婦科普查培訓講課課件

1、陰道分泌物檢查上海市第一婦嬰保健院萬雄萍陰道分泌物檢查陰道分泌物是女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，其中主要是陰道分泌的液體。白帶是陰道分泌物的統(tǒng)稱。在正常情況下，陰道內(nèi)存在少量白色稀糊狀液體，主要是陰道壁的滲出物，其次是分泌腺體（如外陰的前庭大腺、尿道旁腺、子宮頸腺體）。白帶檢查的臨床價值正常情況下,白帶呈酸性，無氣味或者僅有少量腥味，量多少不一等，這常常與雌激素水平的高低及生殖器官充血情況有關(guān)。在青春期卵巢逐漸發(fā)育并分泌雌激素時，開始有陰道分泌物排出，排卵期及妊娠期可因雌激素水平的升高而使子宮頸腺體分泌物增加。在行經(jīng)前后可因盆腔充血使陰道壁滲出液增加。在病理情況時，不但量發(fā)生改變，而且質(zhì)也發(fā)生改變，

2、還伴有各種癥狀。因此，檢查白帶性狀、量或找到病原菌,各有一定的臨床價值:白帶檢查的臨床價值1、幫助疾病診斷。找到霉菌、滴蟲、淋球菌、阿 巴滋養(yǎng)體可診斷由此而引起的疾病。2、反映陰道炎癥的程度。如陰道涂片清潔度檢查。3、可以協(xié)助臨床診斷和觀察治療的效果。白帶常規(guī)檢查有如下6個檢測項目：白帶的外觀檢查觀察白帶性狀：正常情況下，白帶為白色稀糊狀的液體。在病理時，可出現(xiàn)如下幾種情況：1、無色透明粘性白帶：外觀與正常相似，只是量多，常見于雌激素藥物之后，中醫(yī)認為體虛者。2、乳白色豆腐渣樣：是霉菌性陰道炎所特有的。對于 ，糖尿病的病人或長期使用抗 素誘發(fā) 引起霉菌性陰道炎。3、膿性白帶：大多是滴蟲及化膿性

3、細菌感染所引起。常見于滴蟲性陰道炎， 性子宮頸炎，宮頸積膿、子宮內(nèi)膜炎及陰道異物，并伴有臭味，若為泡沫狀且外陰瘙癢者應考慮滴蟲性陰道炎。4、血性白帶：可見重度 性子宮頸炎，子宮頸息肉，老年性陰道炎，粘膜下子宮頸癌，宮體癌及宮內(nèi)節(jié)育 所引起的副反應。5、黃色水樣白帶：往往由于病變組織壞死或變形引起， 子宮 膜下肌瘤，子宮頸癌，子宮體癌及輸卵管癌。白帶清潔度檢查結(jié)果判定： 根據(jù)全國臨床檢驗操作規(guī)程清潔度（度） 桿菌 球菌 上皮細胞 膿細胞（/高倍鏡） 多 滿視野 05 少 少 1/2視野 515 少 多 少 1530 大量 30白帶清潔度檢查 正常陰道分泌物清潔度為一至二度，妊娠期時清潔度較非妊娠

4、期高，月經(jīng)后期PH值下降，排卵之后開始上升，月經(jīng)前為最高。陰道清潔度低時，如有病原體侵襲，容易發(fā)生感染。清潔度越高，說明炎癥程度越嚴重。霉菌與滴蟲白帶經(jīng)過處理后在顯微鏡下可以根據(jù)其形態(tài)發(fā)現(xiàn)有無滴蟲或霉菌，如存在滴蟲或霉菌不論其數(shù)量多寡均用“”來表示，“”這一符號只說明該婦女感染了滴蟲或霉菌，并不說明其感染的嚴重程度。陰道毛滴蟲檢查陰道毛滴蟲主要寄生于女性陰道及尿道，以及男性的尿道和前例腺等泌尿器官，引起人滴蟲性陰道炎及尿道炎。陰道毛滴蟲是一種原蟲，屬鞭毛蟲綱。主要是滋養(yǎng)體，少見包囊期。陰道毛滴蟲呈梨形，比白細胞大2倍，頂端有鞭毛，在25-42度的溫度下活動活躍；因此，在寒冷天氣，檢查標本要注意

