自發(fā)性腹膜炎專題宣講培訓(xùn)課件

1、自發(fā)性腹膜炎專題宣講自發(fā)性腹膜炎專題宣講定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細菌感染。自發(fā)性腹膜炎專題宣講2定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacter自發(fā)性細菌性腹膜炎的分類自發(fā)性細菌性腹膜炎單菌性非中性粒細胞性腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水典型SBP非典型非典型自發(fā)性腹膜炎專題宣講3自發(fā)性細菌性腹膜炎的分類自發(fā)性細菌性腹膜炎單菌性非中性粒細胞診斷依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN）0.25109/L腹水培養(yǎng)陽性無腹腔內(nèi)外科性感染源自發(fā)性細菌性腹膜炎典型SBP自發(fā)性腹膜炎專題宣講4診斷

2、依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN）0.25109/L自發(fā)性診斷依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN）0.25109/L腹水培養(yǎng)陽性無腹腔內(nèi)外科性感染源（此型可視為早期腹水感染，其中40%進展為SBP，60%自行緩解，2天后再次復(fù)查）單菌性非中性粒細胞性腹水非典型自發(fā)性腹膜炎專題宣講5診斷依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN）0.25109/L單菌性診斷依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN） 0.25109/L腹水培養(yǎng)陰性無腹腔內(nèi)外科性感染源排除腹膜癌、結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎30天內(nèi)未用過抗生素治療（此類少數(shù)可自發(fā)緩解，但大多臨床癥狀、體征和病死率與SBP相似，因此處理同SBP）培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水非典型自發(fā)性腹膜炎專題宣講6

3、診斷依據(jù)腹水中性粒細胞（PMN） 0.25109/L培肝硬化為何易發(fā)SBP?全身免疫力下降：肝臟免疫功能下降：胃腸道屏障功能和抗感染能力減退：侵入性操作：醫(yī)院感染：單核吞噬系統(tǒng)功能減退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC）Kupffer細胞減少功能減退，門脈高壓致來自腸道的細菌或毒素不能完全經(jīng)肝臟解毒直接進入體循環(huán)門脈高壓性胃腸病變，天然免疫屏障降低，一旦發(fā)生食道胃底靜脈破裂出血則加重胃腸道缺血，抗感染能力進一步下降，肝硬化常存在腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)細菌易位至腹腔很容易建立感染狀態(tài)腹穿、TIPS、肝癌介入治療、人工肝等需長期或反復(fù)住院，暴露于細菌的時間長、次數(shù)多自發(fā)性腹膜炎專題宣講7肝硬化為何易發(fā)

4、SBP?全身免疫力下降：單核吞噬系統(tǒng)功能減退，2010年歐肝會關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)肝硬化失代償患者并發(fā)感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%早年SBP病死率90%，今年早診治雖大幅下降，但仍高達20%門診肝硬化中腹水流行率1.53.5%，住院患者可達10%流行病學(xué)資料自發(fā)性腹膜炎專題宣講82010年歐肝會關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)肝硬化2010年歐肝會關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)一旦發(fā)生消化道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率為3050%第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再次發(fā)生的比例大約是70%，發(fā)生一次后一年生存率為3050%，2年僅為2530%。

5、一旦發(fā)生SBP，均建議對患者實施肝移植術(shù)自發(fā)性腹膜炎專題宣講92010年歐肝會關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)一旦發(fā)SBP的相關(guān)臨床問題腹水病人發(fā)熱不能用其他原因或其他部位感染來解釋的應(yīng)考慮SBP腹痛，腹部壓痛，反跳痛可有，但不一定很嚴(yán)重腹水突然增多，或利尿劑效果不佳，表現(xiàn)為難治性腹水高度懷疑SBP突然發(fā)生感染性休克者多有SBP存在臨床表現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎專題宣講10SBP的相關(guān)臨床問題腹水病人發(fā)熱不能用其他原因或其他部位感染SBP的相關(guān)臨床問題約半數(shù)SBP實際上可能沒有任何癥狀或癥狀不典型，故中度腹水者住院后都應(yīng)腹穿無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化是SBP的表現(xiàn)之一短期內(nèi)出現(xiàn)

