腦梗死全面版課件

1、腦梗死第1頁/共118頁腦梗死第1頁/共118頁學習內(nèi)容腦梗死的基本概念腦血栓形成的病因和發(fā)病機制腦血栓形成的病理分期和臨床表現(xiàn)腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷、鑒別診斷和治療腦栓塞的病因、診斷依據(jù)和治療腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)和診斷、治療第2頁/共118頁學習內(nèi)容腦梗死的基本概念第2頁/共118頁 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應障礙引起缺血缺氧, 導致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念腦梗死(CI) 包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%第3頁/共118頁 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱概念腦 腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣

2、硬化 導致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 一、腦血栓形成 腦梗死最常見的類型第4頁/共118頁 腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化一、腦血栓形成 腦梗死最常見 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機制是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化，高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上)常見部位1. 動脈硬化第5頁/共118頁 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處病因&發(fā)病機制是本病的基本病改善腦血液

3、循環(huán), 降低腔隙性梗死復發(fā)率阿片受體阻斷劑: 納洛酮皮質(zhì)下型-大腦前中后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺基底動脈主干栓塞突然昏迷四肢癱缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應第113頁/共118頁病灶-基底節(jié)核團腦橋內(nèi)囊后肢(高血壓糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等)對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細菌病毒螺旋體感染等病因&發(fā)病機制2. 動脈炎第6頁/共118頁改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復發(fā)率 結(jié)締組織病、抗磷脂抗病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病（紅細胞增多癥血小板增多癥血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀

4、細胞貧血等）Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等3.其他少見病因第7頁/共118頁病因&發(fā)病機制藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾?。t1. 病理 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死（白色梗死） 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死（紅色梗死） 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A第8頁/共118頁1. 病理 腦梗死發(fā)生率病理&病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形 膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹

5、空化急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細胞膠質(zhì)細胞內(nèi)皮細胞明顯缺血改變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞 變, 中性粒細胞淋巴巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復期(34w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風囊病理&病理生理1. 病理 腦缺血性病變病理分期第9頁/共118頁超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形病理 腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血5min腦梗死病理&病理生理2. 病理生理 神經(jīng)元缺血損傷具有

6、選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 第10頁/共118頁 腦組織對缺血缺氧損害極敏感病理&病理生理2. 病理生理 存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復腦代謝改善神經(jīng)細胞仍可恢復功能病理&病理生理2. 病理生理 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra) 保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶第11頁/共118頁存在側(cè)支循環(huán)&部分血供病理&病理生理2. 病理生理 中心壞腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)病理&病理生理2. 病理生理 治療時間窗(ther

7、apeutic time window,TTW)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)第12頁/共118頁腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生病理&病理生理2. 病理生理 治病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機制 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應 神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應積極進行腦保護搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第13頁/共118頁病理&病理生理2. 病理生理 再灌注損傷機制 自由基(fre 多見于中老年人安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)

8、癥狀如肢麻無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達高峰 意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第14頁/共118頁 多見于中老年人臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第14頁/共118 可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆 臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 第15頁/共118頁 可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1

9、主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 第16頁/共118頁 主干閉塞臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支) 病灶對側(cè)面部手上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球) 無同向性偏盲臨床表現(xiàn)第17頁/共118頁腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞

10、下部分支卒中(顳極顳枕顳葉前中后分支) 對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺實體辨別覺)明顯受損 病覺缺失穿衣失用結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢半球Wernicke失語, 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)第18頁/共118頁腦梗死常見的臨床綜合征2. 大腦中動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉2. 大腦中動脈閉塞綜合征 深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第19頁/共118頁2. 大腦中動脈閉塞綜合征 深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合3. 大腦前動脈閉塞綜合征 分出前交通動脈前主干閉塞-

11、無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第20頁/共118頁3. 大腦前動脈閉塞綜合征 分出前交通動脈前主干閉塞-無3. 大腦前動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞) 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)強握反射精神癥狀 (眶動脈&額極動脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第21頁/共118頁3. 大腦前動脈閉塞綜合征 皮質(zhì)支閉塞腦梗死常見的臨床綜合3. 大腦前動脈閉塞

