社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理課件

1、社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢過去50年來，高血壓患病率逐漸增加。 15歲以上人群：1959- 1980-1991-2002-2010年，高血壓患病率分別為5.17.712.618.820.0%。每年新增高血壓患者1000萬。估計現(xiàn)患高血壓2億人。2020/12/182”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理社區(qū)高血壓監(jiān)測及管理中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢過去50年來，高血壓患病率逐漸增加。 15歲以上人群：1959- 1980-1991-2002-2010年，高血壓患病率分別為5.17

2、.712.618.820.0%。每年新增高血壓患者1000萬。估計現(xiàn)患高血壓2億人。2020/12/182中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢過去50年來，高血壓患病率逐漸增加中國高血壓患者的“三率”我國高血壓患者總體知曉率、治療率、和控制率明顯較低，分別為50%、40%、10%。我國15組人群高血壓患者“三率”的變化：調(diào)查年份 知曉率 治療率 控制率 治療者控制率1992-1994 32.4 22.6 2.8 12.21998 5.2 19.22004-2005 48.4 38.5 9.5 24.02020/12/183中國高血壓患者的“三率”我國高血壓患者總體知曉率、治療率、和我國高血壓流行的一般規(guī)

3、律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；高鈉、低鹽膳食時我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的另一重要危險因素。2020/12/184我國高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；202高血壓與心血管病風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與DBP相比，SBP與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓人群的最主要并發(fā)癥。高血壓致殘、致死源于嚴(yán)重并發(fā)癥：腦卒中偏癱、失語等；視網(wǎng)膜病變失明；冠心病心絞痛、心梗、心

4、衰，腎損害腎衰。2020/12/185高血壓與心血管病風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連高血壓發(fā)病的危險因素遺傳因素：父母均患高血壓，子女發(fā)生率高達(dá)46%;父母中一人患高血壓，子女發(fā)生率28%；父母血壓正常，子女3%。60%的高血壓患者有家族史。高鈉、低鉀膳食：人群中，鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。高脂、高蛋白質(zhì)攝入也是升壓因素。超重和肥胖：血壓水平與BMI呈顯著正相關(guān)；腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓；高血壓患者約1/3有不同程度肥胖。2020/12/186高血壓發(fā)病的危險因素遺傳因素：父母均患高血壓，子女發(fā)生率高達(dá)高血壓發(fā)病的危險因素（續(xù)）精神

5、過度緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。過量飲酒：人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。缺乏體力活動、吸煙、血脂異常等。2020/12/187高血壓發(fā)病的危險因素（續(xù)）精神過度緊張：長期從事高度精神緊張血壓監(jiān)測目的了解少年兒童血壓水平的變化；了解一般成年人群的血壓水平：18歲以上人群了解高血壓易患人群血壓水平的變化；了解與血壓有關(guān)的疾患；了解高血壓患者血壓水平和降壓治療效果。2020/12/188血壓監(jiān)測目的了解少年兒童血壓水平的變化；2020/12/1各種測量血壓方法評價診室血壓：是臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。動態(tài)血壓：不僅用于高血壓的診斷、評估，還可：診斷白大

6、衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓、監(jiān)測頑固難治性高血壓的原因、評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律。家庭自測血壓：不僅可監(jiān)測長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，并可了解生活常態(tài)下的血壓水平，改善治療依從性。2010版指南重視ABPM，大力推薦家庭自測血壓。2020/12/189各種測量血壓方法評價診室血壓：是臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方規(guī)范化測量血壓條件血壓計符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計，上臂式、需認(rèn)證；使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂；測量體位合適，測前休息、避免影響因素；選取正確的柯氏音（第音），兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人以第音（變音）作舒張壓。2020/12/1810規(guī)范化測量

