前列腺增生診治進展

1、關(guān)于前列腺增生的診治進展第1頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四前列腺解剖 第2頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四前列腺解剖 第3頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四正常大?。?.5cm2.5cm2.5cm。分葉：前后中左右。分區(qū)：前列腺前纖維肌肉基質(zhì)帶外周帶（70%）（前列腺癌好發(fā)）中央帶（25%）移行帶（5%-10%）（前列腺增生好發(fā)）第4頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四前列腺的生理功能第一、具有外分泌功能第二、具有內(nèi)分泌功能第三、具有控制排尿功能第四、具有運輸功能第5頁，共64頁，2022年，5

2、月20日，14點34分，星期四簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，BPH 第6頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四定 義 組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)第7頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？第8頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四病 因 目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者

3、缺一不可。 第9頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。 發(fā)病機制 第10頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四睪酮雙氫睪酮5還原酶（1）雙氫睪酮學(xué)說第11頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（2）雌激素學(xué)說（3）間質(zhì)-上皮細胞相互作用（4）前列腺生長因子（bFGF、TGF-、IGF-1、KGF）（5）NO、NOS第12頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 病理生理變化嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部變狹窄的尿道前列腺部尿道前列腺部第

4、13頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四(1)排尿期癥狀：機械性梗阻：增生腺體突入尿道或膀胱頸 膀胱出口阻力動力性梗阻：前列腺和膀胱頸受體激活 前列腺尿道張力BPH的病理生理改變可分為三個階段：第14頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四一靜一動，雙重壓迫靜：增生的腺體直接壓迫尿道動：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張第15頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四膀胱壓力增加 逼尿肌代償性肥厚增生 形成小梁 之間凹陷成小室嚴(yán)重時形成憩室。膀胱壓力增加 逼尿肌不穩(wěn)定 不穩(wěn)定性膀胱 低順應(yīng)性膀胱 高順應(yīng)性膀胱。(2)儲尿期癥狀：第16頁，共64

5、頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四(3)上尿路積水、腎功能受損：1、膀胱高壓所致尿潴留2、輸尿管返流 第17頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四臨床表現(xiàn) 尿頻尿急 夜尿次數(shù)多尿失禁第18頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四梗阻癥狀：進行性排尿困難。 刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多。并發(fā)癥：血尿、結(jié)石、尿路感染、 腎積水、疝、痔瘡或脫肛 等。第19頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四尿道阻力增加膀胱逼尿肌收縮加強尿流變細排尿延遲淋漓不盡膀胱肥厚殘余尿增加泌尿系感染膀胱結(jié)石有效容量下降尿頻、夜尿輸尿管下端狹窄腎積水急性

6、尿潴留第20頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四診 斷 第21頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 （1）國際前列腺癥狀評分(I-PSS) （2）生活質(zhì)量評分(QOL) 1、病史詢問 第22頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 2、體格檢查（1）外生殖器檢查（2）直腸指診(DRE)（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查第23頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四3、輔助檢查（1）超聲檢查（2）血清PSA（3）尿常規(guī)（4）尿流率檢查（5）尿動力學(xué)檢查第24頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四4、 其他檢查

7、（1）靜脈尿路造影（2）腎功能（3）尿道造影（4）尿道膀胱鏡檢查第25頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像第26頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四前列腺增生患者膀胱鏡圖像第27頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四鑒別診斷 1、膀胱頸攣縮 2、前列腺癌（主要） 3、尿道狹窄 4、神經(jīng)源性膀胱第28頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四四、治療（一）觀察等待（二）藥物治療（三）外科治療第29頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四30（一）觀察等待I-PSS7或者

