醫(yī)生精神疾病的評估課件

1、 精神疾病的評估1醫(yī)生精神疾病的評估 精神疾病的評估1醫(yī)生精神疾病的評估還應(yīng)該全面認識患者本人不僅要了解每個患者的癥狀特點2醫(yī)生精神疾病的評估還應(yīng)該全面認識患者本人不僅要了解每個患者的癥狀特點2醫(yī)生精神醫(yī)學藝術(shù)？ 對于精神科來說，主要在于問診的技巧，如何描述一個問題。 精神科缺乏診斷意義上的體征和實驗室檢查的陽性結(jié)果，我們必須依靠臨床經(jīng)驗和人際溝通技巧來診治患者。 醫(yī)生要想獲取病史的詳細信息，關(guān)鍵是要訓練溝通會談的技巧。3醫(yī)生精神疾病的評估醫(yī)學藝術(shù)？ 對于精神科來說，主要在于問診的技巧，如目 錄1、訪談目標3、實驗室檢查/體格檢查5、特定年齡問題2、收集患者信息4、評定量表6、訪談結(jié)束4醫(yī)生精

2、神疾病的評估目 錄1、訪談目標3、實驗室檢查/體格檢查5、特定年齡問1Part One訪談目標5醫(yī)生精神疾病的評估1Part One訪談目標5醫(yī)生精神疾病的評估1、與患者建立良好關(guān)系2、引出病史（癥狀等），作出初步的診斷及鑒別診斷3、確定患者的需求和恰當?shù)闹委?、與患者充分積極的接觸，促進其復診訪談目標6醫(yī)生精神疾病的評估1、與患者建立良好關(guān)系2、引出病史（癥狀等），作出初步的診斷訪談之前舒適性安全性 在開始訪談之前，確保舒適和安全的環(huán)境有助于患者的持續(xù)配合，以便于完成評估，而不會出現(xiàn)注意力不集中或中斷情況。 訪談?wù)吆突颊叨几械桨踩欠浅Ｖ匾摹Ｈ绻L談?wù)吒械浇箲]，患者會在訪談環(huán)境中感覺不舒服

3、。7醫(yī)生精神疾病的評估訪談之前舒適性安全性 在開始訪談之前，確保舒適和2Part Two收集患者的信息8醫(yī)生精神疾病的評估2Part Two收集患者的信息8醫(yī)生精神疾病的評估1、現(xiàn)病史2、精神疾病的鑒別診斷3、全面收集患者信息4、精神狀況檢查收集患者信息9醫(yī)生精神疾病的評估1、現(xiàn)病史2、精神疾病的鑒別診斷3、全面收集患者信息4、精神 從主訴開始訪談可能有益，這樣允許患者有幾分鐘的自由性交談，而不是非定式和直接的提問。這時我們能夠觀察到患者的思維形式、可靠性、加工能力等，有助于我們了解患者的協(xié)調(diào)性，并決定我們的訪談如何開始和結(jié)束。10醫(yī)生精神疾病的評估 從主訴開始訪談可能有益，這樣允許患者有幾分

4、鐘的 1、現(xiàn)病史（HPI)精神病癥狀的詢問方法癥 狀舉 例提 問 方 法妄想被害妄想你曾經(jīng)認為有人要傷害你/你的生命處于危險之中？被控制感。某些外界的力量在控制你的行為/想法讀心癥。別人知道你在想什么/你可以閱讀他人的想法夸大妄想。你有某些特殊的技能/被賦予一些特殊的任務(wù)關(guān)系妄想。事情的發(fā)生都與你有關(guān)/人們都在談?wù)撃闼季S被插入。你想的事情不是你自己的思維被廣播。你的想法通過電視或收音機被廣播出去思維被剝奪。你的想法被外界力量從大腦中拿走了軀體妄想。最近你的身體發(fā)生了某些變化11醫(yī)生精神疾病的評估 1、現(xiàn)病史（HPI)精神病癥狀的詢問方法癥 狀舉 例提癥 狀舉 例提 問 方 法幻覺幻聽你能聽到他