7、血壓條件血壓計符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計，上臂式、家庭自測血壓（1）診所血壓的補(bǔ)充；可減少環(huán)境因素的影響，有助于排除白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；評價療效、調(diào)整治療的參考依據(jù)；提高患者參與度與依從性?；颊吲c家屬需接受培訓(xùn)。對精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。2020/12/1811家庭自測血壓（1）診所血壓的補(bǔ)充；2020/12/1811家庭自測血壓（2） 測定頻率：新診斷患者：連測7天，早晚各1次，每次測3遍，去掉第一天血壓值，根據(jù)后6天血壓平均值，為治療決定作參考。血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者：每周固定一日早上起床后1小時、服降壓藥前自測血壓。血壓不穩(wěn)或未達(dá)標(biāo)者：建議增加測血壓的頻率，一般早晨服藥前，

8、下午4時，晚睡前；高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：135/85mmHg。2020/12/1812家庭自測血壓（2） 測定頻率：2020/12/1812動態(tài)血壓相關(guān)定義（1）用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓?？稍u估血壓升高程度、血壓晝夜節(jié)律。需動態(tài)血壓監(jiān)測儀，應(yīng)符合國際標(biāo)準(zhǔn)。 正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均值130/80mmHg白晝平均值135/85mmHg 夜間平均值20% 超杓型血壓: 0%收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓；晨峰血壓：起床后2h內(nèi)的 SBP平均值-夜間睡眠時 的收縮壓最低值晨峰血壓增高：35mmHg.2020/12/1814動態(tài)血壓相關(guān)定義（2）夜間血壓下降百分率（白天平

9、均壓-夜間平高血壓患者診斷性評估確診血壓水平與其它心血管危險因素;判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓;尋找靶器官損害與相關(guān)臨床情況。2020/12/1815高血壓患者診斷性評估確診血壓水平與其它心血管危險因素;202高血壓定義高血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日測量，三次血壓140/90mmHg。原發(fā)性高血壓：原因不明，占95%，需終身治療。繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病，如原醛癥、腎動脈狹窄，特異性治療可治愈。 白大衣高血壓：診室血壓高，動態(tài)血壓不高（ 130/80mmHg），家庭血壓不高（135/85mmHg)。隱蔽性高血壓：診室血壓不高，動態(tài)血壓、家庭血壓升高。2020/12/181

10、6高血壓定義高血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日測量，三次血血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級高血高血壓1601791001093級高血壓 180 110單純收縮期高血壓 14055歲，女性65歲糖耐量受損：2hPG7.8-11；FPG6.1-6.9血脂異常：TC5.7，LDL-C3.3,HDL-C10vmol/L.2020/12/1818高血壓患者心血管預(yù)后的影響因素（1）心血管危險因素2020/心血管預(yù)后的影響因素（2）靶器官損害（TOD）左室肥厚 ：ECG、UCG。頸動

11、脈超聲：IMT0.9mm,或動脈粥樣硬化腎功能受損： eGFR降低(107- 124umol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比30mg/g2020/12/1819心血管預(yù)后的影響因素（2）靶器官損害（TOD）2020/12心血管預(yù)后的影響因素（3） 并存的臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史，CHF。腎臟疾?。篋N，腎功能受損：r升高（M133umol/L,F124umol/L),蛋白尿300mg/24h。外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。糖尿?。篎BG7.0mmol/L,P2hBG11.1mmol/L,

12、HbA1c6.5%。2020/12/1820心血管預(yù)后的影響因素（3） 并存的臨床疾患2020/1高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層危險因素 血壓(mmHg)1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南 2005 年修訂版2020/12/1821高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 血高血壓危險分層的意義按危險分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率為個體化治療提供

13、依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險分層 未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危 15中危 1520高危 2030很高危 30*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死2020/12/1822高血壓危險分層的意義按危險分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎動脈狹窄主動脈縮窄阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）藥物性高血壓2020/12/1823常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓2020/12/1823識別繼發(fā)性高血壓（1）難治性或重度高血壓；發(fā)病年齡小于30歲；血壓升高伴肢體無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性

14、低血鉀；下肢血壓低于上肢血壓，或雙上肢血壓差20mmHg ；股動脈搏動減弱或不能觸與。新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明確診斷；2020/12/1824識別繼發(fā)性高血壓（1）難治性或重度高血壓；2020/12/1識別繼發(fā)性高血壓（2）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白與多汗等；向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋或易骨折；夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳；妊娠合并高血壓。2020/12/1825識別繼發(fā)性高血壓（2）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白與多臨床資料采集(1) 病史詢問發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓與心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動既往慢性病史；

