醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評估報(bào)告

1、 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評估報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 技 術(shù) 名 稱： 評 估 日 期： 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級 單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科聯(lián)系人手機(jī)號辦公電話電子電子郵箱傳真電話該技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)號辦公電話電子電子郵箱傳真電話總占地面積 平方米床位數(shù) 張人員 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)項(xiàng)目人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)

2、歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專科其他主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間2.技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資格證書編號手機(jī)號辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子電子郵箱1.何時(shí)何地開始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作2.本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間：地點(diǎn)：指導(dǎo)醫(yī)師：操作例數(shù)：參與例數(shù)：其他需說明情況：3.專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：3.主要工作人員簡況（可根據(jù)實(shí)際增加表格）姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資格證書編號手機(jī)號辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子電子郵箱何時(shí)何地開始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作本技術(shù)項(xiàng)

3、目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間：地點(diǎn)：指導(dǎo)醫(yī)師：操作例數(shù)：參與例數(shù)：其他需說明情況：專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、開展技術(shù)項(xiàng)目科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。總面積 平方米設(shè)備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)核準(zhǔn)登記的診療項(xiàng)目 技 術(shù)開 展 情 況技術(shù)名稱該技術(shù)開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職

4、稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)麻醉科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位

5、職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)五、本項(xiàng)目的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）9. 完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究情況（有安全、有效的結(jié)果）10. 近3年相關(guān)業(yè)務(wù)是否有不良記錄六、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評估意見 按照國家及我省關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的有關(guān)要求，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行了評估，符合所規(guī)定的條件，具備臨床應(yīng)用能力。技術(shù)項(xiàng)目