圍術(shù)期下肢深靜脈血栓的護(hù)理

1、 圍術(shù)期下肢深靜脈血栓術(shù)中護(hù)理第1頁(yè)內(nèi)容介紹：序言、深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥定義/診療目標(biāo)高危原因圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及預(yù)防；下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防第2頁(yè) 一、序言圍術(shù)期深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是圍手術(shù)期患者常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因之一多見(jiàn)于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人，以骨科手術(shù)最為常見(jiàn)。第3頁(yè)第4頁(yè)我國(guó)每年接收全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)等骨科大手術(shù)數(shù)百萬(wàn)病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現(xiàn)有癥狀肺栓

2、塞（pulmonary embolism，PE）。第5頁(yè)一、深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥定義/診療（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，造成靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE風(fēng)險(xiǎn)。第6頁(yè)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）：指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引發(fā)肺循環(huán)障礙和呼吸障礙臨床綜合征。包含PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空

3、氣栓塞等。其中PTE為PE最常見(jiàn)類(lèi)型，通常所說(shuō)PE即指PTE。圍術(shù)期PTE多見(jiàn)于靜脈系統(tǒng)栓子脫落，偶見(jiàn)心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者死亡主要原因之一。第7頁(yè)（二）診療：可依據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理、化驗(yàn)檢驗(yàn)，做出較明確診療。臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀，約40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近二分之一發(fā)生無(wú)顯著臨床癥狀肺栓塞。第8頁(yè)二、目強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)下肢深靜脈血栓形成認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)術(shù)中下肢深靜脈血栓形成護(hù)理預(yù)防措施，最大程度降低術(shù)中下肢深靜脈血栓形成第9頁(yè)三、圍術(shù)期靜脈血栓

4、栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)高危原因原發(fā)性原因:由遺傳變異引發(fā)臨床上常以重復(fù)發(fā)作VTE 為主要表現(xiàn)。繼發(fā)性原因:包含后天取得各種病理生理異常任何引發(fā)靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)原因都是VTE危險(xiǎn)原因如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等如：手術(shù)局部操作、藥品及止血帶等原因，使血管壁損傷；圍術(shù)期活動(dòng)降低、臥床、制動(dòng)及體位固定使血流遲緩；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等原因造成凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)等第10頁(yè)三、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)高危原因821血管內(nèi)皮損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等對(duì)血管壁直接損傷破壞結(jié)果。822靜脈血液滯留：患者截癱、長(zhǎng)久臥床、肢體活動(dòng)受

5、限、長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位、壓迫下肢靜脈以第11頁(yè)及失血過(guò)多、微循環(huán)灌注不足、術(shù)中血管阻斷、長(zhǎng)時(shí)間固定體位、低血容量等都是靜脈血液滯留高危原因。823血液高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術(shù)、體外循環(huán)、全身麻醉、中心靜脈置管、人工血管或血管腔內(nèi)移植物腫瘤等均可引發(fā)機(jī)體凝血功效改變。第12頁(yè)四、下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防術(shù)前評(píng)定診所、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Caprini Score出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定術(shù)中干預(yù)辦法注意事項(xiàng)第13頁(yè)術(shù)前評(píng)定：提議參考 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定表，詳見(jiàn)附錄2第14頁(yè)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定模式：Caprini 積分第15頁(yè)Caprini 積分=141-60歲小手術(shù)BMI . 25 kg/m 2下肢浮