15、家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等。了解家庭、工作、心理狀況等。2020/12/1826臨床資料采集(1) 病史詢問2020/12/1826臨床資料采集(2) 體格檢查血壓(特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律。2020/12/1827臨床資料采集(2) 體格檢查2020/12/1827臨床資料采集(3)實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目血生化（鉀、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐。血常規(guī)尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）心電圖2020/12/1828臨床資料采集(3)實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目2020/12/18臨床資料采集(4) 實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目

16、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測超聲心動圖餐后血糖（空腹血糖大于6.1時測定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性者）眼底檢查胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、 踝臂血壓指數(shù)（ABI).2020/12/1829臨床資料采集(4) 實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目2020/臨床資料采集(5)選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可選:血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素血、尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI呼吸睡眠監(jiān)測對有合并癥的高血壓患者， 進(jìn)行相應(yīng)的腦、心、腎功能檢查。2020/12/1830臨床資料采集(5)選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可

17、選:2高血壓診斷書寫模式S病例：患者，男，57歲，吸煙。發(fā)現(xiàn)血壓高2月，最高血壓158/95mmHg ,此次就診血壓145/90mmHg 。診斷書寫模式：高血壓?。?級，中危）。2020/12/1831高血壓診斷書寫模式S病例：患者，男，57歲，吸煙。發(fā)現(xiàn)血壓利用各種渠道，廣泛宣傳相關(guān)知識，提高人們自我保健意識與技能。樹立高血壓與其并發(fā)癥可防、可控的信念。倡導(dǎo)“合理膳食，適量運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡”的健康生活方式。高血壓健康教育（1）2020/12/1832利用各種渠道，廣泛宣傳相關(guān)知識，提高人們自我保健意識與技能。高血壓健康教育（2）面對公眾：加強(qiáng)教育，改變不良生活方式，糾正高血壓與心血管

18、危險因素。面對高危人群：控制危險因素，預(yù)防發(fā)生，做到“三早”。面對高血壓患者：定期隨訪，積極治療，努力達(dá)標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。2020/12/1833高血壓健康教育（2）面對公眾：加強(qiáng)教育，改變不良生活方式，糾識別高血壓易患人群正常高值血壓者超重、肥胖者（包括腹型肥胖）高血壓家族史（一、二級親屬）長時間過量飲酒（每天飲白酒大于2兩）男性大于55歲，更年期后的女性長期高鹽飲食（大于6g/天）2020/12/1834識別高血壓易患人群正常高值血壓者2020/12/1834高血壓非藥物干預(yù)原則減少鈉鹽攝入：應(yīng)采取各種措施減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重：控制能量攝入，增加體力活動。不吸煙：吸煙損傷血管

19、內(nèi)皮，增加患AS風(fēng)險。限制飲酒：不提倡高血壓飲酒；可少量體育運(yùn)動：每天至少30分鐘的適當(dāng)運(yùn)動；心理平衡：減輕心理壓力2020/12/1835高血壓非藥物干預(yù)原則減少鈉鹽攝入：應(yīng)采取各種措施減少鈉鹽攝入非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo) 內(nèi)容 目標(biāo) SBP下降減少鈉鹽攝入 每日每日食鹽少于6克 2-8mmHg合理膳食 少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運(yùn)動 每周3-5次中量運(yùn)動（170-年齡） 4-9mmHg 控制體重 BMI24, 腰圍小于90/85cm 5-20mmHg/10kg戒煙 徹底戒煙 降低AS風(fēng)險限酒每日 白酒小于50ml,葡萄酒小于100ml,啤酒小于300ml 2-4mmHg心理平衡 調(diào)節(jié)情緒 緩