6、黃疸加深、肝性腦病可能與SBP有關(guān)自發(fā)性腹膜炎專題宣講11SBP的相關(guān)臨床問題約半數(shù)SBP實際上可能沒有任何癥狀或癥狀如何提高腹水培養(yǎng)陽性率？抗生素應(yīng)用前用血培養(yǎng)瓶增菌，同時送厭氧、需氧培養(yǎng)腹水量10ml，離心后培養(yǎng)可提高陽性率同時送血培養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)5%的SBP有菌血癥自發(fā)性腹膜炎專題宣講12如何提高腹水培養(yǎng)陽性率？抗生素應(yīng)用前自發(fā)性腹膜炎專題宣講12自發(fā)性腹膜炎專題宣講培訓(xùn)課件1063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析自發(fā)性腹膜炎專題宣講141063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析自發(fā)性腹膜炎專題宣講14自發(fā)性腹膜炎專題宣講15自發(fā)性腹膜炎專題宣講15自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h頭孢

7、吡肟：2g，靜滴，q12h左氧氟沙星：0.4，靜滴，qd阿莫西林/克拉維酸：1/0.2，靜滴，q8h哌拉西林/他唑巴坦：3.375，靜滴，q8h美羅培南：1g，靜滴，q8h亞胺培南：0.5g，靜滴，q68h避免氨基糖苷類，以免損害腎臟誘發(fā)肝腎綜合癥自發(fā)性腹膜炎專題宣講16自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h自發(fā)性自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程抗生素療程個體化一般1014天癥狀體征消失腹水PMN0.25109/L腹水細菌培養(yǎng)陰性輕者病情緩解可改口服自發(fā)性腹膜炎專題宣講17自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程抗生素療程個體化自發(fā)性腹膜炎專題宣抗生素聯(lián)合白蛋白治療抗生素+白蛋白（隨機多中心臨床研

8、究）126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者分組：頭孢噻肟頭孢噻肟+白蛋白白蛋白組給藥方案：1.5g/kg, 診斷SBP后頭6小時，第三天予以1g/kg自發(fā)性腹膜炎專題宣講18抗生素聯(lián)合白蛋白治療抗生素+白蛋白（隨機多中心臨床研究）自發(fā)抗生素+白蛋白（隨機多中心臨床研究）頭孢噻肟腎功能不全 33%10%3月內(nèi)病死率 42%22%頭孢噻肟+白蛋白肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大自發(fā)性腹膜炎專題宣講19抗生素+白蛋白（隨機多中心臨床研究）頭孢噻肟3月內(nèi)病死率 療效評估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下狀況，考慮治療失敗 臨床狀況進一步惡化 腹水PMN下降幅度不足25%進一步的治

9、療選擇： 細菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素 加強針對耐藥球菌、厭氧菌或真菌的治療 考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能自發(fā)性腹膜炎專題宣講20療效評估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下狀況，考慮治療失敗自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防上消化道出血的初級預(yù)防：諾氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究發(fā)現(xiàn)此類患者入院后10天內(nèi)并發(fā)SBP在內(nèi)的感染幾率為2565%）高?；颊叩某跫夘A(yù)防：腹水蛋白10g/L，補蛋白同時給予諾氟沙星預(yù)防，0.4，QD再發(fā)SBP的預(yù)防：長期口服諾氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植自發(fā)性腹膜炎專題宣講21自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防上消化道出血的初級預(yù)防：諾氟沙星0.4，口2009年AASLD腹水處理指南建議 對無消

10、化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白15g/L并有以下一項者應(yīng)長期口服諾氟沙星預(yù)防血肌酐106umol/L血尿素氮4.2mmol/L血鈉130mmol/LChild Pugh評分9分且總膽紅素51.3umol/L自發(fā)性腹膜炎專題宣講222009年AASLD腹水處理指南建議 對無消化道出血諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用諾氟沙星400mg/d, 1年（二級預(yù)防）自發(fā)性腹膜炎專題宣講23諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無SBP （32%)$0SBP （68%)$8323入

11、選諾氟沙星安慰劑無SBP （80%)$0SBP （20%)$2448用于SBP的費用患者比例自發(fā)性腹膜炎專題宣講24諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無SBP （32%)$0SBP 高?；颊叩某跫夘A(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP發(fā)生率15%2%1年SBP發(fā)生率20-43%5%10g/L10g/L對高腹水蛋白水平的患者進行預(yù)防用藥意義不大自發(fā)性腹膜炎專題宣講25高危患者的初級預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP15%2%1年S其他預(yù)防措施積極治療原發(fā)?。鹤o肝、抗病毒、降低門脈高壓、利尿等調(diào)整腸道功能 ：如活菌制劑提高機體免疫力：如胸腺肽等自發(fā)性腹膜炎專題宣講26其他預(yù)防措施積極治療原發(fā)病：護肝、抗病毒、降低門脈高壓、利尿總結(jié)：一切為了提高SBP患者的生存率一旦確診立即抗感染治療危重患者同時輸注白蛋白再發(fā)預(yù)防可以長期進行診斷性腹穿要積極初級預(yù)防宜選擇高危