老年髖部骨折手術(shù)外的事培訓(xùn)課件

1、老年髖部骨折手術(shù)外的事老年髖部骨折手術(shù)外的事（優(yōu)選）老年髖部骨折手術(shù)外的事（優(yōu)選）老年髖部骨折手術(shù)外的事來院術(shù)前術(shù)后髓內(nèi)還是髓外固定還是置換疼痛 ?44.% PAIN manage Emerg Med J EMJ 2014;31:90913. 早期疾病，認知困難，順從性差來院術(shù)前術(shù)后髓內(nèi)還是髓外疼痛 ?44.% PAIN ma手術(shù)干預(yù)時間術(shù)前評估鎮(zhèn)痛麻醉？手術(shù)干預(yù)時間？什么時候開刀合適患者情況允許嗎醫(yī)院條件有嗎：會診、檢驗檢查、內(nèi)植物、團隊合作現(xiàn)實情況的核心問題什么時候開刀合適患者情況允許嗎現(xiàn)實情況的核心問題減少死亡率，壓瘡減少死亡率，壓瘡貧血 Anemia 使用抗凝藥物 Coagulatio

2、n 電解質(zhì)失衡，容量不足 Electrolytic糖尿病未控制 Diabetes 心衰未控制，心律失常 Heart急慢性肺部感染 Pulmonary24小時內(nèi)解決這些患者方面問題 ！術(shù)前評估Ace-PHD貧血 急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%老人不清楚怎么辦-Delirium譫妄既往癡呆、譫妄病史.骨折圍手術(shù)期內(nèi)科疾?。盒乃ィ毙阅I功能損害，肺炎，尿路感染 骨折導(dǎo)致的疼痛 藥物 (e.g. 阿片類藥物在腎臟功能受損患者的應(yīng)用，抗毒箘堿類藥物，阿托品 antimuscarinics).手術(shù)，麻醉導(dǎo)致的疼痛，饑餓，液體量不足便秘，尿潴留 急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%老人不清楚怎么辦-Deliri保證足夠的

3、氧供，組織灌注，脫水，血糖，營養(yǎng)狀態(tài)處理視聽覺障礙疼痛處理治療便秘，減少尿潴留. 減少譫妄藥物( 賽克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone).減少應(yīng)激 術(shù)后早期活動怎樣做可預(yù)防譫妄氟哌啶醇美國FDA推薦治療術(shù)后譫妄的一線用藥0.5-2mg iv保證足夠的氧供，組織灌注，脫水，血糖，營養(yǎng)狀態(tài)怎樣做可預(yù)防譫快速康復(fù)理論明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥足夠好的疼痛處理快速康復(fù)理論明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥足夠好的疼痛處理創(chuàng)傷病人的疼痛特點骨折固定手術(shù)動態(tài)的過程骨折端活動導(dǎo)致的疼痛血腫導(dǎo)致的疼痛筋膜室綜合癥需要持續(xù)觀測多次的評價 !醫(yī)生的邏輯： 痛了給藥 給藥就不痛創(chuàng)傷病人的疼痛特

4、點骨折固定手術(shù)動態(tài)的過程多次的評價 !醫(yī)生老齡患者的疼痛挑戰(zhàn)安 全有 效內(nèi)科疾病和用藥不同的藥物代謝，效應(yīng)曲線生理儲備下降 疼痛反應(yīng)疼痛評價 Homeostasis-內(nèi)穩(wěn)態(tài) Homeostenosis -狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Pain homeostenosis -疼痛的狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma. J J Emerg Med 2015. 老齡患者的疼痛挑戰(zhàn)安 全有 效內(nèi)科疾病和用藥Homeo老人（認知障礙）的疼痛評價主觀疼痛報告-了解疼痛的重要手段客觀疼痛評價-老人可能使用不同語言描述疼痛-量表(可視性)-使用包括助聽器等手段了解病人疼痛自

5、主活動的發(fā)現(xiàn)-面部表情,身體移動,語音,護理過程中的拒絕精神異常-哭泣,抑郁,易激惹家庭成員的幫助老人（認知障礙）的疼痛評價主觀疼痛報告-了解疼痛的老齡患者鎮(zhèn)痛不佳因素病人因素:對阿片類抗拒,害怕成癮有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）認知障礙，譫妄，評估困難醫(yī)方因素:缺乏疼痛處理的訓(xùn)練處方管理嚴格擔(dān)心阿片類副作用 疼痛治療培訓(xùn)老齡患者鎮(zhèn)痛不佳因素病人因素:疼痛治療培訓(xùn)老年股骨近段骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛口服用藥靜脈用藥嗎啡靜脈3mg，每隔5分鐘/65歲以上2mg 靜脈鎮(zhèn)痛泵嘔吐副作用，持續(xù)給藥呼吸抑制硬膜外鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)嗎啡局部浸潤:Local infiltration an