20、解壓力2020/12/1836非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo) 內(nèi)容 運(yùn)動強(qiáng)度分級運(yùn)動強(qiáng)度 相當(dāng)于最大心率 自我感知運(yùn)動 代謝當(dāng)量 相當(dāng)于最大 百分?jǐn)?shù)（%) 強(qiáng)度（RPE ） ( MET） 耗氧量VO2max% 低強(qiáng)度 40-60 較輕 3 85 很累 10-11 752020/12/1837運(yùn)動強(qiáng)度分級運(yùn)動強(qiáng)度 相當(dāng)于最大心率 自我感知運(yùn)運(yùn)動與高血壓（1）運(yùn)動舒張外周血管，降低血壓。運(yùn)動降壓效應(yīng)在運(yùn)動結(jié)束10-15分鐘后即出現(xiàn)一次運(yùn)動后降壓效果可維持?jǐn)?shù)小時至22小時對血壓偏高者與1級高血壓有明確療效。運(yùn)動可減重、調(diào)脂、降糖。減緩焦慮、抑郁，增加幸福感。每周運(yùn)動3-5次可有效降低血壓，每周7次效果更好。2

21、020/12/1838運(yùn)動與高血壓（1）運(yùn)動舒張外周血管，降低血壓。2020/12運(yùn)動與高血壓（2）活動量：如無運(yùn)動禁忌、運(yùn)動能力無特殊限制，其目標(biāo)活動量可參考一般健康人的推薦量。強(qiáng)度：中等強(qiáng)度，運(yùn)動時達(dá)到最大心率的50-79%。高血壓病人，血壓低于180/110mmHg時，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下參加輕中度的有氧運(yùn)動。注意循序漸進(jìn)，應(yīng)以低強(qiáng)度、短時間運(yùn)動開始，緩慢逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度、延長運(yùn)動時間。2020/12/1839運(yùn)動與高血壓（2）活動量：如無運(yùn)動禁忌、運(yùn)動能力無特殊限制，運(yùn)動與高血壓（3）有氧運(yùn)動運(yùn)動方式：快走、體操太極拳、八段錦、五禽戲等。運(yùn)動頻率：每周5-7次。運(yùn)動時間：每天30-60分

22、鐘（連續(xù) 或累計）每次至少10分鐘。運(yùn)動強(qiáng)度: 低、中等強(qiáng)度，達(dá)到最大心率的50-70%；靶心率89-111次/分；感覺“尚輕松”，至“有些費(fèi)力”。2020/12/1840運(yùn)動與高血壓（3）有氧運(yùn)動2020/12/1840運(yùn)動與高血壓（4）注意事項(xiàng)：運(yùn)動前常規(guī)測血壓，在開始參加運(yùn)動的1-2周，每次運(yùn)動結(jié)束時應(yīng)馬上測量血壓，觀察血壓變化，以便調(diào)整運(yùn)動方案。每次運(yùn)動開始時應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)備活動，運(yùn)動結(jié)束前做整理活動，避免血壓波動幅度過大?？棺栌?xùn)練中避免憋氣。避免在寒冷有風(fēng)與濕熱的天氣運(yùn)動。注意運(yùn)動前、運(yùn)動中、運(yùn)動后的補(bǔ)水。運(yùn)動中保持精神放松、心情愉快；運(yùn)動、休息交替進(jìn)行，避免過度疲勞。2020/12/18

23、41運(yùn)動與高血壓（4）注意事項(xiàng)：2020/12/1841運(yùn)動與高血壓（5）注意事項(xiàng)：BB影響運(yùn)動中心率反應(yīng)，應(yīng)采用運(yùn)動感覺量表等指標(biāo)綜合判斷運(yùn)動強(qiáng)度。BB和D影響水代謝和體溫調(diào)節(jié)，濕熱天氣和出汗較多時注意補(bǔ)水。AA、CCB、血管舒張藥可誘發(fā)運(yùn)動后低血壓。需延長運(yùn)動后的放松過程，緩慢提高運(yùn)動強(qiáng)度。利尿劑可誘發(fā)低鉀，應(yīng)酌情適量補(bǔ)鉀。2020/12/1842運(yùn)動與高血壓（5）注意事項(xiàng)：2020/12/1842高血壓病人運(yùn)動方案示例（1）患者，57歲，女性，會計。有興趣參加體育鍛煉。自述無身體不適。近兩年發(fā)現(xiàn)高血壓；血脂異常，未用過任何藥物。多年靜坐少動。很少參加運(yùn)動和體力勞動。父親50歲前患動脈硬化