5、保溫；它的最適生存PH為5.5-6.0。由于在月經(jīng)前后陰道PH發(fā)生變化，故隱藏在腺體及陰道皺褶中的滴蟲于月經(jīng)前后常得以繁殖，引起炎癥的發(fā)作。陰道毛滴蟲檢查方法生理鹽水懸滴法：用采樣棉棒涂布于固玻片上，以低倍鏡觀察滴蟲的形態(tài)和活動力，可見無色透明梨形，前端有四根鞭毛運動活潑的滴蟲（多見于原位活動），但是，采樣時間過久或在較冷的環(huán)境下，活動力減退，有時僅見鞭毛的活動，依靠周圍的細胞流動狀態(tài)而推測滴蟲的存在，有時活動力完全停止，較難鑒別 。疑有滴蟲性陰道炎而多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲時，可取引導分泌物做滴蟲培養(yǎng)。陰道毛滴蟲檢查方法染色法：可用姬姆薩氏、蘇木素染色法，使細胞不易變形，可見滴蟲呈梨形，長約7

6、-23cm，寬約6-20CM，前端有四根鞭毛，后鞭毛一根，后鞭毛較短，無游離部分 ，有波動膜，較短，僅及蟲體1/6，軸索細長，單個細胞核，位于蟲體前段，無細胞口。霉菌檢查 念珠菌陰道炎是一種常見的陰道炎，引起念珠菌陰道炎的病原體80-90%是白色念珠菌。白色念珠菌是真菌，屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界，也可存在人體的皮膚、粘膜、口腔、 及其他臟器中。約10%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生，但在臨床上并不引起癥狀。找到陰道霉菌是念珠菌陰道炎的診斷依據(jù)。霉菌檢查在念珠菌感染的陰道PH在4.0-4.7，通常小于4.5。當陰道內(nèi)糖原增加、酸度增高、局部細胞免疫力下降時，適合念珠菌的繁殖而引起炎

7、癥，故本病多見于孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療者。長期應用抗生素，改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系；應用糖皮質(zhì)激素或患免疫缺陷綜合征，使機體的抵抗力降低；穿緊身化纖內(nèi)褲、肥胖而使會陰局部的溫度及濕度增加，也使白色念珠菌得以繁殖而引起感染。霉菌檢查方法生理鹽水懸滴法：用 采樣棉棒涂布于固玻片上，以高倍鏡檢查，可見卵圓形或短長型、壁薄性、生芽的酵母樣菌，折光性較強，有時不生芽成單個菌。 如在分泌物涂片中加入10%NaOH一滴，加蓋玻片，微微加溫后，高倍鏡下可見 假菌絲 及出芽細胞相連成鏈狀或分支狀。霉菌檢查方法染色法：涂片革蘭氏染色， 油鏡下可見革蘭氏陽性、著色不均勻的圓形或卵圓形孢子、

8、假菌絲和菌絲。報告方式：找到（或未找到）真菌菌絲或孢子。培養(yǎng)法：念珠菌顯色培養(yǎng)基取陰道分泌物接種于念珠菌顯色培養(yǎng)基上，25-37培養(yǎng)48-72小時，觀察結(jié)果。白帶標本的采集可用消毒棉棒在陰道后穹隆處刮取，置于無菌 生理鹽水中或者培養(yǎng)基中，不要采取陰道口的白帶。采集后應立即送檢。注意事項:1、樣本要新鮮，特別在冬天注意保溫，采樣后，應立即送檢，以免滴蟲死亡.2、 生理鹽水懸滴法涂片時，棉花簽要轉(zhuǎn)動涂片，以提高陽性檢出率。3、生理鹽水懸滴法涂片時，不宜涂片太厚或太薄。太薄易干，陽性率低，太厚易遮蓋，不易找到陽性結(jié)果。鏡檢時要多看些視野，不要只看幾個視野，以免漏診。白帶標本的采集4、生理鹽水必須經(jīng)高

9、壓 或煮沸后適用，放置時間不宜太久，以免霉菌污染。5、要注意活動力弱或死亡的滴蟲與膿細胞的區(qū)別：膿細胞邊緣不整齊，多數(shù)呈圓形，中心細胞核分解呈顆粒狀。滴蟲呈梨形，有時位置改變時也似圓形，但是，有時活動弱，鞭毛還在活動。可以吹動后讓其改變位置觀察。BV在細菌學上表現(xiàn)為生殖道正常菌群（產(chǎn)H2O2乳酸桿菌）數(shù)量減少，代之以一組厭養(yǎng)菌群大量繁殖及人型支原體引起的混合感染。陰道粘膜充血不明顯，病理特征無炎癥變化。BV的歷史一個世紀前：Doderlein報道乳酸桿菌1913年：Curtis證實陰道菌群偏離的危害1920年：Schroder報道陰性3種菌群1955年：Gardner和Dukees發(fā)現(xiàn)Clue