5、人聽不到的東西（耳語、聲音、語言）？或你懷疑這是否真實性質(zhì)是外界的聲音還是你腦子里的聲音？是否就像我說話這么清晰？你是否尋找過誰在說話？是否回答過你？聲音的數(shù)量是一個人說話還是很多人？你認識他們嗎？是否評論性這些聲音好像在現(xiàn)場報道評述你的行為，像評論一場球賽一樣？是否命令性那聲音告訴你做什么事情嗎？幻視你是否能看見別人看不見的東西？你認為它們真的存在嗎？其他（例如幻觸、幻嗅、幻味）你聞到或嘗到一些怪味嗎？你的皮膚有異常感覺嗎？12醫(yī)生精神疾病的評估癥 狀舉 例提 問 方 法幻聽你能聽到他癥 狀舉 例提 問 方 法陰性癥狀情感遲鈍有人提到你的面部表情異常（如你缺乏更多的微笑)?思維和言語貧乏你發(fā)

6、覺自己沒有什么可說的了嗎？淡漠（自我照料）你做事的動機有變化嗎,或你根本不喜歡做事（如洗澡，看電影）？快感缺失你還和朋友們來往嗎？是你主動聯(lián)系還是他們聯(lián)系你？不合群5年以前你所喜歡的事情現(xiàn)在對這些事情的興趣有變化嗎？人際關(guān)系消遣娛樂注意力認知障礙你的注意力/記憶力有變化嗎？你能讀書嗎？13醫(yī)生精神疾病的評估癥 狀舉 例提 問 方 法情感遲鈍有人提注意：我們必須謹慎并盡可能詢問的寬泛， 避免患者按照我們預期回答問題詢 問 步 驟*開放式詢問“你剛才提到和別人相處有一些麻煩，能多談一些這方面的問題嗎？”如果患者不贊同這樣的詢問，你可以這樣詢問“你最近和別人相處如何？與同事/朋友/家人有什么沖突嗎？

7、”*舉證患者的例子，更具有說服力“有時候，當人們與他人相處感到困難時，信任就成為一個問題。你也有這種情況嗎？”*采用更詳細的方法詢問“例如，你可能感覺你的朋友打心眼里對你不懷好意，他們想傷害你，你有這種感覺嗎？”“當你走進大廳時，人們在背后議論你，計劃要傷害你。這些想法曾經(jīng)在你頭腦里閃過嗎？我們采用不同的方式來詢問被害妄想癥狀，使患者能夠輕松地回答這類問題。14醫(yī)生精神疾病的評估注意：我們必須謹慎并盡可能詢問的寬泛， 2、精神疾病的鑒別診斷診斷標準：ICD-10/CCMD-3/DSM-515醫(yī)生精神疾病的評估2、精神疾病的鑒別診斷診斷標準：ICD-10/CCMD-3/注意事項（物質(zhì)）*在物質(zhì)使

8、用障礙和精神分裂癥之間具有較高共病率情況下，即使不是全部的原因，精神病狀態(tài)也可能受物質(zhì)濫用的影響。重要的是確定患者癥狀與藥物應(yīng)用的關(guān)系、二者的暫時聯(lián)系、癥狀的嚴重程度與藥物使用的關(guān)系，以及節(jié)制期間癥狀的嚴重程度。*必須考慮物質(zhì)使用的種類。某些藥物（例如興奮劑、致幻劑）比其他類（例如阿片、酒精）更易導致精神疾病。某些藥物引起陽性癥狀（例如興奮劑），而其他藥物可能導致精神分裂癥的陽性或陰性癥狀（如苯環(huán)己哌啶）16醫(yī)生精神疾病的評估注意事項（物質(zhì)）*在物質(zhì)使用障礙和精神分裂癥之間具有較高共病注意事項（軀體疾?。?許多軀體疾病都可能導致精神障礙。*即使明確了精神障礙診斷的患者也可能患有內(nèi)科疾病或者其他