24、癥。診斷：1、高血壓?。?級，高危）；2、血脂異常；3、超重；4、靜坐少動的生活方式健身目標(biāo)：降低血壓；降體重；改善脂代謝紊亂。2020/12/1843高血壓病人運(yùn)動方案示例（1）患者，57歲，女性，會計。有興趣高血壓病人運(yùn)動方案示例（2）因?yàn)轶w重較大、平時運(yùn)動較少，建議采用步行方式。用心率來控制運(yùn)動強(qiáng)度，體育鍛煉時心率保持在100-115次/分；運(yùn)動時疲勞感保持在“有點(diǎn)累”的程度。第1周每次運(yùn)動15分鐘，以后逐漸增加每次運(yùn)動時間（15-30分鐘）、運(yùn)動次數(shù)（3-5次/周）和運(yùn)動強(qiáng)度（心率100-115次/分）。到第5-6周達(dá)到每周運(yùn)動5次，每次30分鐘。2020/12/1844高血壓病人運(yùn)動

25、方案示例（2）因?yàn)轶w重較大、平時運(yùn)動較少，建議高血壓病人運(yùn)動方案示例（3）每次運(yùn)動前做5分鐘的準(zhǔn)備活動（熱身），鍛煉結(jié)束后做5分鐘的放松活動（逐漸減少用力）。體力差時，采用每段10分鐘，間歇1-2分鐘，完成每天30分鐘的運(yùn)動時間。對第5周的方案適應(yīng)之后，逐漸將每天運(yùn)動時間延長至每天60分鐘。運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動頻率不變。貴在堅(jiān)持。2020/12/1845高血壓病人運(yùn)動方案示例（3）每次運(yùn)動前做5分鐘的準(zhǔn)備活動（熱高血壓藥物治療時機(jī)高血壓初步診斷后，應(yīng)立即采取治療性生活方式干預(yù)低?；蛑形５?，隨訪1-3個月，多次血壓平均大于140/90 mmHg 的開始藥物治療。小于140/90 者繼續(xù)監(jiān)測。 3級高血

26、壓，伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊撸⒓撮_始藥物治療。危險分層屬高危的，立即藥物治療2020/12/1846高血壓藥物治療時機(jī)高血壓初步診斷后，應(yīng)立即采取治療性生活方式降壓治療的目標(biāo)主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，同時干預(yù)所有心血管危險因素。一般高血壓患者：140/90mmHg以下。合并糖尿病/腎病/冠心病者：130/80mmHg以下。合并腦卒中后：140/90mmHg以下。老年人：150/90mmHg以下。一般情況下，治療后4-12周使血壓達(dá)標(biāo)。2020/12/1847降壓治療的目標(biāo)主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，同時干預(yù)所有心血管危險因素藥物治療基本原則小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要逐步加量。盡量使用長效

27、制劑：保持24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間與晨峰血壓。聯(lián)合用藥:合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增強(qiáng)效果，減少不良反應(yīng)。個體化：根據(jù)患者病情、耐受性、個人意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇合適的藥物。2020/12/1848藥物治療基本原則小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要逐步加量。202常用降壓藥物的種類鈣拮抗劑CCB利尿藥B受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素2受體拮抗劑ARBA受體阻滯劑2020/12/1849常用降壓藥物的種類鈣拮抗劑CCB2020/12/1849 常用降壓藥種類的臨床選擇 分類 適應(yīng)癥鈣拮抗劑（D） 老年高血壓，PAD，ISH，SAP 頸A粥樣硬化，CAD鈣拮抗劑（ND） 頸A粥

