蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)課件

1、蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)蔗糖鐵腎內(nèi)科科會(huì)目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用2目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選貧血是CKD及血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD 分期林攀,等, 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009;36(5):562-565.貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加 CKD：慢性腎臟病3貧血是CKD及血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD Hb10g/dL的血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高Amaral S, et al. J Am Soc N

2、ephrol. 2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲線圖 天數(shù) Hb水平越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高4Hb10g/dL的血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高Amaral鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.Christina E, et al. Blood Reviews.2010.24: 3947.2.Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.3.汪關(guān)煜, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2000;6(39):380-383.腎性貧血的病因復(fù)雜，鐵缺乏和EPO合成不足是兩大重要因素，鐵是紅細(xì)胞合成的重要原料，EPO促進(jìn)紅細(xì)胞生成。鐵缺乏是透析患者

3、腎性貧血的重要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)77%3多能干細(xì)胞早期紅系集落生成細(xì)胞紅系集落生成細(xì)胞原紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞5鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.Christina E血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞抑制鐵的釋放，造成功能性缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵攝入不足腸道鐵吸收減少轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運(yùn)輸鐵的能力下降1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反復(fù)采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20

4、倍，造成絕對(duì)性缺鐵26血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬1項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，每次透析殘留在透析器中的血液達(dá)18.46ml，鐵丟失達(dá)9.303 mg1項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，30%患者每次透析后由于出血丟失超過(guò)10ml血液關(guān)注血液透析患者因失血導(dǎo)致的絕對(duì)鐵缺乏失血透析器凝血造成失血透析器血液殘留透析后出血血透過(guò)程中發(fā)生透析器凝血，會(huì)導(dǎo)致引出的血液無(wú)法回輸。肝素的使用量會(huì)直接影響凝血狀況。經(jīng)計(jì)算，如每支透析器使用15次，則每年將損失416ml血液。每失血1ml，將丟失0.5mg鐵若每周透析23次，則每年因透析失血約4100ml，約丟失2g鐵Sargent JA, et al. Bl

5、ood Purif. 2004;22(1):112-23.71項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，每次透析殘留在透析器中的血液達(dá)18.46m我國(guó)血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率11. Rath T, et al. Curr Med Res Opin.2009;25(4):961-970.2. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report.上海市血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率我國(guó)血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1我國(guó)靜脈鐵劑使用率8%，嚴(yán)重低于歐洲1.Locatelli F,et al. Nephrol Dial Transplan

6、t.2004;19(1):121-32.2.2010 Shanghai Dialysis Registry Report靜脈鐵劑使用率歐洲1上海29我國(guó)靜脈鐵劑使用率8%，嚴(yán)重低于歐洲1.Locatelli靜脈鐵使用率低是血透患者Hb達(dá)標(biāo)率低的重要原因靜脈鐵劑使用率林攀, 等. 腎臟病及透析腎移植雜志. 2011;20(4):332-337.調(diào)查結(jié)果顯示，未達(dá)標(biāo)組靜脈鐵劑使用率顯著低于達(dá)標(biāo)組靜脈鐵劑使用率P0.0110靜脈鐵使用率低是血透患者Hb達(dá)標(biāo)率低的重要原因靜脈鐵劑使用目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用11目錄1血液透析患者的腎性貧血

7、現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選腎性貧血的常見(jiàn)治療方案ESA (紅細(xì)胞生產(chǎn)刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）12腎性貧血的常見(jiàn)治療方案ESA 鐵劑治療12KDIGO指南：開(kāi)始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.透析患者腎性貧血的治療應(yīng)充分重視補(bǔ)鐵對(duì)ESA初始治療的患者，2012年更新的KDIGC 指南推薦在開(kāi)始ESA治療前， 應(yīng)先處理所有可糾正的貧血原因 (包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))（未分級(jí)）13KDI

8、GO指南：開(kāi)始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵1.KDIGO我國(guó)專(zhuān)家同時(shí)強(qiáng)調(diào)腎性貧血患者補(bǔ)鐵治療的重要性1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí). 2010修訂版. CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)，尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲(chǔ)備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補(bǔ)充 接受rHuEPO 治療的患者，無(wú)論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)腎性貧血診斷和治療共識(shí)中國(guó)專(zhuān)家組重組人促紅細(xì)胞生成素在

9、腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)(2010)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)14我國(guó)專(zhuān)家同時(shí)強(qiáng)調(diào)腎性貧血患者補(bǔ)鐵治療的重要性1. 中國(guó)醫(yī)師開(kāi)始ESA治療前補(bǔ)充鐵劑可提高ESA的治療反應(yīng)性1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí). 2010修訂版.2. Kalantar-Zadeh K, et al. Am JKidney Dis. 2009;53(5):823-834. 鐵缺乏是ESA治療反應(yīng)性低的重要原因1 研究顯示，鐵飽和度（ISAT）及ESA治療反應(yīng)性呈正相關(guān)2ESA治療反應(yīng)性比值比鐵飽和度（%） 未調(diào)整病例組合* ISAT30% P0.001*15開(kāi)始ESA

10、治療前補(bǔ)充鐵劑可提高ESA的治療反應(yīng)性1. 中華腎性貧血診斷及治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療）對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白50