6、腫靜脈曲張妊娠或產(chǎn)褥期無(wú)法解釋或重復(fù)自發(fā)流產(chǎn)口服避孕藥或激素替換治療毒血癥 (1 mo)嚴(yán)重肺部疾病包含肺炎 (1 mo)肺功效異常急性心肌梗死充血性心衰 (45 min)腹腔鏡手術(shù)( 45 min)惡性疾病限制臥床 (72 h)石膏固定中心靜脈置管第17頁(yè)Caprini 積分=375歲VTE病史VTE家族史因子 V Leiden凝血酶原 0A紅斑狼瘡抗凝劑抗心脂質(zhì)抗體血清同型半胱氨酸升高肝素誘導(dǎo)血小板降低性紫癜其它先天性或取得性血栓形成傾向第18頁(yè)Caprini 積分=5中風(fēng)(1 mo)擇期關(guān)節(jié)成形術(shù)股、盆腔、或腿骨折急性脊髓損傷(1 mo)第19頁(yè)低危：0-1分。早期活動(dòng)中危：2分。藥品預(yù)

7、防或物理預(yù)防高危：3-4分。藥品預(yù)防和或物理預(yù)防極高危：5分。藥品預(yù)防和物理預(yù)防第20頁(yè)表4 術(shù)中患者VTE風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)定低度危險(xiǎn)年紀(jì)40歲，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，術(shù)中血壓、血糖控制穩(wěn)定，術(shù)中仰臥位且未改變體位，手術(shù)時(shí)間30 min，未輸血、未使用止血藥品，無(wú)其它危險(xiǎn)原因。中、高度危險(xiǎn)年紀(jì)4060歲，術(shù)前有血栓病史，且術(shù)中血壓、血糖控制不穩(wěn)定及電解質(zhì)紊亂，術(shù)中連續(xù)低血壓或低氧血癥，術(shù)中采取特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術(shù)時(shí)間3h，術(shù)中不適當(dāng)使用止血藥品及利尿藥品，術(shù)中大量輸血，術(shù)中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥使用等。極高度危險(xiǎn)在上述2種以上中高度危險(xiǎn)原因基礎(chǔ)上，年紀(jì) 60歲，骨科大

8、手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等大手術(shù)。第21頁(yè)2. 對(duì)應(yīng)辦法 依據(jù)術(shù)中危險(xiǎn)原因評(píng)定，給予對(duì)應(yīng)預(yù)防辦法（表5）表5術(shù)中VTE不一樣風(fēng)險(xiǎn)患者處理低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)無(wú)血栓者：術(shù)前采取基礎(chǔ)預(yù)防方法，術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)盡可能防止損傷靜脈內(nèi)膜。中、高度危險(xiǎn)（1）中、高度危險(xiǎn)無(wú)血栓者：在采取基礎(chǔ)預(yù)防方法同時(shí)，控制血壓血糖穩(wěn)定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35 左右），適度補(bǔ)液，規(guī)范使用止血帶，防止不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險(xiǎn)有血栓者：在上述預(yù)防方法基礎(chǔ)上，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)格控阻止血帶壓力及使用時(shí)間，及時(shí)給予預(yù)防血小板積聚藥品，合理控制容

9、量。如術(shù)中發(fā)生VTE，及時(shí)給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術(shù)中全麻病人及特殊體位病人：應(yīng)高度關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動(dòng)。極高度危險(xiǎn)在上述中、高度危險(xiǎn)原因病人處置基礎(chǔ)上，應(yīng)愈加注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，止血帶使用時(shí)間及骨水泥適應(yīng)癥，容量合理控制及凝血功效改變。第22頁(yè)VTE風(fēng)險(xiǎn)分層普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)其它外科手術(shù)人群風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)很低危大多數(shù)門(mén)診或當(dāng)日出院手術(shù)低危非惡性疾病脊柱手術(shù)中度危險(xiǎn)婦產(chǎn)科非癌癥手術(shù)、心臟手術(shù)、大多數(shù)胸科手術(shù)、惡性疾病脊柱手術(shù)高危減肥手術(shù)、婦產(chǎn)科癌癥手術(shù)、肺切除手術(shù)、開(kāi)顱、腦外傷、脊髓損傷、其它大創(chuàng)傷第23頁(yè)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

