病態(tài)竇房結(jié)綜合征的與未來課件

1、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。 一、定 義 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrom1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一詞 1968年Ferrer 進一步闡述1972年Rubenstein將病竇綜合征分為三組 二、歷 史1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一詞 二、正常兒童中有65%存在竇房阻滯 心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：52%（1981）中

2、國：50.1-52.0%（2002-2005）三、發(fā)病率正常兒童中有65%存在竇房阻滯 三、發(fā)病率 2002至2005年各類起搏器適應(yīng)征所占比例（%） 中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(6):475 2002至2005年中華心律失常學(xué)雜四、病 因更多是退行性變冠脈造影：有狹窄 50%占15%-48%冠心病約占50%四、病 因更多是冠脈造影：有狹窄冠心病約占50%慢性病竇綜合征的病因 慢性病竇綜合征的病因 引起急性病竇綜合征的常見原因引起急性病竇綜合征的常見原因1907年Keith等發(fā)現(xiàn) 1910年Wybouw等描述特性 五、SA解剖1907年Keith等發(fā)現(xiàn) 五、SA解剖位于右心房的上腔靜脈

3、入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mm位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3m竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9%竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9 SA內(nèi)細胞組成P細胞（起搏細胞、竇房結(jié)細胞），具有自動起搏的特性 T細胞（過渡細胞）心房肌細胞 SA內(nèi)細胞組成P細胞（起搏細胞、竇房結(jié)細胞），具有自動起搏P細胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 （自律性）1951年Woodburg記錄跨膜電位 六、SA電生理特性P細胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 六、SA電生理特性3Na+2K+ATP+ + + + + +- - - - - -

4、- - -+ + +細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極PC -70mv 無 有 有（-40mv）心肌細胞 -90mv 有 無 無PC舒張期自動除極示意圖Ik1If-70mv - -+ +3Na+2K+ATP+ + + + + AP是其電生理基礎(chǔ)，離子流和基因調(diào)控是其遺傳學(xué)基礎(chǔ)AP是其電生理基礎(chǔ)，離子流和基因調(diào)控是其遺傳學(xué)基礎(chǔ)心臟供血不足腦供血不足腎臟供血不足七、臨床表現(xiàn)頭昏黑曚暈厥心悸心絞痛心衰腰酸痛尿少腎衰心臟供血不足腦供血不足腎臟供血不足七、臨床表現(xiàn)頭昏黑暈心悸心AVB16.6%5%-10% TE16%Af8.2%SSS并存1-2%/年1.6%/年16.6%5%-10% TE16%

5、Af8.2%SSS并存1-細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極心動過快相關(guān)的臨床癥狀是植入起搏器的前提1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一詞心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展但近年又有新的認識.竇房阻滯；2007歐洲心臟病協(xié)會（ESC）起搏治療指南:MVP功能是病竇綜合征患者各種情況時必選的起搏模式右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離

6、壁不同步心律失常:描述觀察到的心律失常生理性起搏器）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。PC舒張期自動除極示意圖心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG本病起病隱匿，進程緩慢，病程一般較長，可存活5-20年。病竇分四型

7、緩慢型:經(jīng)典型或基本型慢快型:慢 - 快綜合征快慢型:快 - 慢綜合征(無病竇特征,稱“假性病竇”).在正常竇律時發(fā)生:快-慢(一過性).雙結(jié)病/全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極病竇分四型緩（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG 竇性心動過緩 竇房阻滯 竇性停搏 雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 八、竇房結(jié)功能檢查（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG八、竇房結(jié)功能檢查SABSAB竇性停搏竇性停搏 竇性停搏與竇房阻滯相鑒別 竇性停搏與竇房阻滯相鑒別 慢-快綜合征 慢-快綜合征 （二）動態(tài)心電圖竇性心動過緩40bpm，持續(xù)1分鐘；度型竇房阻滯；竇性停搏3.0秒；竇性心動過緩伴短陣室上性心動過速、心房顫動或心

8、房撲動，發(fā)作停止后，竇性搏動恢復(fù)時間2秒。 （二）動態(tài)心電圖竇性心動過緩40bpm，持續(xù)1分鐘； （三）電生理檢查 竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）1500ms/繼發(fā)性長間歇/室性逸搏（“雙結(jié)病”）校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）CSNRT=SNRT-PP間期（竇性）525ms竇房傳導(dǎo)時間（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT120msSNRT、 SACT敏感性在各自單獨測定時僅約為50 %，聯(lián)合測定時則敏感性為65%，特異性為88%。 （三）電生理檢查 竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）1500ms1977年中華內(nèi)科雜志邀請有關(guān)專家研究制定的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標準”可謂“經(jīng)典