12、綜合征 深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢) 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第22頁/共118頁3. 大腦前動脈閉塞綜合征 深穿支閉塞腦梗死常見的臨床綜合4. 大腦后動脈閉塞綜合征 主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第23頁/共118頁4. 大腦后動脈閉塞綜合征 主干閉塞腦梗死常見的臨床綜合征4. 大腦后動脈閉塞綜合征 中腦水平大腦后動脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹動眼神經(jīng)癱核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew de

13、viation) 雙側(cè)大腦后動脈閉塞 皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳葉) 不能識別熟悉面孔(面容失認)幻視行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第24頁/共118頁4. 大腦后動脈閉塞綜合征 中腦水平大腦后動脈起始處閉塞 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 深穿支閉塞丘腦穿通動脈紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟失調(diào)意向性震顫 舞蹈樣不自主運動 對側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動脈丘腦綜合征 對側(cè)深感覺障礙自發(fā)性疼痛感覺過度 輕偏癱共濟失調(diào)舞蹈-手足徐動癥等 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第25頁/共118頁4. 大腦后動脈閉塞綜合征 深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈丘腦綜5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦

14、干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運動可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第26頁/共118頁5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱對側(cè)不自主運動)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第27頁/共118頁5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 中腦支閉塞腦梗死常見的臨床綜腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外

15、展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 對側(cè)偏癱) 5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第28頁/共118頁腦橋支閉塞5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合 小腦上小腦后下小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀 5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第29頁/共118頁 小腦上小腦后下小腦前下動脈閉塞5. 椎-基底動脈閉塞綜 基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈 血栓多見于基底動脈中部, 栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道主要供血-中腦丘

16、腦小腦上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉基底動脈尖綜合征5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第30頁/共118頁 基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈Caplan(198臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 眼球運動&瞳孔異常 單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個半綜合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應遲鈍調(diào)節(jié)反應存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動脈尖綜合征第31頁/共118頁臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 臨床表

17、現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 診斷 中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復 瞳孔改變動眼神經(jīng)麻痹垂直注視障礙 無明顯運動感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴重記憶障礙 確診-CT&MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶基底動脈尖綜合征第32頁/共118頁臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5. 椎-基底動脈閉塞綜合征 6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征 延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&

18、小腦受損) 小腦后下動脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn) 腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第33頁/共118頁6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征 延髓背外側(cè)(Wal特殊類型的腦梗死 椎-基底動脈主干梗死 意識障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1) 大面積腦梗死 頸內(nèi)動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹第34頁/共118頁特殊類型的腦梗死 椎-基底動脈主干梗死臨床類型(1) 大面積特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarctio

19、n, CWSI) 是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復較快第35頁/共118頁特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebra特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮質(zhì)前型-大腦前中動脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙強握反射局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語第36頁/共118頁特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebra特殊類型的腦梗

20、死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮質(zhì)后型-大腦中后動脈&大腦前中后動脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂枕顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非主側(cè)-體象障礙第37頁/共118頁特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebra特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮質(zhì)下型-大腦前中后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動脈回返支(

21、Heubner動脈)與大腦中動脈 豆紋動脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)殼核尾狀核等 純運動性輕偏癱感覺障礙不自主運動等 第38頁/共118頁特殊類型的腦梗死臨床類型(2) 分水嶺腦梗死(cerebra特殊類型的腦梗死臨床類型(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct) 腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后 第39頁/共118頁特殊類型的腦梗死臨床類型(3) 出血性腦梗死(hemorrh特殊類型的腦梗死臨床類型(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復發(fā)生腦梗死所致第40頁/共118頁特殊

22、類型的腦梗死臨床類型(4) 多發(fā)性腦梗死(multipl1. 神經(jīng)影像學檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第41頁/共118頁1. 神經(jīng)影像學檢查圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶輔助檢 MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大