10、模式：Rogers score術(shù)型Respiratory and hernic 9分胸腹動(dòng)脈瘤、栓子/血栓切除術(shù)、靜脈重建、血管內(nèi)膜修復(fù) 7分動(dòng)脈瘤、口腔、腭、胃、腸 4分皮膚 3分疝 2分第24頁(yè)大出血危險(xiǎn)原因普通風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血原有大出血已知未控制出血疾病嚴(yán)重肝腎功效衰竭血小板降低性紫癜急性中風(fēng)未控制高血壓4-12小時(shí)內(nèi)腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥品第25頁(yè)大出血危險(xiǎn)原因手術(shù)過(guò)程特殊風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)男性、圍手術(shù)期血紅蛋白13 g/dL、惡性腫瘤和復(fù)雜手術(shù)（2次或?qū)掖问中g(shù)、分離困難 、聯(lián)合手術(shù)）胰十二指腸切除術(shù)感染、胰漏肝切除肝段數(shù)、合并肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、術(shù)前低血

11、紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)心臟手術(shù)服用阿司匹林術(shù)前3天服用氯吡格雷BMI 25 kg/m 2、非擇期手術(shù)老年、腎功效不全、非冠脈搭橋、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)胸外手術(shù)大范圍肺切除第26頁(yè)2. 慣用檢測(cè)方法B超檢驗(yàn)：對(duì)下肢靜脈血栓形成診療率達(dá)90%，而對(duì)較深部位靜脈血栓診療欠佳；采取加壓超聲探查法可使診療準(zhǔn)確率提升至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)雖特異性較差，陽(yáng)性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對(duì)于體內(nèi)較深部位靜脈血栓，靜脈造影診療較為準(zhǔn)確,為DVT診療最可靠方法，但屬于有創(chuàng)檢驗(yàn)，費(fèi)用高。第27頁(yè)2. 慣用檢測(cè)方法靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不但能夠有效判斷 有沒(méi)有血栓、

12、血栓部位、大小、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)評(píng)定其它方法診療價(jià)值，當(dāng)前仍是診療下肢DVT金標(biāo)準(zhǔn)?？稍趯?dǎo)管室或復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，超急性期使用須慎重。靜脈成像：術(shù)中不可及。核磁靜脈成像：術(shù)中不可及。第28頁(yè)3、圍術(shù)期VTE防治 術(shù)中干預(yù)辦法 需要術(shù)者與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)商，制訂術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化防治辦法并認(rèn)真實(shí)施，才能有效降低其發(fā)生率。第29頁(yè) （一） 術(shù)前VTE不一樣風(fēng)險(xiǎn)患者處理低度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：D-dimer，D-dimer如為陽(yáng)性，進(jìn)行下肢靜脈B超；如B超提醒有DVT, 明確其位置。處置：低度危險(xiǎn)無(wú)血栓者，采取基礎(chǔ)預(yù)防方法：健康教育包含下肢肌肉按摩、足踝活動(dòng)、抬高患肢；輔

13、助方法包含彈力襪、足底泵等中、高度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超檢驗(yàn)，如無(wú)血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提醒有DVT, 明確其位置、狀態(tài)處置：（1）中、高度危險(xiǎn)無(wú)血栓者，在采取基礎(chǔ)預(yù)防方法同時(shí)，進(jìn)行藥品預(yù)防，維持至術(shù)前12小時(shí)。方法：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險(xiǎn)有血栓者，盡可能采取抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴(yán)重髂股靜脈血栓不能抗凝者，進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診，確定是否需要放置靜脈濾網(wǎng)，或轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)治療。極高度危險(xiǎn)檢驗(yàn)：盡快進(jìn)行下肢靜脈B超，如無(wú)血栓，一周后或術(shù)前一日復(fù)查；如B超提醒有DVT, 明確其位置，評(píng)定其狀態(tài)。處置：術(shù)前必須進(jìn)行抗凝治療，維持至術(shù)前12小

