乳腺炎病歷模板

1、名：* 之巴公井開創(chuàng)作別：女齡：25歲址：* 證件號碼： * 職聯(lián)系德律風： - 關(guān) 系：配偶病歷完成日期： 2017-10-23 可靠水平：可靠名：* 之巴公井開創(chuàng)作別：女齡：25歲址：* 證件號碼： * 職聯(lián)系德律風： - 關(guān) 系：配偶病歷完成日期： 2017-10-23 可靠水平：可靠院, 左側(cè)乳房呈現(xiàn)紅腫 , 疼痛, 無. 患者自發(fā)病以來 ,. 無手術(shù)、外傷史；無輸血及.民婚業(yè)：農(nóng)民記族：漢族姻：已婚錄姓時間：二 O 二一年七月二十九日性年住出身日期： 1992-01 工作單元：暫無詳細地址： * 聯(lián) 系 人：* 入院日期： 2017-10-14 病史申訴者：自己過敏史（）入主訴： 左

2、側(cè)乳房腫痛一周余現(xiàn)病史： 患者于一周前因停止哺乳后發(fā)熱, 自行給予推拿 , 熱敷抗炎 . 對癥. 處置病情稍有好轉(zhuǎn) , 未作特殊處置, 病情時好時壞 . 未給重視 , 近日左乳較前腫年夜 , 疼痛加重 , 今為求診治 , 前來我院 , 門診以“乳腺炎”收入我科神志清 , 精神尚可 , 飲食一般 , 睡眠欠佳 , 易驚醒 , 年夜小便正常 , 體重無明顯改變 .即往史： 平素體質(zhì)一般 , 否認“肝炎、結(jié)核”沾染病史；否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史獻血史 . 預防接種史隨本地社會正規(guī)進行個人史： 生于本地 , 無長期外地久居史 , 否認疫區(qū)疫水接觸史 , 無其它不良嗜好 .月經(jīng)史 ：初潮

3、年齡： 15歲, 行經(jīng)天數(shù)： 4-5天, 間隔天數(shù)： 28-30天,時間：二O二一年七月二十九日.次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/60mmHg, 未觸及腫年夜淋湊趣,對光反射靈敏 .次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/60mmHg, 未觸及腫年夜淋湊趣,對光反射靈敏 . 耳, 乳突無壓痛 .鼻外觀無畸形 , 鼻.胸廓對稱無畸形 , 雙側(cè)呼吸動度一致 , 聽診雙肺呼吸音清 , 未聞, 心前區(qū)無隆起 , 心界無擴年夜 , 心率 80 次/ 分,. 腹部隆起 , 無腹. , 雙側(cè)呼吸動度一致 , 聽診雙肺呼吸音清 , 未聞, 心前區(qū)無隆起 , 心界無擴年夜 , 心率 80 次/

4、分, 腸鳴音可 . 頭顱五官正常無畸形 ,經(jīng)量中等 , 色暗紅 , 無痛經(jīng)史 .婚育史： 適齡結(jié)婚 , 家人均體健 ,家庭關(guān)系和睦 .家族史： 父母均體健 , 否認家族遺傳性及沾染性疾病史體格檢查 P 80發(fā)育正常 , 營養(yǎng)中等 , 神志清醒 , 精神欠佳 , 自動體位 , 查體合作 .全身皮膚粘膜無黃染眼瞼無浮腫 , 鞏膜無黃染 , 雙側(cè)瞳孔等年夜等圓廓無畸形 , 外耳道無膿血性分泌物通暢, 鼻中隔無偏曲 , 鼻腔無異常分泌物 , 無鼻翼扇動 , 副鼻竇區(qū)無壓痛 . 唇無蒼白、紫紺 , 咽部無充血 , 扁桃體無腫年夜 . 頸軟無抵當 ,頸靜脈無怒張 , 氣管居中 , 甲狀腺未觸及腫年夜無肋間

5、隙增寬及變窄及明顯干、濕性羅音心音有力 , 節(jié)律整齊 , 心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音壁靜脈曲張 , 未見腸型及蠕動波 . 未觸及明顯包塊 ,肝脾肋緣未及 , 腸鳴音正常 . 肛門及外生殖器無異常?？茩z查神志清 , 精神欠佳 , 左側(cè)乳房呈現(xiàn)紅腫 , 疼痛. 胸廓對稱無畸形 ,無肋間隙增寬及變窄及明顯干、濕性羅音心音有力 , 節(jié)律整齊 , 心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音時間：二O二一年七月二十九日12 99首次病程記錄, 左側(cè)乳房呈現(xiàn)紅腫 , 疼痛, 無發(fā)熱12 99首次病程記錄, 左側(cè)乳房呈現(xiàn)紅腫 , 疼痛, 無發(fā)熱 , P 80, 未觸及腫年夜淋湊趣 . 頭顱, 乳突無壓痛 . 心前區(qū)無隆起 , 心