23、面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失輔助檢查第42頁/共118頁 MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h 圖8-7 M輔助檢查 DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈第43頁/共118頁輔助檢查 DSA圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈第43頁/2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂 第44頁/共1

24、18頁2. 腰穿檢查輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)1. 診斷 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能 診斷&鑒別診斷第45頁/共118頁1. 診斷 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病診斷&鑒(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h & 12d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識

25、障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 第46頁/共118頁(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰 心源性栓子來源(風心病冠心病心肌梗死 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死 腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 腦栓塞 第47頁/共118頁 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min

26、達到高峰診斷&鑒別診斷 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (3) 顱內(nèi)占位病變第48頁/共118頁 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫診斷&鑒別診斷2.治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是生命應用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點提示第49頁/共118頁治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥要點提示第49頁急性期治療原則 超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后3

27、6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療治療第50頁/共118頁急性期治療原則 超早期治療治療第50頁/共118頁急性期治療原則 治療個體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當?shù)闹委煹?1頁/共118頁急性期治療原則 治療個體化治療第51頁/共118頁防治并發(fā)癥- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭治療急性期治療原則 第52頁/共118頁防治并發(fā)癥-治療急性期治療原則 第52頁/共118頁治療急性期治療原則 整體化治療, 降低病殘率&復發(fā)率 支持療法對癥治療早期康復 干預卒中危險因素(高血壓糖尿病心臟病)第53頁/共118頁治療急性期治療原則

28、 整體化治療, 降低病殘率&復發(fā)率第53治療(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利意識障礙&呼吸道感染者 選用適當抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預防尿路感染&褥瘡第54頁/共118頁治療(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，1

29、2次/日 10%白蛋白滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d第55頁/共118頁治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期臥床治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護 預防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 第56頁/共118頁治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護控制血糖(69治療(2) 超早期

30、溶栓治療尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)滴注恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法第57頁/共118頁治療(2) 超早期溶栓治療尿激酶(UK)恢復梗死區(qū)血流灌注治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療第61頁/共118頁 絕對禁忌證治療(2) 超早期溶栓治療第61頁/共11

31、8頁 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達10%20%, 機制不清 治療(2) 超早期溶栓治療第62頁/共118頁 溶栓并發(fā)癥治療(2) 超早期溶栓治療第62頁/共118頁 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素滴注治療2) 動脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療第63頁/共118頁 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓治療2) 動脈溶栓療法(2) 短期應用預防進展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準備拮抗劑(

32、維生素K硫酸魚精蛋白)治療(3) 抗凝治療第64頁/共118頁 短期應用預防進展性卒中溶栓后再閉塞治療(3) 抗凝治療第 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險治療(4) 抗血小板治療 腸溶阿斯匹林(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)第65頁/共118頁 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300 自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(70，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，

33、可考慮。 治療(7) 血管內(nèi)治療第68頁/共118頁 包括血管成形術(shù)或血管內(nèi)支架置入術(shù)治療(7) 血管內(nèi)治療第6 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應 &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療(8) 外科治療第69頁/共118頁 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應治療(8) 外科治療第 早期進行, 個體化原則 制定短期&長期治療計劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進行針對性體能&技能訓練治療(9) 康復治療降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復提高生活質(zhì)量&重返社會 第70頁/共118頁 早期進行, 個體化原則治療(9) 康復治療降低致殘率, 增 盡早預防性治療危險因素 (高血壓

34、糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對腦卒中二級預防有肯定效果治療(10) 預防性治療第71頁/共118頁 盡早預防性治療危險因素治療(10) 預防性治療第71頁/共 SU由多科醫(yī)師護士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒 中急救治療護理&康復等為一體 使病人得到及時規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預后提高生活質(zhì)量縮短住院時間&減少花費 有利于出院后管理和社區(qū)治療治療(11) 卒中單元(stroke unit, SU)大面積腦梗死小腦梗死椎基底動脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應進入SU治療 第72頁/共118頁 SU由多科醫(yī)師護

