疼痛培訓(xùn)講解培訓(xùn)課件

1、 疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛是第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病1疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛的定義疼痛是組織損傷 疼痛的分類(lèi)依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛2疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛的分類(lèi)依疼痛持續(xù)時(shí)間：2 疼痛的分類(lèi)其他特殊的疼痛類(lèi)型反射性疼痛心因性疼痛 軀體痛內(nèi)臟痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛3疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛

2、的分類(lèi)其他特殊的疼痛 癌痛的診斷病史一般病史、既往病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長(zhǎng)短4疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 癌痛的診斷病史4疼痛培訓(xùn) 疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉5疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估 數(shù)字分級(jí)法(NRS)6疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 數(shù)字分級(jí)法(NRS)6疼痛培訓(xùn)講 疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）0級(jí)：無(wú)痛；級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(jí)

3、(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。7疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛評(píng)估方法VRS法（患者主訴視覺(jué)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置測(cè)算其疼痛程度 無(wú)痛劇痛8疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022視覺(jué)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉臉譜評(píng)分法：用于嬰兒和無(wú)法交流的成年人 無(wú)痛 有一點(diǎn)疼痛 輕微疼痛 疼

4、痛明顯 重度較嚴(yán)重 劇痛9疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉臉譜評(píng)分法：用于 疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理（good pain management，GPM）的原則和目的是：有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿(mǎn)意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)盡可能降低治療成本10疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 疼痛治療的基本原則規(guī)范化疼痛處理（good 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)11疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)11疼痛培訓(xùn)講解10 癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療12疼痛培訓(xùn)講解10/7/202

5、2 癌痛治療癌痛治療方法1 藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無(wú)創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)13疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則13疼痛培 口服給藥是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥14疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 口服給藥是主要的，首 WHO三階梯止痛治療15疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 WHO三階梯止痛治療15疼痛培訓(xùn)講解10/3 按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解16疼痛培訓(xùn)

6、講解10/7/2022 按時(shí)給藥即按照規(guī)定的 個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物 根據(jù)患者具體情況，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等個(gè)體化滴定藥物劑量17疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏 注意具體細(xì)節(jié)疼痛的全面評(píng)估準(zhǔn)確的藥物治療動(dòng)態(tài)隨訪患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等18疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 注意具體細(xì)節(jié)疼痛的全面評(píng)估1 非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類(lèi)不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如

7、下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類(lèi)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類(lèi)藥可明顯提高療效19疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類(lèi) NSAIDs分類(lèi)：COX-1傾向性抑制劑：作用于COX-1，阿司匹林非選擇性COX抑制劑：對(duì)COX-1和COX-2均無(wú)選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時(shí)，對(duì)COX-2的抑制作用明顯大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時(shí)也不會(huì)對(duì)COX-1產(chǎn)生抑制作用，塞來(lái)昔布。20疼痛培訓(xùn)

8、講解10/7/2022 NSAIDs分類(lèi)：COX- NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血。故有出血傾向者該類(lèi)某些藥物不宜使用 胃腸道：可致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過(guò)率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類(lèi)藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變21疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚 臨床使用NSAIDs原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NSAIDs治療任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用，

9、以避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副反?yīng)會(huì)加重?zé)o胃腸道潰瘍或出血的危險(xiǎn)因素時(shí)，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑確需長(zhǎng)期者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs22疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 臨床使用NSAIDs原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首 臨床使用NSAIDs原則需NSAIDs治療的中年人，應(yīng)首選選擇性COX-2抑制劑，但用前應(yīng)評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)合并心血管疾患，最好不選NSAIDs止痛，可用對(duì)乙酰氨基酚或弱阿片類(lèi)藥物替代合并NSAIDs使用禁忌癥的患者，可選擇對(duì)乙酰氨基酚止痛或直接選擇阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如果連續(xù)使用兩種NSAIDs都無(wú)效，則換用

10、其他鎮(zhèn)痛方法；如果一種NSAIDs治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮換用其他NSAIDs23疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 臨床使用NSAIDs原則需NSAIDs治療的中 臨床使用NSAIDs原則 用NSAIDs時(shí)，注意與其他藥物的相互作用，如受體阻滯劑可降低NSAIDs藥效；應(yīng)用抗凝劑時(shí)，避免同時(shí)服用阿司匹林；與洋地黃合用時(shí)，應(yīng)注意洋地黃中毒服用NSAIDs時(shí)，要定期監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和便潛血24疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 臨床使用NSAIDs原則 用NSAID 阿片類(lèi)藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無(wú)劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥25疼痛培訓(xùn)講解10/

11、7/2022 阿片類(lèi)藥物癌痛治療的基礎(chǔ)26疼痛培訓(xùn)講解10/7/202226疼痛培訓(xùn)講解10/3/2022未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的疼痛處理返回27疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的疼痛處理返回27疼痛培訓(xùn)講解10/3 阿片類(lèi)藥物耐受的定義美國(guó)FDA定義：已按時(shí)服用阿片類(lèi)藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿(mǎn)足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受。對(duì)于阿片未耐受的患者，阿片初始用藥，建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量。返回28疼痛培訓(xùn)講解10