28、樣硬化、室上性心動過速ACEI 心衰、心梗后、左室肥厚、腎病、蛋白尿ARB 糖尿病腎病 、蛋白尿，冠心病、心衰、MS等噻嗪類利尿劑 老年/高齡老年高血壓、ISH 袢利尿劑 心衰、腎衰醛固酮受體拮抗劑 心衰、心梗后B受體阻滯劑 心絞痛、心梗后、快速型心律失常、慢性心衰A受體阻滯劑 前列腺增生、高脂血癥2020/12/1850 常用降壓藥種類的臨床選擇 分類 絕對與相對禁忌癥(2010指南） 藥物 絕對禁忌癥 相對禁忌癥噻嗪類利尿藥 痛風(fēng) MS ，IGT，妊娠BB 哮喘，AVB（2、3度） PAD，IGT， COPD 運(yùn)動員D-CCB 無 快速型心律失常ND-CCB AVB（2、3度） 心衰ACE

29、I/ARB 妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄醛固酮拮抗劑 腎衰 高鉀血癥A受體阻滯劑 體位性低血壓 心衰2020/12/1851絕對與相對禁忌癥(2010指南） 藥物 固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平、降壓0號、珍菊降壓片新型復(fù)方制劑： ACEI/ARB+噻D（海捷亞、安博諾、復(fù)代文、美嘉素） DCCB+ARB（倍博特） 噻嗪D+保鉀D（復(fù)方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥物復(fù)方制劑： DCCB+他汀（多達(dá)一） ACEI+葉酸2020/12/1852固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平、降壓0號、珍菊降壓選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2020/12/1853選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖202

30、0/12/1853聯(lián)合治療方案推薦 優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦 DCCB+ARB D+BB ACEI+ARB DCCB+ACEI AB+BB ARB+BB ARB+噻嗪D DCCB+保鉀D ACEI+BB ACEI+噻嗪D 噻嗪D +保鉀D 中樞作用藥+BB DCCB+噻嗪D DCCB+BB2020/12/1854聯(lián)合治療方案推薦 優(yōu)先推薦 基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪拉西地平+氫氯噻嗪氨氯地平+阿米洛利非洛地平+氫氯噻嗪2020/12/1855基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+D方案：2020/基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+A方案：尼群地平+卡托

31、普利；硝苯地平+卡托普利尼群地平+依那普利；硝苯地平+依那普利非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+纈沙坦氨氯地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利2020/12/1856基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+A方案：2基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+B方案尼群地平+阿替洛爾硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+美托洛爾拉西地平+美托洛爾2020/12/1857基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案 C+B方案2020/1基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案D+A方案：吲噠帕胺+卡托普利氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦氫氯噻嗪+替米沙坦氫氯噻嗪+氯沙坦吲噠帕胺+培哚普利2020/12/18

32、58基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案D+A方案：2020/12/1降壓藥的一般用法、維持與調(diào)整長效藥，每早服用1次；中效藥一般每天服用2次;短效藥每天2-3次。盡量選用長效藥。血壓控制穩(wěn)定，無不良反應(yīng)的，不要隨意換藥。血壓控制不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)的，一般可將原藥加至目標(biāo)量，或加另一種藥物。出現(xiàn)藥物輕度不良反應(yīng)的，可減量；不良反應(yīng)明顯的，則換藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)的，停用利尿劑；心率低于50次/分的，停用BB；嚴(yán)重干咳的，停用ACEI。血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長期堅(jiān)持治療，或謹(jǐn)慎減少劑量，但不可隨意中斷治療。2020/12/1859降壓藥的一般用法、維持與調(diào)整長效藥，每早服用1次；中效藥一般常用固定劑量復(fù)方降

33、壓藥物優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療依從性與療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量。配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低。應(yīng)用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。2020/12/1860常用固定劑量復(fù)方降壓藥物優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療依從性與療高血壓社區(qū)管理主要內(nèi)容 根據(jù)人群分類管理：一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級、分層管理2020/12/1861高血壓社區(qū)管理主要內(nèi)容 根據(jù)人群分類管理：2020/1全人群策略策略與目標(biāo)：以防為主，促進(jìn)全人群健康。健康宣教：生活方式、高血壓預(yù)防等健康知識教育。場所干預(yù)：醫(yī)院（成人