9、精神疾病。17醫(yī)生精神疾病的評估注意事項（軀體疾?。?許多軀體疾病都可能導致精神障礙。*即使既往精神疾病史軀體疾病史（過去和現(xiàn)在）對象背景3、全面收集患者信息物質(zhì)濫用法律 史用藥 史精神病家族史18醫(yī)生精神疾病的評估既往精神軀體疾病史對象3、全面收集患者信息物質(zhì)法律 用藥 精物質(zhì)濫用非判斷性詢問“你有酗酒或服藥問題嗎？” 能得到真實答案嗎？從患者使用物質(zhì)的假定開始詢問 你一周喝多少酒/吃多少藥？（而不是“你喝酒嗎？”“你曾經(jīng)有飲酒的問題嗎？”）弄清物質(zhì)使用 “最后一次使用是什么時候？”“一周使用多少次？”“它對你有什么影響，好還是不好？”“你最長一次停藥有多長時間，停用后對你有什么影響嗎？然后

10、出現(xiàn)哪些精神癥狀？”19醫(yī)生精神疾病的評估物質(zhì)濫用非判斷性詢問19醫(yī)生精神疾病的評估法律史 重要的是了解與法律相關(guān)的病前情況，以及目前精神病對行為的影響?！白罱牭接朽従釉诒澈笞h論你嗎？你向警察投訴過嗎？因為你他們找過警察嗎？”“你曾經(jīng)與警察有過接觸嗎？”“你曾經(jīng)指控過某人嗎？別人指控過你嗎？”“你曾經(jīng)進過監(jiān)獄嗎？”“你曾做過會讓你入獄的事嗎，但沒有被捉?。俊?0醫(yī)生精神疾病的評估法律史 重要的是了解與法律相關(guān)的病前情況，以及目軀體疾病史（過去和現(xiàn)在）軀體疾?。杭卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癲癇、頭部外傷、意識喪失、新發(fā)頭痛、原因未明的惡心 嘔吐、視覺改變，或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征. 我

11、們應(yīng)聽取和收集任何不典型癥狀/病史的信息，這些情況可能與器質(zhì)性病因有關(guān)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫疾病、感染或腫瘤的原因。 弄清鑒別診斷，特別是對精神疾病演變和特性進行管理。21醫(yī)生精神疾病的評估軀體疾病史（過去和現(xiàn)在）軀體疾?。杭卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡.既往精神病史既往的診斷與治療（生物和心理），未經(jīng)治療的相關(guān)精神疾病發(fā)作，必須列出其鑒別診斷。不管是否與精神疾病相關(guān)，應(yīng)當包括既往過去的危險行為。22醫(yī)生精神疾病的評估既往精神病史既往的診斷與治療（生物和心理），未經(jīng)治療的相關(guān)精用藥史最近服用過什么藥物？ 服用了多長時間，是誰開的處方？ 患者體驗效果如何？ 有何副作用？ 患者依從性如何

12、？ 患者服用過非處方藥、草藥以及天然生物制品嗎？ 患者服用過會引起精神病的藥物嗎？23醫(yī)生精神疾病的評估用藥史最近服用過什么藥物？23醫(yī)生精神疾病的評估精神病家族史“你的家族成員有沒有類似的問題？”“有人在神經(jīng)上有問題嗎？情緒/思維問題？”“有人出現(xiàn)過神經(jīng)崩潰現(xiàn)象嗎？”“有人因心理問題尋求過幫助嗎？”“你認為誰很古怪？”“有人試圖自殺嗎？”“有人患有酒精或藥物問題嗎？伴有暴力或攻擊行為嗎？”“有人脫離現(xiàn)實？自言自語、自閉嗎？”“有人曾被診斷過抑郁癥或精神分裂癥嗎？”注意：詢問一個問題時不要涉及過多方面的問題，一次詢問一個問題，給患者留出回答問題的時間 開始就詢問家族史非常重要，包括癥狀和具體的