14、時(shí)，低分子肝素，12500IU，BID，依據(jù)病人凝血及血栓改變情況決定抗凝連續(xù)時(shí)間。如抗凝后有出血傾向，應(yīng)統(tǒng)計(jì)出血時(shí)間、部位、程度；查凝血指標(biāo)和D-dimer，依據(jù)病情改變請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做出對(duì)應(yīng)處理，與術(shù)者一起向患者或家眷交代風(fēng)險(xiǎn)。第30頁(yè)（二）術(shù)中護(hù)士應(yīng)了解患者血栓相關(guān)病情，如高危原因、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等第31頁(yè)二）術(shù)中體位擺放：（參考本指南第二篇：手術(shù)體位）仰臥位：在不影響手術(shù)前提下將患者腿部適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈血回流。截石位：應(yīng)防止雙下肢過(guò)分外展、下垂及胭窩受壓。俯臥位：注意防止腹部受壓。側(cè)臥位：防止腋窩受壓。同時(shí)，腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，防止股靜脈受壓。

15、患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中搬動(dòng)不宜過(guò)快、幅度不宜過(guò)大，提議使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具。第32頁(yè)（二）術(shù)中彈力襪：有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，其工作原理是利用外界機(jī)械力與肌肉收縮相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，尤其是使用肌松藥品時(shí)，不提議使用，反而會(huì)增加血栓形成概率。第33頁(yè)（二）術(shù)中間歇式充氣壓力裝置可改進(jìn)下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防DT發(fā)生。第34頁(yè)彈力襪彈力襪分為以下幾級(jí)壓力一級(jí)低壓預(yù)防保健型（1520mmHg）：適合用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群保健預(yù)防；一級(jí)中壓早期治療型（2030mmHg）：適合用于靜脈曲張?jiān)缙诨颊撸欢?jí)高壓中度治療型（3040mmHg）：適合用于下肢已經(jīng)有顯著靜脈曲張并伴有腿部

16、不適感患者，靜脈炎、懷孕期間嚴(yán)重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級(jí)高壓重度治療型（4050mmHg）：適合用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術(shù)后恢復(fù)期等患者。第35頁(yè)彈力襪醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐步遞減。依據(jù)病變部位選擇彈力襪長(zhǎng)度：中統(tǒng)襪（膝下長(zhǎng)統(tǒng)襪（及大腿）連褲襪（及腰部）第36頁(yè)間歇性空氣動(dòng)力擠壓裝置 (IPC devices )第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)（三）術(shù)后1. 術(shù)后危險(xiǎn)原因評(píng)定 術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見(jiàn)。其誘發(fā)危險(xiǎn)原因包含：既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過(guò)久，活動(dòng)受限；一些特殊部位手術(shù)

17、：如骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)），重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；術(shù)中使用骨水泥不妥，或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶；術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不妥；術(shù)后止血藥品或脂肪乳劑使用不妥；術(shù)后DIC 救治不妥等。第40頁(yè)2. 術(shù)后預(yù)防辦法 包含基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥品預(yù)防（1）基本預(yù)防辦法：術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣傳教育，勉勵(lì)患者勤翻身，早期功效鍛煉，下床活動(dòng)，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，防止脫水；提議患者改進(jìn)生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預(yù)防辦法：利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，降低血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形

18、成發(fā)生率。包含：足底靜脈泵；間歇充氣加壓裝置；梯度壓力彈力襪等。第41頁(yè)單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍提議與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防辦法患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證，包含：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術(shù)）；下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。第42頁(yè)（3）藥品預(yù)防辦法：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)利弊。藥

19、品包含: A. 低分子肝素：皮下注射，使用方便，可依據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。普通無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)血凝功效改變。 B. Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)血小板降低癥，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。與低分子量肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 a. 間接X(jué)a因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更加好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，安全性與依諾肝素相同。b. 直接X(jué)a 因子抑制劑：如利伐沙班10mg QD口服，與藥品及食物相互作用少,應(yīng)用方便。第43頁(yè) C. 維生素K 拮抗劑：當(dāng)前臨床最常使用維生素K 拮抗劑（如華法令），因價(jià)格低廉，可