8、I-PSS 8但是生活質(zhì)量沒有明顯受到影響1.患者教育2.生活方式的指導(dǎo)3.合并用藥的指導(dǎo)4.隨訪第30頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（二）藥物治療受體阻滯劑5 還原酶抑制劑 植物類藥中藥第31頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四有助于縮小前列腺體積5- 還原酶抑制劑 阻滯劑 松弛前列腺肌肉有助于縮小前列腺體積的藥物(5- 還原酶抑制劑, 5RI) 緩解梗阻和癥狀縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險性松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物 (-阻滯劑) 緩解梗阻，改善癥狀不縮小前列腺體積第32頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，

9、星期四（1）-受體阻滯劑 非選擇性受體阻滯劑(酚芐明) 選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦洛新) 前列腺體積和血清PSA水平與-受體阻滯劑的療效互不影響。 第33頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 副作用： 頭暈、頭痛 無力、困倦 體位性低血壓 逆行射精等 第34頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（2） 5-還原酶抑制劑 非那雄胺： 5mg，qd 愛普列特： 5mg，bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平， 服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可 使PSA水平減低50%。 第35頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，

10、星期四 副作用： 勃起功能障礙 射精異常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等 第36頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四5RI或與a-阻滯劑聯(lián)用中度或嚴(yán)重困擾a-阻滯劑觀察等待5RI無困擾或僅有輕度困擾BPH 患者IPSS 7IPSS 7前列腺未增大， PSA水平低前列腺增大, PSA 水平高 *前列腺增大, PSA 水平高前列腺未增大， PSA水平低第37頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（3）植物制劑、中藥 植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面 獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但 至今尚無長期對照研究證實其療效。 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中

11、藥種類很 多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。 第38頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（三）外科治療 第39頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四1.反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩 次尿潴留)2.反復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無效。3.反復(fù)泌尿系感染。4.膀胱結(jié)石。5.繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。 適應(yīng)征第40頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 目前沒有一個具體殘余尿上限值可以作為手術(shù)指征 第41頁

12、，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四一. 開放手術(shù)二.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā) 展起來的技術(shù)三.激光治療四.其他治療 外科治療方式 第42頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（一）開放手術(shù)經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù)第43頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù) 手術(shù)方法簡單，時間短，可同時處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。第44頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期

13、四（2）經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 直視下進行前列腺窩內(nèi)止血，出血少，恢復(fù)快，可同時處理膀胱結(jié)石。第45頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（3）經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù) 保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。第46頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（4）經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù) 手術(shù)操作困難，性功能障礙發(fā)生率高，很少采用。第47頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（二）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） “金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（T

14、VP）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）第48頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） 治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” 主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者 主要并發(fā)癥：電切綜合征（TURS）。第49頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四手術(shù)將增生的腺體切除第50頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)第51頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（2）經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（T

15、VP） 與TURP相比，安全性和有效性方面一致 術(shù)中術(shù)后出血少 手術(shù)時間長，無法取得標(biāo)本。第52頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（3）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP） 厚環(huán)TURP 術(shù)中出血少，較少發(fā)生TURS 切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。第53頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（4）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切 術(shù)（TUPKVP） 低溫切割 生理鹽水沖洗 無須使用負極板 相對“被膜保護”作用 切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm第54頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)第

16、55頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（5）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP） 主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且 無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高?；颊摺?但遠期療效欠佳。第56頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四（三）激光治療經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等第57頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP） 鈥激光特點： 組織凝固和汽化及良好止血效果 對組織進行精確汽化切割 鈥激光治療BPH方法： 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)

17、（HOLRP） 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLEP） 第58頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)第59頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四 HOLEP 治療BPH優(yōu)點： 1.術(shù)中出血少，視野清晰 2.創(chuàng)面平整，術(shù)后恢復(fù)快 3.適用于各種大小的前列腺 4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要 5.無TURS的發(fā)生 6.可達到與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo) 7.手術(shù)適應(yīng)癥廣 第60頁，共64頁，2022年，5月20日，14點34分，星期四經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP） PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術(shù)” 特點：術(shù)中基本無出血 術(shù)后不需持續(xù)膀胱沖洗 并發(fā)癥低 可用于手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)人