34、首診測壓)，利用各種公共場所測壓（活動站、醫(yī)務(wù)室、居委會等）。各類健康體檢機(jī)會性調(diào)、篩查：流病調(diào)查等2020/12/1862全人群策略策略與目標(biāo)：以防為主，促進(jìn)全人群健康。2020/高血壓易患人群策略策略與目標(biāo)：以防為主，早期診斷、早期干預(yù)。識別高血壓易患人群：正常血壓高值、超重肥胖人群、酗酒、高鹽飲食等。加強(qiáng)健康宣教每半年測量血壓1次，早期發(fā)現(xiàn)高血壓。定期健康體檢：早期干預(yù)危險因素2020/12/1863高血壓易患人群策略策略與目標(biāo)：以防為主，早期診斷、早期干預(yù)。高血壓人群的分級、分層管理 項(xiàng)目 一級 二級 三級 管理對象 低?；颊?中?；颊?高?；颊?建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物

35、治療 立即 立即 立即 藥物治療 隨訪3個月BP高 隨訪1個月BP高 藥物治療（初診） 藥物治療 藥物治療必要檢查* 每年一次 每年一次 每年一次血壓達(dá)標(biāo) 3M隨訪1次 2M隨訪1次 1M隨訪1次血壓未達(dá)標(biāo) 3W隨訪1次 2W隨訪1次 1W隨訪1次轉(zhuǎn)診（血壓） 12M不達(dá)標(biāo) 6M不達(dá)標(biāo) 3M不達(dá)標(biāo)*常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，心電圖2020/12/1864高血壓人群的分級、分層管理 項(xiàng)目 高血壓自我管理了解自己的降壓目標(biāo)；自我檢測，做好記錄；堅(jiān)持良好的生活方式；按醫(yī)生處方用藥：知道自己用藥的名稱劑量；有藥物副作用時與時和醫(yī)生聯(lián)系；不隨意減藥、停藥、換藥；定期看醫(yī)生，按照醫(yī)生意見調(diào)整用

36、藥。2020/12/1865高血壓自我管理了解自己的降壓目標(biāo)；2020/12/1865注意高血壓患者降壓治療的誤區(qū)不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、降壓鞋、降壓手表；不難受不服藥：沒癥狀不吃藥，血壓正常就停藥。不按醫(yī)囑服藥：按廣告服藥，或道聽途說。2020/12/1866注意高血壓患者降壓治療的誤區(qū)不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、高血壓健康管理內(nèi)容 高血壓患者：每年面對面隨訪4次每年健康體檢1次；健康體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能等進(jìn)行粗略判斷。2020/12/1867高血壓健康管理內(nèi)容 高血壓患者：

37、2020/12/1867雙向轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩玫桨踩⒂行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。2020/12/1868雙向轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩玫桨踩?、有效治療；2020/12/18社區(qū)初診高血壓的轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害；年輕患者且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓，需明確診斷者；2020/12/1869社區(qū)初診高血壓的轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害；20社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高病難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困

38、難者；出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服用后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。2020/12/1870社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)診-高血壓新發(fā)臨床情況高血壓合并下列情況：血壓180/110mmHg意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言、肢體活動障礙（疑似卒中或TIA）。胸悶、胸痛（疑似心絞痛）。突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底改變？）活動后氣促/不能平臥，心悸、早搏感初發(fā)糖尿病或糖尿病血糖控制不佳初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿、蛋白尿或血肌酐進(jìn)行性升高。2020/12/1871轉(zhuǎn)診-高血壓新發(fā)臨床情況高血壓合并下列情況：2020/12/由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件高血壓的診斷已明

39、確；治療方案已確定；血壓與伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。2020/12/1872由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件高血壓的診斷已明確；2020/12/基層高血壓防治管理流程圖檢出（篩查 ） 診斷、評估（危險因素、靶器官損害、并存疾患） 開始非藥物治療 開始藥物治療 隨訪管理 、規(guī)范治療 上級醫(yī)院注意：檢出高血壓之時即應(yīng)開始健康教育并持之以恒。2020/12/1873基層高血壓防治管理流程圖檢出（篩查 ） 診斷病 例 一患者，男性，59歲發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，后高達(dá)188/110mmHg,自服心痛定、珍菊降壓片血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150/100 mmHg左右。無其他

