出血性腦血管病課件

1、是指原發(fā)性非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占急性腦血管病的2030%。急性期病死率約3040%，是急性腦血管病中最高的。 最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化其他：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、腦動(dòng)脈炎等 高血壓小動(dòng)脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動(dòng)脈瘤、微夾層動(dòng)脈瘤滲出、破裂高血壓遠(yuǎn)端血管痙攣缺氧、壞死-血栓形成斑點(diǎn)狀出血、腦水腫融合成片(子癇)腦內(nèi)動(dòng)脈：壁薄、中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層隨年齡增長彎曲呈螺旋狀出血主要部位：深穿支豆紋動(dòng)脈：大腦中動(dòng)脈呈直角分出，易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，為腦出血最好發(fā)部位，其外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}按部位：殼核出血（5060%） 丘腦出血（20%） 腦葉

2、出血（510%） 尾狀核出血 腦室出血（35%） 小腦出血（10%） 腦干出血（10%）按體積：微量出血0.5 小量出血5 中量出血40 大量出血59 致死性出血60按病灶：單灶性腦出血 多發(fā)性腦出血按病因：高血壓性腦出血 非高血壓性腦出血按穩(wěn)定性：穩(wěn)定性出血 不穩(wěn)定出血周邊區(qū)：炎性反應(yīng) 修復(fù)、再生出血半暗帶：細(xì)胞凋亡 壓迫， 中毒：血腫溶出物 凝血酶：活性 中心區(qū)：血腫、細(xì)胞壞死 不穩(wěn)定型：活動(dòng)性出血 穩(wěn)定型：非活動(dòng)性出血年齡多在50歲以上有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征病例1基底節(jié)區(qū)出血 最多見

3、,約占6070% 殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向 內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大， 一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦 幕疝形成。對側(cè)偏癱、去腦強(qiáng)直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛； 病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；可見眼球震顫； 同側(cè)周圍性面癱；頸項(xiàng)強(qiáng)直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。首選頭部 ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室頭顱：表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白的變化血管造影：尋找出血原因常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝腎功，

4、凝血功能等腰穿：無條件下，慎重進(jìn)行，有腦疝或小腦出血時(shí)禁忌腰穿影像圖片 診斷：高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速有不同程度的顱高壓癥 狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征鑒別診斷： 有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別 與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征 快：時(shí)間就是大腦 綜：個(gè)體化綜合治療長：長期治療，減輕殘疾，恢復(fù)社會(huì) 功能防：尋找危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防立：院內(nèi)、院外和社區(qū)立體防治種類：急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、移動(dòng)卒中單位、聯(lián)合 卒中單元（國內(nèi)推薦）納入：中重度的病人 幕上5或幕下1綠色通道：社區(qū)急救轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院相關(guān)科室一條龍服務(wù) 卒中組：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、語言治療師、看

5、護(hù)者等 優(yōu)點(diǎn)：接受到有組織的、系統(tǒng)的、最佳治療。 住院天數(shù)縮短2-11天，死亡減少0-10%和 殘疾率下降812%，提高生活質(zhì)量，花費(fèi)降低效果好臥床休息2-4周保持呼吸道通暢昏迷者頭傾向一側(cè)保持頭高腳低位20-30發(fā)病2-3天后，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼腦水腫類型：細(xì)胞毒性、血管性、間質(zhì)性和滲透性治療原則：臨床腦水腫 首選內(nèi)科治療，無效者再選外科治療，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時(shí)停藥。脫水劑：20%甘露醇，125 q6-8h； 甘油果糖； 白蛋白； 利尿劑， 單用或聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇因其副作用大，不建議使用。 監(jiān)測：20 300320 中心靜脈壓時(shí)間：腦水腫高峰腦出血后3-5天1、230/114 或 13

6、0 硝普鈉0.51.0 200/110（中國） 鹽酸烏拉地爾10-50靜脈滴注， 2，9。 治療目標(biāo)： 130，術(shù)后110， 腦灌注壓70 2、180230/或105114 或130 、-受體阻滯劑： 1、2-受體阻滯劑：烏拉地爾 ： 1、2受體拮抗劑 其他：2+、利尿劑3、180/105 顱內(nèi)高壓：20 ,5 腦灌注壓70 降血壓 無顱內(nèi)高壓 不降血壓1-2月內(nèi)達(dá)120139/8089收縮壓低于90或100應(yīng)升高血壓一般病人維持血壓140/85，病人135/801、 充分給氧：吸氧指征：意識障礙 缺氧2 50 達(dá)標(biāo)范圍：290% 22535 2、 肺水腫：中心靜脈壓監(jiān)測3、 肺栓塞4、 肺部