13、診斷。由于精神疾病的病恥感，家庭成員不愿意討論并承認這種事實。因此，我們盡可能標準化詢問。24醫(yī)生精神疾病的評估精神病家族史“你的家族成員有沒有類似的問題？”注意：詢問一個對象背景發(fā)育史 病前人格 個體發(fā)育中的重大事件與運動的協(xié)調(diào)性（體育運動、笨拙）功能 學習 工作 人際/社會關(guān)系 建立縱向的發(fā)展圖譜可能提示大腦易感性的病史精神分裂癥發(fā)病前的性格特征25醫(yī)生精神疾病的評估對象背景發(fā)育史建立縱向的發(fā)展圖譜可能提示大腦易感性的病史精神4、精神狀況檢查 精神狀況檢查（MSE）不僅僅是形式上的提問，我們只要見到患者第一眼評估就開始了，它包括我們的觀察。主動性詢問實際上是MES中較少的一部分26醫(yī)生精神

14、疾病的評估4、精神狀況檢查 精神狀況檢查（MSE）不僅僅是我們的觀察1、衛(wèi)生/自我照料，一般外表2、著裝是否與環(huán)境協(xié)調(diào)3、患者的舒適程度4、軀體方面 中毒征象、藥物副作用體征、靜坐不能、相關(guān)精神病的運動異常體征5、應(yīng)當注意其他方面的觀察 情感和行為6、合作程度，眼神交流，情感表達7、我們還應(yīng)認真傾聽引出下列癥狀：思維形式與內(nèi)容障礙，精神協(xié)調(diào)性和集中能力，自知力和判斷力27醫(yī)生精神疾病的評估我們的觀察1、衛(wèi)生/自我照料，一般外表27醫(yī)生精神疾病的評估MSE的主動詢問 在大多數(shù)情況下，訪談期間我們對患者的觀察組成一個MES。在下列情況需要一些具體的提問（強調(diào)精神癥狀）：1、心境：“你今天感覺心情怎

15、么樣？”2、思維內(nèi)容 注意現(xiàn)在自殺與攻擊/殺人的想法3、知覺變化：目前的幻覺4、認知篩查：定向力、當前事件、注意力和記憶力、抽象思維5、自知力：“你認為需要哪些幫助？為什么你的父母擔心？為什么你要服用這種藥物？你打算繼續(xù)服用它嗎？” 28醫(yī)生精神疾病的評估MSE的主動詢問 在大多數(shù)情況下，訪談期間我們3Part THREE實驗室檢查/體格檢查29醫(yī)生精神疾病的評估3Part THREE實驗室檢查/體格檢查29醫(yī)生精神疾病的1、確定有沒有器質(zhì)性原因2、使用抗精神病藥物之前進行檢查30醫(yī)生精神疾病的評估1、確定有沒有器質(zhì)性原因30醫(yī)生精神疾病的評估4Part FOUR評定量表31醫(yī)生精神疾病的評估

16、4Part FOUR評定量表31醫(yī)生精神疾病的評估5Part FIVE特定年齡問題32醫(yī)生精神疾病的評估5Part FIVE特定年齡問題32醫(yī)生精神疾病的評估兒童/青少年精神分裂癥中兒童罕見間接信息 特殊的影響：包括病前人格和功能、學習功能、人際交往能力、藥物 使用和家族史。 鑒別診斷中，應(yīng)多加考慮： 發(fā)育階段 全面發(fā)育障礙 注意缺陷與多動障礙 焦慮障礙 精神疾病前驅(qū)階段 物質(zhì)所致精神障礙 精神分裂癥33醫(yī)生精神疾病的評估兒童/青少年精神分裂癥中兒童罕見33醫(yī)生精神疾病的評估成年人性別：SCH發(fā)病年齡高峰女性晚于男性。但在30歲后期或40歲初期的女性精神病首發(fā)并不亞于該年齡階段的男性首發(fā)患者。晚發(fā)精神病的鑒別診斷中應(yīng)考慮下列診斷： 妄想性障礙 心境障礙 綜合性軀體疾病34醫(yī)生精神疾病的評估成年人性別：SCH發(fā)病年齡高峰