40、慢性病史；吸煙20年，20支/日。家族史：高血壓、中風(fēng)。2020/12/1874病 例 一患者，男性，59歲2020/12/1874查 體血壓148/99mmHg,脈搏86bpm身高1.68mm，體重80kg, 腰圍98cm,體重指數(shù)28.3kg/m2頸部未問與血管雜音，心率86次/分，律整。雙肺未問與羅音，雙下肢無浮腫。其它未見明顯異常。2020/12/1875查 體血壓148/99mmHg,脈搏86bpm2020/實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查血常規(guī)：未見異常尿常規(guī)：蛋白+，余未見異常。電解質(zhì):血鉀3.84腎功能：CR62umol/L，尿酸390umol/L血糖：空腹5.8mmol/L，餐后2小時8.5

41、mmol/L血脂：TG3.58,；TC5.34；HDL-C1.00；LDL-C2.50尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol（正常3.5)動態(tài)血壓：24小時BP142/88 ，P78bpm；日間145/90，P88bpm；夜間137/85,P66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓。2020/12/1876實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查血常規(guī)：未見異常2020/12/1876問題討論診斷與診斷依據(jù)是什么？治療的原則是是什么？治療的主要目標(biāo)有哪些？如何調(diào)整降壓藥？2020/12/1877問題討論診斷與診斷依據(jù)是什么？2020/12/1877診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓(高危)糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖

42、微量蛋白尿2020/12/1878診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓(高危)2020/12/1878診斷依據(jù)中年，男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)。有高血壓、中風(fēng)家族史。吸煙血壓148/99mmHg，腰圍98cm, BMI28.3kg/m2餐后2小時血糖：8.5mmol/L;血脂：TG3.58mmol/L尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24小時142/88mmHg ，P78bpm；日間145/90，P88；夜間137/85,P66。血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失。2020/12/1879診斷依據(jù)中年，男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)。治療原則是什么？高血壓是一心血

43、管綜合征。該患者具有多種危險因素、早期靶器官受損，屬高?；颊?。治療的主要原則: 在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。2020/12/1880治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。2020/12/18治療的主要目標(biāo)？優(yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg(身高cm-100)；BMI25；腰圍90cm血壓目標(biāo)：130/80血糖目標(biāo)：餐后2小時7.8血脂目標(biāo)：TC1.7尿微量白蛋白/肌酐目標(biāo)：2.52020/12/1881治療的主要目標(biāo)？優(yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙2020/12/18如何調(diào)整治療方案？非藥物治療：低鹽、低脂飲食

44、，控制總熱量攝入，戒煙，增加體育活動，使體重達(dá)標(biāo)。原治療方案的缺陷：選擇藥物與聯(lián)合治療不合理高血壓合并代謝綜合征，微量白蛋白尿，但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥+中樞降壓藥；服藥不規(guī)律。治療結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)。2020/12/1882如何調(diào)整治療方案？非藥物治療：低鹽、低脂飲食，控制總熱量攝入調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長效降壓藥，盡早平穩(wěn)控制血壓，克服晨峰現(xiàn)象；針對代謝綜合征、蛋白尿，優(yōu)選RASI藥物：培哚普利8mg qd；納催離緩釋片1.5mg,qd；非洛地平緩釋片5mg qd；倍他樂克25mg bid。非諾貝特0.2mg qd與抗血小板藥物。2020/12/1883調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長效降壓藥，盡早平穩(wěn)隨訪每月隨訪：至三個月時，血壓128/82，脈搏62，TC達(dá)標(biāo)，微量白蛋白轉(zhuǎn)陰，體重指數(shù)26.5，煙量減少一半。繼續(xù)原治療，并強(qiáng)化戒煙與體重控制。經(jīng)1年努力，體重達(dá)標(biāo)，煙借助藥物成功戒除。2020/12/1884隨訪每月隨訪：至三個月時，血壓128/82，脈搏62，TC達(dá)病例二患者，女性，65歲主訴：血壓高15年，加重2年現(xiàn)病史：15年前發(fā)現(xiàn)血壓高，近2年加重。單藥或多種藥物聯(lián)合（CCB、ACEI、a受體阻滯劑、袢利尿藥）。血壓不達(dá)標(biāo)，服ACEI咳嗽，