6、aesthesia (LIA) and opiate sparing anaesthesia (OSA)老年股骨近段骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛口服用藥強烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，使用阿片類藥物治療Oligoanalgesia in blunt geriatric trauma.快速康復(fù)理論明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥Analgesie postoperatoire par catheter femoral apres fracture du col du femur有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）筋膜室綜合癥需要持續(xù)觀測Ho

7、chberg MC, et al.快速起效，安全，無阿片類付作用快速起效，安全，無阿片類付作用對乙酰氨基酚1g iv,6小時1次，疼痛改善后可改口服電解質(zhì)失衡，容量不足 Electrolytic神經(jīng)阻滯是安全，簡便的心衰未控制，心律失常 Heart不同的藥物代謝，效應(yīng)曲線在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應(yīng)風(fēng)險加大減少譫妄藥物( 賽克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone).NSAIDS胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥給藥就不痛優(yōu)勢解剖定位，不需超聲、神經(jīng)刺激儀誘導(dǎo)股骨近端骨折的鎮(zhèn)痛處理從急診開始抓住圍手術(shù)期全程全身用藥輔助髂筋膜,股神經(jīng)阻滯局部浸潤NSAIDS阿片曲馬多可

8、待因嗎啡鎮(zhèn)痛泵強烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活藥物治療藥物治療對乙酰氨基酚WHO 1 階梯 快速起效，安全，無阿片類付作用適合疼痛評價障礙患者的鎮(zhèn)痛治療術(shù)后復(fù)蘇室首選Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, et al., eds. Analgesie postoperatoire par catheter femoral apres fracture du col du femurchez la personne agree: etude prospective randomisee. Annalesfranc aises danest

9、hesie et de reanimation. Elsevier, 2007.靜脈使用對乙酰氨基酚，皮下嗎啡，神經(jīng)阻滯麻醉，48小時無明顯差異對乙酰氨基酚WHO 1 階梯 快速起效，安全，無阿片類付作用NSAIDS胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥阿片類選擇-老齡、虛弱患者謹慎選擇嗎啡最主要的阿片類強效鎮(zhèn)痛，中樞受體- 葡萄糖醛酸嗎啡-腎臟排泄呼吸抑制可待因-代謝產(chǎn)物嗎啡，代謝產(chǎn)物嗎啡，作用弱于嗎啡肝臟轉(zhuǎn)化腎臟排泄羥考酮口服嗎啡一半劑量，可應(yīng)用于虛弱病人，首過效應(yīng)小，生物利用度高75% vs 嗎啡，代謝產(chǎn)物無累積效應(yīng)，副作用和譫妄更少曲馬多：1/3嗎啡強度，受體，抑制去甲腎上腺素和血清素重吸收肝腎受損需

10、減量，血清素副作用(20 mg BD)-靜脈使用嗎啡120mg codeine -12 mg morphine-6 mg oxycodone.NSAID 和骨折不愈合有一定相關(guān)性 NSAIDS胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥阿片類選擇-老透皮貼劑起效慢，提前用，或者72小時后仍然有疼痛時使用透皮貼劑起效慢，提前用，或者72小時后仍然有疼痛時使用Levorphanol-羥甲左嗎南， buprenorphine transdermal-丁丙諾非 tapentadol-他噴他多 老年老年鎮(zhèn)痛特殊而被忽視的藥物選擇Levorphanol-羥甲左嗎南， buprenor丁丙諾非-最少的便秘，惡心，呼吸抑制副作用，

11、可安全應(yīng)用于腎功能衰竭患者丁丙諾非-最少的便秘，惡心，呼吸抑制副推薦的急診部鎮(zhèn)痛方案：對乙酰氨基酚1g iv, 髂筋膜阻滯羥考酮iv按需,30分鐘后改善后轉(zhuǎn)入病房推薦的急診部鎮(zhèn)痛方案：推薦的病房和術(shù)后 鎮(zhèn)痛方案：對乙酰氨基酚1g iv,6小時1次，疼痛改善后可改口服口服羥考酮5mg術(shù)晨髂筋膜有效可不使用羥考酮推薦的病房和術(shù)后 鎮(zhèn)痛方案：mg推薦的阿片類耐受病房和術(shù)后方案對乙酰氨基酚1g iv,6小時1次，疼痛改善后可改口服如果患者已在入院前有基礎(chǔ)口服嗎啡，使用口服嗎啡5-10mg如果入院前非嗎啡用藥，可使用速效羥考酮1.25-2.5 mg/1-2小時針對劇烈疼痛mg推薦的阿片類耐受病房和術(shù)后方