35、士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒治療(1 病死率約為10，致殘率50以上，存活者中40以上可復發(fā)。預后第73頁/共118頁 病死率約為10，致殘率50以上，存活者中40以上可復思考題腦血栓形成的病理分期大腦中動脈主干閉塞的臨床表現(xiàn)第74頁/共118頁思考題腦血栓形成的病理分期第74頁/共118頁約占腦梗死的15-20二、腦栓塞第75頁/共118頁約占腦梗死的15-20二、腦栓塞第75頁/共118頁 各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念第76頁/共118頁 各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈概念第76頁/共118頁1. 病因 心源性: 占60%75

36、%, 常見病因-心房顫動病因&病理根據(jù)栓子來源 栓子來源 風濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第77頁/共118頁1. 病因 心源性: 占60%75%, 常見病因-心房病因&病理非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 脂肪栓塞：見于長骨骨折或手術(shù)后 空氣栓塞：靜脈穿刺、潛水減壓、人工氣胸 癌栓塞 其他：感染性膿栓、寄生蟲栓和異物栓1. 病因 來源不明:約30%的腦栓塞第78頁/共118頁病因&病理非心源性1. 病因 來源不明:約30%的腦栓塞 成人腦血流量約占心血輸出量的20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞

37、的50% 腦栓塞占心源性栓子的90%, 可反復發(fā)生 常為全身動脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1. 病因 第79頁/共118頁 成人腦血流量約占心血輸出量的20%病因&病理1. 病因 第 腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)易碎移動性&可能帶菌(細菌栓子) 可伴腦炎腦膿腫局限性動脈炎細菌性動脈瘤 脂肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵 可見肺脾腎腸系膜皮膚鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血病因&病理2. 病理 腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣嚴重腦梗死第80頁/共118頁 腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見病因&病理2. 高度提示栓

38、塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失 常或多灶性腦梗死等體征, 提示為心源性栓子臨床表現(xiàn)要點提示第81頁/共118頁 高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)要點提示第81頁/共1181. 腦栓塞青壯年多見 活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識模糊&清楚臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝&昏迷, 常見癇 性發(fā)作 椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第82頁/共118頁1. 腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)&大腦中

39、動脈主干栓塞大2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)偏身感覺障礙失語 &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈復視交叉癱&四肢癱共濟失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn) 大腦后動脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲 基底動脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動脈尖綜合征第83頁/共118頁2. 腦栓塞臨床表現(xiàn) 大腦后動脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲第8臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人伴風心病冠心病&嚴重心律失常 心臟手術(shù)長骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來源 肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點&瘀斑) 常伴第84頁/共118頁臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人伴風心病冠心病&嚴重

40、心律失常 肺栓塞(1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞 第85頁/共118頁1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死輔助檢查 MRA可2. 腰穿腦壓正常 出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞 感染性腦栓塞CSF細胞數(shù)增高 (早期粒細胞為主, 晚期淋巴細胞為主) 脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查第86頁/共118頁2. 腰穿腦壓正常輔助檢查第86頁/共118頁3. ECG確定心肌梗死風心病心律失常 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查 頸動脈源性栓塞 頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬

41、化斑塊第87頁/共118頁3. ECG確定心肌梗死風心病心律失常輔助檢查 頸動脈源 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1. 診斷 合并其他臟器栓塞更支持診斷 CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等 第88頁/共118頁 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征診斷&鑒別診斷1 注意與血栓性腦梗死腦出血鑒別 起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù) 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 第89頁/共118頁 注意與血栓性腦梗死腦出血鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 一般治療與腦血栓形成相同治療 頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞導致大面積

