呼吸機相關性肺炎預防

1、關于呼吸機相關性肺炎的預防第1頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四主要內(nèi)容呼吸機相關性肺炎（VAP)的概念產(chǎn)生VAP的原因及途徑VAP的危害VAP的預防措施第2頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四呼吸機相關性肺炎(VAP)的概念ventilator associated pneumoniaVAP定義：患者使用呼吸機48h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎。VAP的診斷：有爭議，沒有金標準。在臨床中通常認為：發(fā)熱、白細胞增高和氣道分泌物呈膿性3項中具備2項，另加在X線胸片顯示肺部浸潤病變即可診斷VAP，但此標準敏感性高，特異性很低。 第3頁，共22頁，2022年

2、，5月20日，4點21分，星期四產(chǎn)生VAP的原因和途徑細菌定植（colonization) ETT會令細菌定植更容易發(fā)生 ETT產(chǎn)生旁路，令細菌經(jīng)ETT繞過上呼吸到進入肺 分泌物由氣囊旁路經(jīng)氣管滑落到肺誤吸（aspiration)特別是留置胃管時患者的胃部括約肌不能有效關閉 腸道喂飼會令胃內(nèi)PH值增高，堿性的環(huán)境令細菌繁殖加快 過量的喂飼使胃內(nèi)容量增加，增加VAP發(fā)生率第4頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四導致VAP的高風險因素宿主相關性因素工具相關性因素人為相關性因素第5頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四VAP的危害增加呼吸機的使用和入住時間4.3

3、天增加住院日4-9天增加費用每例$20，000到40，000估計美國每年支付12億美元VAP所致的病死率可達27%-43%Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Craven D. Chest 2000;117:186-187SRello et al, Chest 2002;122:2115第6頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四如何預防VAP？ 臨床心得晚治不如早治，治療不如預防 預防干預應于插管前開始，一直到拔管時為止呼吸機集束干預措施其他建議第7頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四

4、如何預防VAP？How to prevent VAP? 呼吸機集束干預策略 抬高床頭 預防消化道潰瘍 預防深靜脈血栓鎮(zhèn)靜休假第8頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四患者的體位抬高患者床頭3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851第9頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四鎮(zhèn)靜休假sedation vacation鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計劃，是指對心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使

5、用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機，減少發(fā)生VAP的風險研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d注意事項：先要進行撤機篩選試驗、自主呼吸試驗，執(zhí)行時要密切觀察患者，以防意外。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四撤機篩選試驗機械通氣臨床應用指南（2006）推薦級別：A級導致機械通氣的病因好轉或祛除氧合指標：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;PH 7.25血流動力學穩(wěn)定有自主呼吸的能力 意義過早撤機；增加再插管率，可接受的再插管率5%15%，再插管率使患者的VAP增加8倍

6、，死亡風險增加612倍延遲撤機：增加VAP發(fā)生率其他部位的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率第11頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四自主呼吸試驗（SBT)機械通氣臨床應用指南（2006）推薦級別：A級目前較準確的3min SBT,包括3minT管試驗CPAP 5cmH2o/PSV試驗 淺快指數(shù)（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或變化 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如可耐受則可考慮拔管。文獻報道：觀察30min與120min的拔管成功率無差異，通過SBT 30-120min的患者至少77%可以成功脫機。第12頁，共22頁

7、，2022年，5月20日，4點21分，星期四預防消化道潰瘍、深靜脈血栓雖然沒有研究顯示預防消化道潰瘍和深靜脈血栓能直接降低VAP發(fā)生率但，專家指出：把消化道潰瘍以及深靜脈血栓的預防措施合并呼吸機集束措施一起應用時，患者VAP的發(fā)生率明顯減低第13頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四 呼吸機集束策略Ventilator Bundle研究顯示，實行集束干預策略能平均減低VAP發(fā)生率45% 醫(yī)改改進中心（Institute for healthcare improvement)建議包括以上四項措施，要求全面執(zhí)行、全科努力。才能取得更好效果。 第14頁，共22頁，2022年，5月2

8、0日，4點21分，星期四其他干預措施預防細菌定植的措施（1）口腔護理 （2）避免用生理鹽水沖洗氣管插管預防誤吸措施（1）氣囊壓力 （2）聲門下持續(xù)吸引 （3）監(jiān)護胃部殘余容量其他（1）手衛(wèi)生 （2）更換氣管插管 （3）呼吸機管道的更換 （4）吸痰系統(tǒng) （5）加濕系統(tǒng) （6）定時翻身第15頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四預防細菌定植的措施口腔護理:傳統(tǒng)法和沖洗法劉衛(wèi)娟等的關于經(jīng)口氣管插管患者口腔護理方法的Meta分析顯示：沖洗法可降低VAP的發(fā)生避免使用生理鹽水沖洗氣管插管第16頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四預防誤吸氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊

9、壓力2530cmH2o，不需要間斷放氣，研究表明，每日3次經(jīng)檢測套囊壓可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄，另研究表明，如Ppeak過高，及時正確充盈套囊，仍可致氣道黏膜缺血性損傷（C級）檢測胃殘余容量：建議進行滴注泵進行小劑量持續(xù)喂飼，每4小時若超過200ml，應把胃內(nèi)容物注回胃部，剩下的丟棄。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四持續(xù)的聲門下分泌物吸引機械通氣應用指南（2006）推薦級別B級應用氣囊上方背側有附加管腔的氣管插管進行持續(xù)的吸引第18頁，共22頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四其他措施手衛(wèi)生氣管插管一般為10天到2周，或有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換，一項用狗做的用硝酸銀鍍制的氣管插管能減低VAP發(fā)生率，當應用于人的研究未定論研究表明：頻繁更換呼吸機管道不會減低VAP發(fā)生，建議不少于7天更換研究表明：采用開放式或封閉式在VAP發(fā)生率上沒有明顯分別，但采用封閉式可減少飛沫傳播的風險加濕系統(tǒng)包括加熱加濕器及熱濕交換器研究表明：HME會令VAP發(fā)生率減低定時翻身可減低vap的發(fā)生所有的理論要在個體化的基礎上進行循證護理并及時評價治療效果第19