7、感染出血部位： 島葉出血，丘腦出血， 下丘腦和腦干損害致死性心律失常和猝死: 、室性多源性期前收縮 室速、室顫、室撲防治 監(jiān)護(hù)、-受體阻滯劑和鈣拮劑腦出血皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，生長激素胰高血糖素糖原異生，血糖水平12， 目標(biāo)：控制血糖水平6-9 腦出血 脫水 抗利尿激素分泌 腦耗鹽綜合癥 （0.45） 異常綜合癥 保鈉排鉀 心鈉素 尿鈉排除 低血鈉，腦水腫加重 補(bǔ)鈉限水 補(bǔ)水補(bǔ)鈉邊緣葉、丘腦、腦干、小腦等部位的出血，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍排空胃積液積血冰水+去甲腎上腺素止血?jiǎng)涸颇习姿?，抗纖溶劑H2受體拮抗劑（法莫替?。?質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克） 胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁，思密達(dá)，胃必治 目的：清除血腫，降低

8、顱內(nèi)壓，挽救生命方法：去骨瓣減壓術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù) 內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù) 腦室穿刺引流術(shù) 微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)間窗：生命體征穩(wěn)定，病情停止進(jìn)展48小時(shí)，24小 時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療有害。原則：分階段，個(gè)體化， 系統(tǒng)化，社區(qū)化 方法：不限決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。 輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)， 重癥者死亡率高，多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡， 昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥卒中危險(xiǎn)因素：早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。多種危險(xiǎn)因素綜合防治：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、心臟病等。預(yù)防復(fù)發(fā)，提高出血耐受性。概念病因發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療概念：各種原因出血血液

9、流入蛛網(wǎng)膜下 腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因：最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤 其次是血管畸形 腦底異常血管網(wǎng)、夾層動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、血液病 蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性外傷性原發(fā)性繼發(fā)性青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛（從來沒有過的）伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙再出血：病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高腦血管痙攣：3-5天開始，5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少腦積水：急性期梗阻性腦積水；晚期 正常壓力腦積水：精神障礙或

10、癡呆、步態(tài)異常和尿失禁其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥等：首選。腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，24h內(nèi)敏感性為9095%，3天為80%，一周為50%。頭顱：發(fā)病數(shù)天后敏感性下降時(shí)，可選用。腦脊液檢查：已確診的，腰穿不作為常規(guī)檢查。有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。當(dāng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上高度懷疑時(shí)，需做腰穿。腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見鄒縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液黃變 。 血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)。為檢查動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)；、 無創(chuàng)，但準(zhǔn)確性敏感性不如 診斷：主要根據(jù)三主癥 劇烈頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 頭顱示蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷： 與其他腦卒中鑒別 與腦膜炎鑒別：腦脊液檢查

11、有精神癥狀者與精神病鑒別治療原則：防治繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.抗纖溶藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù) 預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床 診斷性檢查入院時(shí)意識水平（昏迷7111%） 低鈉血癥或低血壓的間隔時(shí)間（小于3d） 掃描異常年齡（大于65） 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性） 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認(rèn)識到警覺性滲漏 占位效應(yīng)(5223%) 腦積水入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征 再出血伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血

12、壓 血管造影有 示血流速度增快 的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤腦出血的常見病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)，治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，診斷要點(diǎn)，主要并發(fā)癥和治療原則謝 謝 患者，男，60歲，突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體麻木無力5小時(shí)入院，患者上午與人玩麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，左側(cè)肢體明顯無力，伴嘔吐胃內(nèi)容物一次，呈非噴射狀，無肢體抽搐、大小便失禁等。既往有高血壓病史8年。血壓控制不理想。入院時(shí)查體：血壓190/110，雙肺聽診無異常，心率85次/分，節(jié)律齊，心前區(qū)可聞及3級左右收縮期雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，查體基本合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，左上肢肌

13、2級，左下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左偏身痛覺明顯減退，左側(cè)腱反射減弱，病理反射未引出，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。問題：1、作為一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生，你如何考慮初步診斷？2、應(yīng)該做哪些輔助檢查？3、如何明確診斷？如何進(jìn)行相應(yīng)治療？患者，男，41歲。左前額部疼痛4天入院，患者4天前工作中突發(fā)左前額部劇烈脹痛，自服止痛藥無明顯好轉(zhuǎn)，多次嘔吐胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，病后神志清楚，無頭暈、肢體抽搐、大小便障礙等。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院按“感冒”治療無效。既往無特殊病史。入院查體：140/80，心肺腹無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者神志清楚，表情痛苦，眼底：雙側(cè)視乳頭邊緣稍模糊，靜脈略充血，視網(wǎng)膜可見點(diǎn)，斑片狀出血，雙側(cè)瞳孔直徑3，圓形，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，無