42、腦梗死 嚴重腦水腫&繼發(fā)腦疝 小腦梗死易發(fā)生腦疝 積極脫水降顱壓治療, 必要時去顱瓣減壓術(shù) 房顫可用抗心律失常藥物 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴張劑罌粟堿 麥全冬定滴注第90頁/共118頁1. 一般治療與腦血栓形成相同治療 頸內(nèi)動脈&大腦中動脈栓塞2. 抗凝治療 房顫或有心源性栓子動脈夾層&高度狹窄 可用肝素預防再栓塞 定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量 肝素華法令用法見第二節(jié)治療 栓塞復發(fā)的高度風險可完全抵消出血風險 腦栓塞抗凝治療導致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸第91頁/共118頁2. 抗凝治療治療 栓塞復發(fā)的高度風險可完全抵消出血風險第9 腦栓塞急性期病死率5%15% 多死于嚴重腦水腫腦疝肺感染心

43、力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復發(fā)率10%20%預后第92頁/共118頁 腦栓塞急性期病死率5%15%預后第92頁/共118頁思考題腦栓塞的臨床特點第93頁/共118頁思考題腦栓塞的臨床特點第93頁/共118頁三、腔隙性腦梗死第94頁/共118頁三、腔隙性腦梗死第94頁/共118頁 腔隙性梗死-長期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙概念 最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床癥狀 Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應用使本病診斷不困難第95頁/共118頁 腔隙性梗死-長期高血壓引起概念 最常見

44、的高血壓性腦血管病高血壓小動脈硬化&透明變性管腔閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因病因&發(fā)病機制不完全清楚第96頁/共118頁高血壓小動脈硬化&透明變性管腔閉塞病因&發(fā)病機制不完全清大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動脈病因&發(fā)病機制血壓突然下降使已狹窄的動脈缺血小梗死空氣動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈 微栓子常見來源-頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊紅細胞增多癥血小板增多癥高凝狀態(tài)等第97頁/共118頁大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化病因&發(fā)病機制血壓突然下降使 腔隙灶-不規(guī)則圓形卵圓形狹長形 直徑多為34mm病理 病變血管: 100200mm直徑深穿支 常見豆紋A丘腦深穿動

45、脈基底動脈旁中線支 病灶-基底節(jié)核團腦橋內(nèi)囊后肢 腔隙-含液體小腔洞軟化灶第98頁/共118頁 腔隙灶-不規(guī)則圓形卵圓形狹長形病理 病變血管: 101. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動中急性發(fā)病 約20%的病例TIA樣起病 臨床表現(xiàn)2. 多樣性臨床綜合征 特點-癥狀較輕體征單一預后較好第99頁/共118頁1. 中老年高血壓病患者, 男性較多臨床表現(xiàn)2. 多樣性臨床 常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺視覺障礙失語 腦干病變無眩暈耳鳴眼震復視 2w內(nèi)開始恢復臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1) 純運動性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH)病灶內(nèi)囊

46、后肢&腦橋病變第100頁/共118頁 常見臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1) 純運動性輕偏癱(p 較常見 特點: 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木燒灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核內(nèi)囊后肢放射冠后部延髓背外側(cè)臨床表現(xiàn)(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS)大腦后動脈閉塞&丘腦中腦小量出血可表現(xiàn)類似注意第101頁/共118頁 較常見臨床表現(xiàn)(2) 純感覺性卒中(pure sensor 病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3) 共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesi

47、s, AH) 腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束) 病灶第102頁/共118頁 病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)(3) 共濟失調(diào)性輕SU由多科醫(yī)師護士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束)區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)單個頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊(6) 腔隙狀態(tài)(lacunar state)指鼻試驗不準輕度平衡障礙必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來10%劑量推注, 其余在滴注第106頁/共118頁腔隙-含液體小腔洞軟化灶對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)心源性&動

48、脈源性栓塞對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死治療時間窗(therapeutic time window,TTW) 起病突然, 癥狀迅速達高峰 構(gòu)音障礙吞咽困難病變對側(cè)中樞性面舌癱 對側(cè)手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗不準輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS) 腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 -基底動脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊膝部病灶可視為AH變異型 第103頁/共118頁SU由多科醫(yī)師護士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒 起病突然 以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5) 感覺運動性卒中(sensorimotor stroke, SMS)病灶