10、 cell1977年：確立多細菌混合感染的觀點1984年：瑞典專題國際學術(shù)會議正式命名為“細菌性陰道病”BV的流行病學國內(nèi)報道在健康婦女中，BV患病率為18.9%在婦科門診有異常陰道分泌物的患者中為43.3%在孕婦中患病率為12.5%在性亂人群中為36.7%BV的發(fā)病機制-生理狀態(tài)急速上升 陰道上皮細胞增生 表層細胞含有豐富的糖原 有利兼性厭氧乳酸桿菌生長 乳酸桿菌占陰道細菌的90%以上 抑制致病性雜菌的生長 陰道內(nèi)生態(tài)平衡BV發(fā)病機制-病理狀態(tài)雌激素水平下降 陰道上皮萎縮 細胞糖原減少 乳酸桿菌生長不利 局部抵抗力減弱 BV發(fā)生BV的因素過度使用抗生素肥皂等堿性液體沖洗陰道性亂，性交頻繁陰道

11、潔凈度BV臨床表現(xiàn)及診斷（見下表）滴蟲性陰道炎霉菌性陰道炎幼女性陰道炎老年性陰道炎細菌性陰道炎白帶增多。呈灰黃色泡沫狀，稀薄伴腥臭味增多。呈白色綢厚，豆渣樣增多。呈膿性增多。呈黃水狀，嚴重時為膿性帶血色，臭味增多。呈灰白色均勻狀伴魚腥惡臭味瘙癢外陰瘙癢如蟲爬感奇癢難忍孕婦更劇瘙癢，伴外陰紅腫，破潰瘙癢，伴外陰灼熱感輕度瘙癢陰道分泌物涂片陰道毛滴蟲（+）白色念珠菌（+）滴蟲（-）霉菌（-）淋菌（+）/（-）滴蟲（-）霉菌（-）防癌涂片（-）線索細胞（+）臨床意義產(chǎn)科妊娠合并細菌性陰道病能導致胎膜早破（PROM）、早產(chǎn)（PTD）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染絨毛膜羊膜炎，羊水感染，剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎等，是

12、導致妊娠不良和妊娠并發(fā)癥的危險因素；BV陽性的妊娠婦女中有50%的人易早產(chǎn)或分娩低體重兒，比正常婦女高出3-4倍。她們的孩子也因此可能受到直接感染，患新生兒肺炎、腦膜炎，并可能帶有各種后遺癥。臨床意義婦科BV會導致輸卵管炎、宮外孕、不孕癥、泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)后感染，宮頸、子宮體感染；增加盆腔炎癥性疾病（PID）的危險；BV與婦科腫瘤有關(guān)。是導致霉菌性陰道炎的主要原因。與滴蟲感染密切相關(guān)。80%的滴蟲患者同時伴有BV感染。臨床意義STDBV在性病高危人群更為多見，而且可增加艾滋病、淋病、非淋病性尿道炎等性病的易感性。BV的傳播性研究揭示，就青春期后女性而言，反映無性經(jīng)驗的女子，BV患病率比有性經(jīng)驗

13、者明顯為低。Amsel對女大學生的調(diào)查表明：18名處女中，無一有BV，而293名有性經(jīng)驗的女生中，69人（24%）有BV（p0.03）對女子同性戀配偶所作的研究，為BV的性傳播提供了進一步的證據(jù)。來婦科就醫(yī)的101名女子同性戀者中，29%有BV，而同性戀雙方有無BV是高度一致的。一方有BV，對方有BV的幾率約增長20倍。這種高度的一致性反映了BV的性傳播性。BV診斷標準BV感染時陰道分泌物具有以下特征：呈均質(zhì)狀均勻覆蓋在陰道壁上形成薄薄的一層；陰道pH值升高，4.5，多為5.0-6.0；胺反應試驗 陽性。即將少許陰道分泌物與鹽水混勻后滴加10%KOH1-2滴，因產(chǎn)胺而釋放出魚腥樣臭味；線索細胞

14、檢查 陽性。取少許陰道分泌物與玻片上，加一滴生理鹽水混勻后置于高倍鏡下檢查，可見到線索細胞20%。BV診斷標準線索細胞：陰道脫落的上皮細胞，表面有很多細菌，其細胞邊緣黏附大量顆粒狀物（主要為加德納菌），使其呈顆粒狀外觀，細胞邊緣呈鋸齒狀而模糊不清，形成所謂線索細胞。如用0.1%美蘭鹽水濕片染色，細菌染成深藍色，易于乳酸桿菌區(qū)別。以上4項具備其中3項即可診斷BV，但第4項線索細胞必須存在。BV檢測方法改良多胺法胺快速法：敏感性：90%；特異性：100%；改良多胺法：6-8min出結(jié)果適合臨床常規(guī)檢查操作簡便，快速，結(jié)果準確成本低廉BV檢測方法BV藍法：以唾液酸酶微生物標記，直接測定了引發(fā)BV的四種有害厭氧菌的總量，總精確度達95.8%。并于2000年獲得FD