBC計(jì)數(shù)的變化何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后WBC計(jì)數(shù)的變化何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated interventions with nutritional therapy. A me

13、taanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to determine whether enteral nutrition improves ou

14、tcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143156重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)J Parenter Enter重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in p

15、atients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A

16、clinical, randomized study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21項(xiàng)臨床研究，16項(xiàng)有相似結(jié)論重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Petrov MS, Kuk早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響入選標(biāo)準(zhǔn) 符合 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病 3 天內(nèi)入院 年齡 18-70 歲 擬行 EN 前膀胱壓25cmH2O早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性入選標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照原則常規(guī) EN 組 入院第 7-10 天開(kāi)始 EN早期 EN 組 入院第 2-4 天開(kāi)始 ENGln

17、 強(qiáng)化的早期 EN 組 早期 EN 同時(shí)加用 Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照原則重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻空腸管喂養(yǎng) EN 的實(shí)施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制72h達(dá)到 2000 kcal/d重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻空腸管喂養(yǎng)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓25cmH2O重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹痛、腹脹明顯加重各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P 0.05 ）各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P 0.05 ）建議九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)

18、，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開(kāi)始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級(jí)）建議十、只在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的努力嘗試57天失敗后，才使用腸外營(yíng)養(yǎng)（level5，D級(jí)） Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎病人的管理指南建議九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開(kāi)始；如危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.Canadian cl

19、inical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. .Canadian clinical practice gu具備的條件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無(wú)腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方 SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具備的條件SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻空腸管重癥

20、急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9. CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in severe acute pancreatitis. In most patients it appears safe, well-tolerated, and worthy of further study. 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Int J Pancreatol重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)CONCLUSIONS:

21、 Jejunal tube refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding although the difference was not significant in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain. Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr

22、;23(2):53-5Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding. 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)CONCLUSIONS: Ind重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡

23、下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和選擇要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸為氮源的要素膳維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型-百普素、百普力要素膳非要素膳（fomulated diet， non-elemental diet）整蛋白為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無(wú)乳糖配方 含膳食纖維配方：勻漿膳重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非要素膳（fomulated diet，重癥急性胰腺炎的早期組件膳 (module diet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維

24、生素組件礦物質(zhì)組件重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組件膳 (module diet)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食功能低下 短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能蛋白質(zhì)變應(yīng)性對(duì)牛奶有變應(yīng)性 大豆蛋白為氮源的配方對(duì)膳食蛋白有變應(yīng)性 氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉 以MCT為肪來(lái)源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇蛋白質(zhì)變應(yīng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能障礙？氨基酸型、預(yù)消化配

25、方腸道功能問(wèn)題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)配方：適合短期營(yíng)養(yǎng)支持適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備價(jià)格相對(duì)低流動(dòng)性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：適合中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)配方：鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達(dá)到 2000 kcal/d需要時(shí)同時(shí)

26、給予胃腸動(dòng)力藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化鼻空腸管喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無(wú)菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無(wú)菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消四、SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性四、SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性EN對(duì)胰腺炎消化液分泌的影響理論上： 胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān) 構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響 頭、胃相，影響大 空腸喂養(yǎng)：基本無(wú)影響 快速分泌反應(yīng) （僅為水，酶極少） 與滲透壓有關(guān) Grant JP,比較四種不同EN制劑，均無(wú)影響EN對(duì)胰腺炎消化液分泌的影響理論上：Grant JP,比較四22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽

27、管 造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺 收集消化液 5% ?；悄懰徕c+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg 成活7d為15只（7/22,死亡率32%）經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎犬外分泌的影響上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 秦環(huán)龍22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰 PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml 0 ml 造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml 125 ml 持續(xù)7d ，熱、氮量不足部分由PN補(bǔ)充 熱量、氮量、總補(bǔ)液量?jī)山M基本相等（3500-4000mL/d）營(yíng)養(yǎng)液輸注及分組 PN

28、組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/消化液分泌的變化第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液PN組840401241100803268003010210006028484050134100070304EIN組800301041000603688004082940403068603014590030366胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(xs,ml)消化液分泌的變化第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml） 第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs)淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3（mmol/L）Cl （mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組50302007321221432310617123223.71.0EIN組54202207621401332610118130203.91.5消化液分泌的變化 第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs)淀對(duì)消化液分泌的影響 第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs)淀粉酶 (U/L)脂肪酶 ( U/L)HCO3 (mmol/L)Cl(mmol/L)Na+（mm