12、案教育程度差，抑郁，譫妄術(shù)后疼痛危險因素哪些老人怕痛需要特殊關(guān)注 ？教育程度差，抑郁，譫妄術(shù)后疼痛危險因素哪些老人怕痛需要特殊神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯可降低阿片類用量神經(jīng)阻滯是安全，簡便的可覆蓋三個神經(jīng)結(jié)構(gòu)：股神經(jīng), 閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)最佳減少譫妄手段而且治療疼痛優(yōu)于阿片類用藥超聲引導(dǎo)優(yōu)于解剖定位腹股溝上入路優(yōu)于腹股溝下入路神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯可降低阿片類用量有效鎮(zhèn)痛、副作用少，訓(xùn)練簡單，便于急診使用有效鎮(zhèn)痛、副作用少，訓(xùn)練簡單，便于急診使用心衰未控制，心律失常 Heart靜脈用藥嗎啡靜脈3mg，每隔5分鐘/65歲以上2mg腹股溝上入路優(yōu)于腹股溝下入路(20 mg BD)-靜脈使用嗎啡心衰未控制，心律

13、失常 Heart氟哌啶醇美國FDA推薦治療術(shù)后譫妄的一線用藥0.強烈推薦局部使用NSIADs而非口服 NSAIDsfranc aises danesthesie et de reanimation.對乙酰氨基酚1g iv,6小時1次，疼痛改善后可改口服% PAIN manage Emerg Med J EMJ 2014;31:90913.急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）自主活動的發(fā)現(xiàn)-面部表情,身體移動,語音,護理過程中的拒絕最佳減少譫妄手段而且治療疼痛優(yōu)于阿片類用藥如果入院前非嗎啡用藥，可使用速效羥考酮1.推薦的病房和術(shù)后 鎮(zhèn)痛方案：120

14、mg codeine -12 mg morphine-6 mg oxycodone.哪些老人怕痛需要特殊關(guān)注 ？理論阻滯股神經(jīng), 閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)對乙酰氨基酚1g iv,6小時1次，疼痛改善后可改口服不應(yīng)使用口服NSAIDs垂直進針，腹股溝韌帶遠側(cè)1cm，中外1/3心衰未控制，心律失常 Heart垂直進針，腹股溝韌帶遠Fascia Iliaca blockade (髂筋膜間隙阻滯)股神經(jīng)阻滯以外的選擇理論阻滯股神經(jīng), 閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)優(yōu)勢解剖定位，不需超聲、神經(jīng)刺激儀誘導(dǎo)0.7- 0.9ml /Kg 0.33% of 布比卡因,兩次突破感Fascia Iliaca blockade

15、 (髂筋膜間隙阻選用什么麻醉美國AAOS，英國NICE指南均沒有推薦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的優(yōu)勢1年內(nèi)死亡率沒有明顯差異肺部并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉略有優(yōu)勢椎管內(nèi)麻醉+有限鎮(zhèn)靜可部分降低術(shù)后譫妄風(fēng)險選用什么麻醉美國AAOS，英國NICE指南均沒有推薦椎管內(nèi)麻老年慢性疼痛老年慢性疼痛老年慢性疼痛與功能殘疾有關(guān)634名65歲社區(qū)住家老人，隨訪18個月約65%受訪者報告有慢性骨骼肌肉疼痛活動困難與基線疼痛程度（包括疼痛部位數(shù)量、疼痛嚴重度、疼痛干擾程度）強烈相關(guān)（p0.001）Eggermont LH, et al. Paincharacteristics associated with the onset

16、of disability inolderadults: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly Boston study. J Am Geriatr Soc.2014;62(6):1007-16. 與無疼痛者相比，多處疼痛的老人發(fā)生活動殘疾的風(fēng)險增高近3倍（RR=2.95）老年慢性疼痛與功能殘疾有關(guān)634名65歲社區(qū)住家老人，隨訪2011美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)老年患者持續(xù)疼痛管理指南AGS. The Journal of Pain, Vol 12, No 3 (Ma

17、rch), Suppl. 1, 2011: pp S14-S20對乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應(yīng)風(fēng)險加大由于COX-2選擇性抑制劑導(dǎo)致胃腸道風(fēng)險加大，在服用COX-2的時候，老年人應(yīng)同時服用一段時間的質(zhì)子泵抑制劑或其他胃腸道保護劑強烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，使用阿片類藥物治療342011美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)老年患者持續(xù)疼痛管理指南A老年股骨近段骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛Hochberg MC, et al.Pain homeostenosis -疼痛的狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)5 mg/1-2小時針對劇烈疼痛

18、III級慢性腎病患者:急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%羥考酮iv按需,30分鐘后Levorphanol-羥甲左嗎南， buprenorphine transdermal-丁丙諾非eratoire par catheter femoral apres fracture du col du femur客觀疼痛評價-老人可能使用不同語言描述疼痛-量表(可視性)-使用包括助聽器等手段了解病人疼痛有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）(20 mg BD)-靜脈使用嗎啡筋膜室綜合癥需要持續(xù)觀測Paincharacteristics associated with the onset of disability inolderadults: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly Boston study.股骨近端骨折的鎮(zhèn)痛處理有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）Hochberg MC, et al.有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會骨性關(guān)節(jié)炎指南老年人(75 y