11、0g/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量16腎性貧血診斷及治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜靜脈鐵可被迅速動(dòng)員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細(xì)胞生成所用Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.2003;38(1):61-88.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES） 骨髓紅細(xì)胞衰老循環(huán)中的紅細(xì)胞新生成的紅細(xì)胞靜脈鐵17靜脈鐵可被迅速動(dòng)員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細(xì)胞生成靜脈補(bǔ)鐵較口服補(bǔ)鐵起效更快靜脈組Hb上升速度顯著快于口服組 Hb上升速度（g/L/周）P=0.003袁群生, 等. 中華腎臟病雜志. 20

12、04;20(1):51-55.18靜脈補(bǔ)鐵較口服補(bǔ)鐵起效更快靜脈組Hb上升速度顯著快于口服組 靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO較口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO起效更快、療效更持久血紅蛋白（g/L）李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(7):457-462.靜脈鐵聯(lián)合EPO治療2周，Hb水平顯著升高、并且療效持久* P0.05*19靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO較口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO起效更快、療效更持久血薈萃分析結(jié)果顯示：靜脈鐵劑較口服補(bǔ)鐵更有效提高血紅蛋白水平Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.靜脈鐵劑聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補(bǔ)

13、鐵靜脈更好口服更好加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI權(quán)重%加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI研究 總計(jì)（95CI） 異質(zhì)性檢測(cè) 總體影響檢測(cè)20薈萃分析結(jié)果顯示：靜脈鐵劑較口服補(bǔ)鐵更有效提高血紅蛋白水平靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO應(yīng)答率顯著高于口服聯(lián)合EPO應(yīng)答患者百分比Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.P1.5g/dL患者比例顯著高于口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO治療21靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO應(yīng)答率顯著高于口服聯(lián)合EPO應(yīng)答患者百分靜脈鐵劑是血透患者的首選補(bǔ)鐵方式 補(bǔ)鐵方式靜脈鐵劑口服鐵劑起效治療2周快速起效1起效慢療效聯(lián)合EPO治療8周，95%患者Hb增加1.5g/dL

14、3聯(lián)合EPO治療8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應(yīng)少胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應(yīng)多，依從性差成本效果低高藥物特征1.李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012

15、;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):596-600. 22靜脈鐵劑是血透患者的首選補(bǔ)鐵方式 補(bǔ)鐵方式目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵的安全性和合理使用23目錄1血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀2血液透析患者貧血治療方式選蔗糖鐵的1個(gè)療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2.

16、三生蔗糖鐵說(shuō)明書(shū).3.婁奕萌, 等. 中國(guó)血液凈化. 2009;8(11):608-611.蔗糖鐵的劑量和療程推薦每次100200mg，每周次靜脈給藥，2周完成1個(gè)療程2每次500mg，每周1次靜脈給藥31個(gè)療程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%時(shí)，可以再重復(fù)治療1個(gè)療程124蔗糖鐵的1個(gè)療程劑量通常為1000mg11.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，仍需蔗糖鐵維持治療通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)鐵，當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，需進(jìn)行維持性治療當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整推薦100 mg 每12周1次中國(guó)醫(yī)

17、師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.25鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，仍需蔗糖鐵維持治療通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)鐵，當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)ESA治療時(shí)，至少每3個(gè)月評(píng)估一次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），包括初始或維持鐵劑治療時(shí)（未分級(jí)） 1，貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次2鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性（TSAT和CHr）、血紅蛋白和EPO 治療劑量綜合考慮21.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).

18、2010修訂版.鐵狀態(tài)定期評(píng)估推薦26ESA治療時(shí)，至少每3個(gè)月評(píng)估一次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），何時(shí)可考慮停止靜脈補(bǔ)鐵？如果患者TSAT50%和(或)SF800g/l，應(yīng)停止靜脈給鐵3個(gè)月隨后定期監(jiān)測(cè)鐵指標(biāo)以決定是否恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵當(dāng)TSAT 50%和SF800g/l時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，每周劑量減少1/31/2中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專(zhuān)家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.27何時(shí)可考慮停止靜脈補(bǔ)鐵？如果患者TSAT50%和(或)SFKDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會(huì)使鐵蛋白水平增高，但不應(yīng)盲目停止補(bǔ)鐵1.KDIGO Anemia Work Gr

19、oup. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.卞維靜, 等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2012;32(12):911-913.當(dāng)機(jī)體存在炎癥狀態(tài)時(shí)，鐵蛋白所反應(yīng)的鐵儲(chǔ)備和對(duì)補(bǔ)鐵治療的反應(yīng)不同于無(wú)炎癥狀態(tài)時(shí)在無(wú)明顯臨床感染或炎癥反應(yīng)時(shí)，通過(guò)C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)可以驗(yàn)證機(jī)體是否存在潛在的炎癥28KDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會(huì)使鐵蛋白水平增高，但不應(yīng)盲目鐵蛋白及C-反應(yīng)蛋白呈正相關(guān) 鐵蛋白增高不應(yīng)誤判為“鐵過(guò)量”而停用鐵劑，否則將會(huì)導(dǎo)致鐵缺乏，降低rHuEPO療效，正常CRP500 g/L的患者組織鐵正?；蚋哂谡?研究顯示，在接受EPO治療的透析患者中，當(dāng)SF高達(dá)(1047445)g/L時(shí)也未出現(xiàn)鐵超載2當(dāng)透析患者發(fā)生鐵過(guò)多時(shí)，大部分鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害很少21.Kaushansky.lichtman.beu