20、用于下肢深靜脈血栓形成長(zhǎng)久預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在1.5 2.0之間，若INR 2.5 會(huì)增加出血危險(xiǎn)。易受藥品及食物影響。第44頁(yè)藥品預(yù)防注意事項(xiàng)：因?yàn)槊糠N藥品作用機(jī)制、分子質(zhì)量及抗Xa 和抗a 因子活性等存在差異，藥品預(yù)防過(guò)程中只能使用一個(gè)藥品，不能相互替換。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適合用于嚴(yán)重腎損害患者。在進(jìn)行椎管內(nèi)置管操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)防止使用抗凝藥品，并注意抗凝藥品停藥及拔管時(shí)間。第45頁(yè)藥品預(yù)防禁忌證：絕對(duì)禁忌證： 近期有活動(dòng)性

21、出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于 20109 / L ；肝素誘發(fā)血小板降低癥者，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 相對(duì)禁忌證： 既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板降低至（20100）109/L ；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。第46頁(yè)外科預(yù)防血栓方法安全性和有效性機(jī)械彈力襪 elastic stockings (ES),間歇性空氣動(dòng)力擠壓裝置 Intermittent pneumatic compression (IPC) devices, 下腔靜脈濾器 inferior vena cava (IVC) filte

22、rs,靜脈加壓超聲成像 Venous compression ultras onography (VCU )藥品普通肝素 (LDUH),低分子肝素 (LMWH), 磺達(dá)肝葵鈉 fondaparinux,阿司匹林 aspirin第47頁(yè)下腔靜脈濾器(IVC) filters第48頁(yè)外科預(yù)防血栓方法安全性和有效性ES vs 不預(yù)防8個(gè)較早小樣本外科病人研究結(jié)果匯總：ES 可使DVT (包含遠(yuǎn)端和無(wú)癥狀DVT)風(fēng)險(xiǎn)降低65%。 另一項(xiàng)薈萃分析：降低全部DVT風(fēng)險(xiǎn)同上；但對(duì)近端DVT和PE作用不確定；長(zhǎng)筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。長(zhǎng)筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)

23、31%，絕對(duì)數(shù)降低2.5個(gè)百分點(diǎn)；皮膚并發(fā)癥3.9%。第49頁(yè)外科預(yù)防血栓方法安全性和有效性IPC vs 不預(yù)防7個(gè)包含各種外科手術(shù)病人研究薈萃分析：IPC 降低 DVT (包含無(wú)癥狀和遠(yuǎn)端DVT)風(fēng)險(xiǎn)60%；降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)50%；但對(duì)PE作用不定。第50頁(yè)外科預(yù)防血栓方法安全性和有效性低分子肝素 vs 不預(yù)防8個(gè)普外科研究薈萃分析發(fā)覺(jué)LMWH:降低臨床PE和VTE至70%；可能降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；大出血或傷口出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。近期對(duì)包含胃腸、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胸外科手術(shù)研究薈萃分析結(jié)果與上相同。第51頁(yè)外科預(yù)防血栓方法安全性和有效性Fondaparinux vs LMWH腹部手術(shù)研究Fondaparinux降低DVT風(fēng)險(xiǎn)25%；致命性PE和非致命癥狀性VTE無(wú)差異；可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。髖、膝關(guān)節(jié)置換、盆腔骨折手術(shù)Fondaparinux不降低VTE風(fēng)險(xiǎn)；大出血增加。第52頁(yè)開(kāi)顱手術(shù)機(jī)械預(yù)防、最好用IPC優(yōu)于不預(yù)防 (Grade 2C)或藥品預(yù)防 (Grade 2C) .VTE很高危（即惡性疾病開(kāi)顱手術(shù)）：假如止血良好、出血風(fēng)險(xiǎn)下降，提議機(jī)械預(yù)防再加上藥品預(yù)防 (Grade 2C)第53頁(yè)