12、/7/2022 阿片類(lèi)藥物耐受的定義美國(guó)FDA定義：已按時(shí)服用 阿片類(lèi)藥物耐受患者的疼痛處理如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴注和/或后續(xù)疼痛處理和治療如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛治療和處理返回29疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 阿片類(lèi)藥物耐受患者的疼痛處理如果2未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者初始應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛和處理返回30疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者初始應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物如果23個(gè)劑 阿片類(lèi)藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理返回31疼痛培訓(xùn)講解10/

13、7/2022 阿片類(lèi)藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理返回31疼 輔助用藥抗抑郁藥物 常用于神經(jīng)病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮抗驚厥藥 常用于神經(jīng)病理性疼痛如加巴噴丁、普瑞巴林局部藥物 利多卡因貼片、雙氯芬酸凝膠皮質(zhì)類(lèi)固醇 用于神經(jīng)或骨侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理，不能長(zhǎng)期使用雙磷酸鈉鹽類(lèi)32疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 輔助用藥抗抑郁藥物3阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理便秘預(yù)防措施 預(yù)防性用藥、維持足夠液體攝入、維持足夠膳食纖維攝入、適當(dāng)鍛煉如果出現(xiàn)便秘 評(píng)估原因和程度、除外梗阻、治療其他病因、調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量、加用輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物用量如果

14、便秘持續(xù)存在 重新評(píng)估原因和程度排除腸梗阻、檢查是否存在糞便嵌塞、增用其他藥物如氫氧化鎂、比沙可啶、直腸栓劑、乳果糖、山梨醇、檸檬酸鎂、聚乙烯乙二醇、灌腸、使用胃腸動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺33疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理便秘33疼痛培訓(xùn)講解10/3/202阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理惡心嘔吐預(yù)防措施 止吐藥物如果出現(xiàn)惡心 評(píng)估原因、考慮使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考慮加用5-HT拮抗劑（如格拉司瓊）、可考慮地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上 重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度、考慮阿片類(lèi)藥物更替如果更換幾種阿片類(lèi)藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在 更換藥物、通過(guò)神

15、經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來(lái)盡可能減少阿片類(lèi)藥物用量34疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理惡心嘔吐34疼痛培訓(xùn)講解10/3/2阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢 評(píng)估瘙癢的其他原因如果瘙癢持續(xù)存在 更換為另一種阿片類(lèi)藥物 增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)25ug/kg，最大可調(diào)整至1ug/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果35疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理瘙癢35疼痛培訓(xùn)講解10/3/202阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理譫妄評(píng)估其他原因（如高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物）如未發(fā)現(xiàn)其他原因，更換阿片

16、類(lèi)藥物使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類(lèi)藥物的劑量氟哌啶醇；奧氮平；利培酮36疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理譫妄36疼痛培訓(xùn)講解10/3/202阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理尿潴留老年、同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、合并前列腺增生癥等因素，危險(xiǎn)性增加重在預(yù)防首先嘗試非藥物治療手段如流水誘導(dǎo)法、膀胱區(qū)按摩、熱水沖洗會(huì)陰部中醫(yī)針灸導(dǎo)尿37疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理尿潴留37疼痛培訓(xùn)講解10/3/20阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理眩暈發(fā)生率6%晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血者，發(fā)生率高輕度數(shù)日后自行緩解中重度眩暈減少阿片類(lèi)用藥劑量嚴(yán)重者加用抗組胺類(lèi)藥物、抗膽堿能類(lèi)藥物或催

17、眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物38疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理眩暈38疼痛培訓(xùn)講解10/3/202阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損穩(wěn)定劑量的阿片類(lèi)藥物（2周）不太可能對(duì)精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這些功能呼吸抑制納洛酮39疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損39疼痛培訓(xùn)講解10/阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理過(guò)度鎮(zhèn)靜如果在初次使用阿片類(lèi)藥物后發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評(píng)估其他原因（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）減少阿片類(lèi)藥物劑量更換阿片類(lèi)藥物使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類(lèi)藥物的劑量使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋

18、安非他明；莫達(dá)菲尼以上措施后仍存在過(guò)度鎮(zhèn)靜神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)40疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理過(guò)度鎮(zhèn)靜40疼痛培訓(xùn)講解10/3/2 利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階段的口服首選奧施康定兼有速效和緩釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速效嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡515mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速效藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，

19、容易掌握，便于普及41疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合W 奧施康定的滴定方法2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究42疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 奧施康定的滴定方法2006年1824例奧施43疼痛培訓(xùn)講解10/7/202243疼痛培訓(xùn)講解10/3/202244疼痛培訓(xùn)講解10/7/202244疼痛培訓(xùn)講解10/3/202245疼痛培訓(xùn)講解10/7/202245疼痛培訓(xùn)講解10/3/202246疼痛培訓(xùn)講解10/7/202246疼痛培訓(xùn)講解10/3/2022 阿片類(lèi)藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表47疼痛培訓(xùn)講解10/7/2022 阿片類(lèi)藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表47疼痛培訓(xùn)講解10/3/20 常用阿片藥物劑量換算表芬太尼透皮貼劑 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 可待因靜脈注射/皮下注射口服靜脈注射/皮下注射口服靜