6、界無擴年：B 超示：乳腺炎性改變次/ 分 R 20 次/. 輔助檢查血慣例： RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L PLT265*10 /L ；心電圖示：心電軸正常；黑色初 步 診 斷 ： 乳 腺 炎（左側(cè)）主治醫(yī)師：2017-10-14 18 :40 患者喬繼萍 , 女,25 歲, 以“左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院. 患者于一周前因停止哺乳后自行給予推拿 , 熱敷抗炎 . 對癥. 處置病情稍有好轉(zhuǎn) , 未作特殊處置 ,病情時好時壞 . 未給重視 , 近日左乳較前腫年夜 , 疼痛加重 , 今為求診治, 前來我院 , 門診以“急性乳腺炎”分 BP 11

7、0/60mmHg.發(fā)育正常 , 營養(yǎng)良好 , 神志清醒 , 精神欠佳 , 自動體位, 查體合作 . 全身皮膚粘膜無黃染五官正常無畸形 , 眼瞼無浮腫 , 鞏膜無黃染 , 雙側(cè)瞳孔等年夜等圓 ,對光反射靈敏 . 耳廓無畸形 , 外耳道無膿血性分泌物鼻外觀無畸形 , 鼻通暢 , 鼻中隔無偏曲 , 鼻腔無異常分泌物 , 無鼻翼扇動, 副鼻竇區(qū)無壓痛 . 唇無蒼白、紫紺 , 咽部無充血 , 扁桃體無腫年夜. 頸軟無抵當 , 頸靜脈無怒張 , 氣管居中 , 甲狀腺未觸及腫年夜胸廓對稱無畸形 , 無肋間隙增寬及變窄 , 雙側(cè)呼吸動度一致 , 聽診雙肺呼吸音清 , 未聞及明顯干、濕性羅音夜, 心率 80 次

8、/ 分 , 心音有力 , 節(jié)律整齊 , 心臟聽診區(qū)未聞及異常雜時間：二O二一年七月二十九日. 脊柱四肢12 9B超示：乳腺炎性改變 . . 脊柱四肢12 9B超示：乳腺炎性改變 . 診療計劃：患. ：30. , 余治療：265*109/L ；心音. 腹部隆起 , 無腹壁靜脈曲張 , 未見腸型及蠕動波 . 未觸及明顯包塊, 肝脾肋緣未及 , 腸鳴音正常 . 肛門及外生殖器無異常無畸形 , 活動自如 , 生理反射存在 , 病理反射未引出 . 初步診斷：乳腺炎（左側(cè)） . 診斷依據(jù)： 1.根據(jù)主述及現(xiàn)病史； 2. 血慣例：RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L

9、 PLT電圖示：心電軸正常；黑色者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒 , 活血化瘀；局部封閉以及對癥支持治療住院醫(yī)師：2017-10-15 8, 神志清 , 精神一般 , 睡眠欠佳 , 飲食差 , 二便正常 . 余無不適 , 今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行主治醫(yī)師：2017-10-17 8:00, 神志清 , 精神尚可 , 心肺聽診可 , 腸鳴音可 . 睡眠及飲食尚可 ,二便正常 . 余無不適 , 今日醫(yī)囑給予停用“局部封閉療法”暫無更改 . 住院醫(yī)師：2017-10-20 8:00, 神志清 , 精神尚可 , 心肺聽診可 , 腸鳴音可 . 睡眠及飲食尚可 ,二便正常 .

10、余無不適 , 今日治療不變 . 住院醫(yī)師：時間：二O二一年七月二十九日9:00, 于家中鞏固, 已給予規(guī)畫 .入院日期： 2017-10-14出院日期住院天數(shù)：, 女,259:00, 于家中鞏固, 已給予規(guī)畫 .入院日期： 2017-10-14出院日期住院天數(shù)：, 女,25 歲, 于 2016 年 1 月 16 日以“左. 患者于一周前因停止哺乳后, 疼痛加重 , 今為求診治 , 前來我院 , 門診以“乳腺12 9B超示：乳腺炎性改變 .：2017- 9, 左：265*109/L ；心2017-10-23 , 神志清 , 精神可 , 睡眠及飲食尚可 , 二便正常 . 心肺功能正常 ,生命體征平

11、穩(wěn) , 兩肺叩診清音 , 雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音 , 腸鳴音可 , 余無不適 , 患者要求帶藥出院治療, 勸阻無效 , 準其出院 , 告知其出院后注意事項住院醫(yī)師：出院記錄姓名： * 性別：女10-23年齡： 25 歲天入院情況：患者喬繼萍側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院側(cè)乳房呈現(xiàn)紅腫 , 疼痛 , 無發(fā)熱 , 自行給予推拿 , 熱敷抗炎 . 對癥. 處置病情稍有好轉(zhuǎn) , 未作特殊處置 , 病情時好時壞 . 未給重視 , 近日左乳較前腫年夜炎”收入我科 . 患者自發(fā)病以來 , 神志清 , 精神尚可 , 飲食一般 , 睡眠欠 佳 , 易 驚 醒 , 年 夜 小 便 正 常 , 體 重 無 明 顯 改 變 . 血 慣 例 ：RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L PLT電圖示：心電軸正常；黑色入院診斷：乳腺炎（左側(cè)）時間：二O二一年七月二十九日, 活血化瘀；局部封閉以及對癥支持等,恢復順利 , 患者要求帶藥出, 活血化瘀；局部封閉以及對癥支持等,恢復順利 , 患者要求帶藥出,忌食辛辣物品、宜