9、”之作，能緊密結(jié)合臨床，具體、實用，可看出老一輩專家嚴謹、務(wù)實的學(xué)風(fēng)。九、診 斷1977年中華內(nèi)科雜志邀請有關(guān)專家研究制定的“病態(tài)竇房結(jié)（一）診斷標準 病竇綜合征 竇房阻滯； 竇性停搏（2秒）； 長時間明顯的竇性心動過緩 ( 50次/分）。 快慢綜合征（BTS） 雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙 （一）診斷標準 病竇綜合征心室同步化起搏的方法細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。竇性心動

10、過緩，多數(shù)時間心率50次/分；+ + + + + +1977年中華內(nèi)科雜志邀請有關(guān)專家研究制定的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標準”可謂“經(jīng)典”之作，能緊密結(jié)合臨床，具體、實用，可看出老一輩專家嚴謹、務(wù)實的學(xué)風(fēng)。1951年Woodburg記錄跨膜電位P細胞（起搏細胞、竇房結(jié)細胞），具有自動起搏的特性跨入了一個新時代（第三階段）近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極- - - - -

11、- -位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mm2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者PC舒張期自動除極示意圖病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。（二）可疑診斷Af，室率，電復(fù)律是竇房結(jié)恢復(fù)時間2秒。竇性心動過緩，多數(shù)時間心率50次/分；或和竇性停搏時間2秒。在運動、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下，心率增快程度明顯少于正常人的反應(yīng)。 心室同步化起搏的方法（二）可疑診斷Af，室率，電復(fù)律是竇房結(jié)尚應(yīng)寫明以下診斷病因診斷

12、:如不肯定可寫“原因不明”功能診斷:如阿斯綜合征,急性左心衰竭等心律失常:描述觀察到的心律失常尚應(yīng)寫明以下診斷病因診斷:如不肯定可寫“原因不明”本病起病隱匿，進程緩慢，病程一般較長，可存活5-20年。據(jù)Sutton統(tǒng)計病竇綜合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率與是否伴有明顯嚴重的心血管疾病有關(guān)。十、病程和預(yù)后本病起病隱匿，進程緩慢，病程一般較長，可存活5-20年。據(jù)S避免使用一切減慢心率的藥物；無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療；有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物 十一、治療（一）病因治療（二）對癥治療避免使用一切減慢心率的藥物；十一、

13、治療（一）病因治療（三）中醫(yī)藥治療 以補氣為主 以溫陽藥為主 以活血藥為主 以溫經(jīng)升陽藥為主 另外，一些中藥如參類、麻黃、細辛等有增加心率的作用 。針對氣虛、陽虛、血瘀（三）中醫(yī)藥治療 以補氣為主 針對氣虛、陽虛、血瘀（四）植入人工心臟起搏器 適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、 “黑曚”、阿一斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者。目的：改善癥狀、提高生活質(zhì)量、并能有效防止發(fā)生暈厥和猝死 （四）植入人工心臟起搏器 適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、 “ 固律型VOO 按需性VVI AAI 生理性雙腔DDD 變時性DDDR(當時認為是最完美的 生理性起搏器）起搏器的進展起搏器的進展對起搏

14、器的新認識 以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟情況分別采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的認識.對起搏器的新認識 以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異DDDRVVIR 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果CTOPP試驗近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異DDDRVVIR 2,568例DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 幾項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果DDDR起搏

15、器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性心室同步化起搏使生理性起搏心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.+ + + + + +P細胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極跨入了一個新時代（第三階段）右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步緩慢型:經(jīng)典型或基本型在運動、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下，心率增快程度明顯少于正常人的反應(yīng)。房室同步性（第一階段）在運動、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下，心率增快程度明顯少于正常人的反應(yīng)。但近年又有新的認識.竇性心動過緩功能診斷:如阿斯綜合征,急性左

16、心衰竭等PC舒張期自動除極示意圖心室同步性（第三階段）位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mmDDDR右室心尖部起搏心律相當于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步右室起搏的危害心室同步化起搏使生理性起搏右室起搏的危害右室起搏可引發(fā)“起搏誘導(dǎo)性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 現(xiàn)已公認，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的電機械作用。 可導(dǎo)致心肌細胞損傷，進一步損害左室功能。右室起搏的

17、危害 起搏性心肌病右室起搏可引發(fā)“起搏誘導(dǎo)性心肌病”（pacing-induc右室心尖部起搏6個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的組織學(xué)改變右室心尖部起搏6個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起80年代-90年代初90年代中 現(xiàn)在房室同步性（第一階段）變時性（第二階段）心室同步性（第三階段）心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一個新時代（第三階段） 80年代-90年代初90年代中 現(xiàn)在房室同步性（第一階段）變心室同步性：（1）左、右室的同步（2）間隔壁與左室游離壁的同步（3）左室游離壁不同節(jié)段的

