蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房課件

1、 NICU 張茹彥蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房 NICU 張茹彥蛛網(wǎng)膜下腔出主要內容一、病例資料二、疾病相關知識三、護理問題四、查房情況小結蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房主要內容一、病例資料蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房一、病例資料1、病史匯報基本資料：姓名：王志強 性別：男 年齡：51歲?，F(xiàn)病史：患者于12小時前無明顯誘因突發(fā)頭痛、頭暈，無昏迷史，無肢體障礙；伴惡心、無嘔吐，無口角歪斜，無大小便失禁，無抽搐，于2018年02月19日12時24分以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我院。既往史：中年男性，左側股骨頭壞死10余年，自述青霉素過敏，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認有肝炎及結核病

2、史，否認外傷、手術及輸血史體檢：T:36.5 P:84次/分 R:14次BP:203/134mmHg,蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房一、病例資料1、病史匯報蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房2、查體 患者意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之睜眼，交流可，對答切題，能遵醫(yī)囑活動，GCS評分13分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反應靈敏，頸部有抵抗感，Kernig征陽性,Brudzinski征陽性,四肢肌張力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房2、查體 患者意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之睜眼，交流可，對答切題，能3、輔助檢查

3、及處理輔助檢查：CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側椎動脈起始處截斷、右側大腦中動脈M1段動脈瘤表現(xiàn)、頸椎病診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.動脈瘤破裂？ 3.左側股骨頭壞死處理：特級護理，禁飲食，給予心電監(jiān)護，導尿，氧氣吸入，嚴密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房3、輔助檢查及處理輔助檢查：CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、右1、顱腦結構 二、疾病相關知識蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房1、顱腦結構 二、疾病相關知識蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房顱腦結構 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房顱腦結構 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念 由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征

4、。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念 由于腦底部或腦表面血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二） 3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細

5、胞破壞血管活性物質腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結構劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀 5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在2040歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 (1)頸項強直(2)克尼格氏

6、 布魯辛斯征蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2. CT :確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動脈造影 CT檢查6、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高 CT檢查6、輔助檢輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房1.絕對臥床休息2.控制血壓 7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太

7、低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房1.絕對臥床休息2.控制血壓 7、治療3.解除5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥： 三、護理問題現(xiàn)存

8、護理問題：P1.舒適度改變頭痛、頭暈（首優(yōu)）P2.有再出血的危險（中優(yōu)）P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量（次優(yōu)）P4.生活不能受限（次優(yōu)）P5.SAH相關知識缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房三、護理問題現(xiàn)存護理問題：蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險 P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13有窒息的危險P14有電解質紊亂的危險P15有發(fā)生腦疝的危險P16有發(fā)生廢用綜合征的危險護理問題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房潛在護理問題：護理問題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查

9、房P1.舒適度改變頭痛、頭暈相關因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。 護理目標：患者感覺舒適I護理措施：評估記錄頭痛的部位,性質及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。臥床休息，抬高頭部l53O度，采取舒適體位；保持室內環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。O效果評價：疼痛評分由6分降至2分，患者感覺舒適護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P1.舒適度改變頭痛、頭暈護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出P2.有再出血的危險相關因素：與顱內血管破裂有關。護理目標：避

10、免再出血發(fā)生。 I護理措施：避免腹壓及顱內壓增高因素，防感冒咳嗽；臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。觀察全腦征情況及頭痛情況。O效果評價：無再出血征象護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P2.有再出血的危險護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理P3. 營養(yǎng)失調:低于機體需要量相關因素：與長期胃病、短期嘔吐有關。 護理目標：營養(yǎng)滿足機體需要，促進早日康復。I護理措施：評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；給予質軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。協(xié)助進

11、食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。O效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P3. 營養(yǎng)失調:低于機體需要量護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下護理問題、措施、評價P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴格臥床休息有關。護理目標：生理需要得到滿足。 I護理措施：告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；協(xié)助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。O效果評價：患者生理需要得到滿足蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房護理問題、措施、評價P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴

12、P5.SAH相關知識缺乏相關因素：與患者未接觸過SAH疾病知識有關。護理目標：患者了解疾病相關知識，能按要求配合治療護理及預防再出血。 I護理措施：評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；按計劃進行疾病知識宣教；了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復宣教。O效果評價：患者能按要求配合治療護理，了解預防再出血的重要性。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P5.SAH相關知識缺乏護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的P6.便秘 相關因素：與嚴格臥床，進食少，食物少粗纖維有關。護理目標:病人至少2-3天排出成形的軟便一次 。I護理措施順時針腹部按摩每日4-5次。鼓勵患者多飲

13、溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。O效果評價：患者在開塞露輔助下排便一次。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P6.便秘 護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P7.睡眠形態(tài)紊亂 相關因素：與頭痛，以往睡眠質量差有關。護理目標：提高患者睡眠質量，精神狀態(tài)好 。I護理措施觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關系，必要時行睡眠監(jiān)測。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。O效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠7小時左右。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血

14、的護理查房P7.睡眠形態(tài)紊亂 護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理P8.有治療缺失的危險 相關因素：與治療藥物多，時間要求高有關。護理目標：保障各項治療按時完成，達到療效 。I護理措施根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導，防止出現(xiàn)遺漏。嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。O效果評價：患者治療完成及時，效果好。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P8.有治療缺失的危險 護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理問題、措施、評價P9.皮膚完整性受損的危險 相關因素：與活動障礙和

15、長期臥床有關護理目標：患者皮膚保持完好I護理措施： 加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚； 保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床； 做好各項基礎護理，保持皮膚清潔； 保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。O效果評價：患者皮膚完好。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房護理問題、措施、評價P9.皮膚完整性受損的危險 蛛網(wǎng)膜下腔P10.有情緒改變的危險 相關因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關護理目標：患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題I護理措施： 責任護士及時給患者提供疾病相關知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； 多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法 ，對患者的需求給予合理滿足；鼓勵家人陪伴，給患者

16、心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題。O效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P10.有情緒改變的危險 護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關。護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。I護理措施：教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；給患者正確拍背1次/2-3小時；注意保暖，避免受涼。O效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險護理問題、措施、評價蛛網(wǎng)膜下腔護理問題、措施、評價P12.有墜床、跌倒的危險相關因素：與頭痛、頭昏有關。護理目標：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。I護理措施：告知患者存在的危險；患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；后期患者可下