18、心室肌同步 心室同步性： 心室同步化起搏的方法 鼓勵自身的房室傳導(dǎo)：將DDD起搏的AV間期沒置較長減少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的雙腔起搏器，其起搏模式可自動轉(zhuǎn)換 (ADDR)(A-VB)(A-V良好)AAIDDD 心室同步化起搏的方法 鼓勵自身的房室傳導(dǎo)：將DDD起搏的A2007歐洲心臟病協(xié)會（ESC）起搏治療指南:MVP功能是病竇綜合征患者各種情況時必選的起搏模式 2007歐洲心臟病協(xié)會（ESC）起搏治療指南:MVP功能是病同步化心室起搏，其包括雙室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持雙室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，間隔部位起搏，His束起

19、搏。同步化心室起搏，其包括雙室再同步化起搏（CRT）以及一定程度RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?其他部位心室同步起搏RV Outflow Tract or RV Septum High RVOTLow RVOT其他部位心室同步起搏High RVOTLow RVOT其他部位心室同步起搏RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?（3）左室游離壁不同節(jié)段的心室肌同步竇性心動過緩，多數(shù)時間心率50次/分；右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂RVOTP與RVAP時心搏出量比較（n=12）功能診斷:如阿斯綜合征,急性

20、左心衰竭等房室同步性（第一階段）位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mm 50%占15%-48%隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展（6）心臟生物 起搏器竇性心動過緩伴短陣室上性心動過速、心房顫動或心房撲動，發(fā)作停止后，竇性搏動恢復(fù)時間2秒。右室心尖部起搏6個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、 “黑曚”、阿一斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者。右室心尖部起搏心律相當于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實質(zhì)是病理性起搏目的：改善癥狀、提高生活質(zhì)量、并能有效防止發(fā)生暈厥和猝死右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂1907年Keit

21、h等發(fā)現(xiàn)VVI近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式 我院于1999年開展了 RVOTP與RVAP 起搏的血流動力學(xué)對比研究 RVOTP與RVAP時心搏出量比較（n=12） 57 11*98 25*6.6 1.1*8.6 2.0*RVOTP49 1088 235.4 0.97.3 1.7RVAP39 871 143.3 0.75.41.3尚未起搏(ml/次/m2)(ml/次)(L/min/m2)(L/min)SVISVCICO起搏方式CO:心排量 CI:心臟指數(shù) SV:每搏量 SVI:每搏指數(shù)*: 與RVA

22、P相比, P0.01(中國醫(yī)刊，2000，35（1）：22-23)RV Outflow Tract or RV Septum 關(guān)于植入久永性心臟起搏器的適應(yīng)征2008ACC/AHA/HRS指南 關(guān)于植入久永性心臟起搏器的適應(yīng)征2008ACC/AHA/H新指南的特點基本沿襲2002年指南的內(nèi)容,但更強調(diào):心動過快相關(guān)的臨床癥狀是植入起搏器的前提不應(yīng)作為預(yù)防房顫的指征盡量減少不必要的右室起搏新指南的特點基本沿襲2002年指南的內(nèi)容,但更強調(diào):隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展 “山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”，心臟起搏由“器械”走向更完美的“生物起搏”新時代 （6）心臟生物 起搏器 隨著基因和細胞移植

23、技術(shù)的發(fā)展 （6）心臟生物 山重水復(fù)疑無路柳暗花明又一村山重水復(fù)疑無路Thanks！落霞與孤鶩齊飛秋水共長天一色 王勃Thanks！落霞與孤鶩齊飛 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。 一、定 義 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrom位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mm位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3m竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9%竇房結(jié)血液供給：右冠57

24、%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9P細胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 （自律性）1951年Woodburg記錄跨膜電位 六、SA電生理特性P細胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 六、SA電生理特性雙結(jié)病/全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型心室同步性（第三階段）竇性心動過緩，多數(shù)時間心率50次/分；SNRT、 SACT敏感性在各自單獨測定時僅約為50 %，聯(lián)合測定時則敏感性為65%，特異性為88%。細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極跨入了一個新時代（第三階段）跨入了一個新時代（第三階段）竇性心動過緩伴短陣室上性心動過速、心房顫動或心房撲動，發(fā)作停止后，竇性搏動恢復(fù)時間2秒。1907年Keith等發(fā)現(xiàn)適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、 “黑曚”、阿一斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者。隨著基因和細胞移植技術(shù)的發(fā)展（3）左室游離壁不同節(jié)段的心室肌同步基本沿襲2002年指南的內(nèi)容,但更強調(diào):目的：改善癥狀、提高生活質(zhì)量、并能有效防止發(fā)生暈厥和猝死心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.1907年Keith等發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩40bpm，持續(xù)1分鐘；生理性雙腔DDD3Na+2K+ATP+ + + + + +- - - - - - - - -+ + +細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極PC