肺動(dòng)脈高壓宣講培訓(xùn)課件

1、肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓宣講分類肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ESC/ERS）發(fā)布的肺動(dòng)脈高壓診治指南采用2008年在Dana Point制定的肺動(dòng)脈高壓臨床分類，將肺動(dòng)脈高壓分為五類，見(jiàn)表2肺動(dòng)脈高壓宣講分類肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。2肺動(dòng)脈高肺動(dòng)脈高壓是由什么原因引起的？3肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓是由什么原因引起的？3肺動(dòng)脈高壓宣講4肺動(dòng)脈高壓宣講4肺動(dòng)脈高壓宣講(一)發(fā)病原因1.肺動(dòng)脈血流量增加(1)左向右分流的先天性心血管異常：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、永久性動(dòng)脈干。(2)后天獲得性心內(nèi)分流：主動(dòng)

2、脈瘤破裂或主動(dòng)脈Valsalva動(dòng)脈瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室間隔穿孔。5肺動(dòng)脈高壓宣講(一)發(fā)病原因1.肺動(dòng)脈血流量增加5肺動(dòng)脈高壓宣講(一)發(fā)病原因2.肺周圍血管阻力增加(1)肺血管床縮?。焊鞣N原因引起的肺動(dòng)脈栓塞。(2)肺動(dòng)脈管壁病變：肺動(dòng)脈炎原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：叢性肺血管病、微血栓形成、肺靜脈堵塞6肺動(dòng)脈高壓宣講(一)發(fā)病原因2.肺周圍血管阻力增加6肺動(dòng)脈高壓宣講7肺動(dòng)脈高壓宣講7肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈先天性狹窄。(3)肺纖維化或肺間質(zhì)肉芽腫：(4)低氧血癥致肺血管痙攣：慢性阻塞性肺病：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘。8肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈先天性狹窄。8肺動(dòng)脈高壓宣講呼吸運(yùn)動(dòng)障礙：

3、胸膜病、胸廓畸形、多發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎、肌萎縮、肥胖癥。高原缺氧。(5)血黏度改變9肺動(dòng)脈高壓宣講呼吸運(yùn)動(dòng)障礙：胸膜病、胸廓畸形、多發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎、肌萎縮、3.肺靜脈壓增高(1)肺靜脈堵塞：縱隔腫瘤或肉芽腫病、縱隔障炎、先天性肺靜脈狹窄。(2)心臟病：左心功能不全、二尖瓣狹窄或閉鎖不全、二尖瓣環(huán)鈣化、左房黏液瘤、三房心10肺動(dòng)脈高壓宣講3.肺靜脈壓增高10肺動(dòng)脈高壓宣講(二)發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)：壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓力為19/16mmHg，平均壓為(122)mmHg，收縮壓不超過(guò)25mmHg，為主動(dòng)脈的1/6，

4、肺血管灌注壓也低，肺動(dòng)脈和左心房間11肺動(dòng)脈高壓宣講(二)發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其壓力差僅6mmHg，為正常主動(dòng)脈壓力的l/71/10;阻力?。阂蚍窝芏獭⒐鼙诒?、擴(kuò)張度大，故血流阻力小。正常人肺血管阻力為體循環(huán)阻力的1/5l/10;流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血12肺動(dòng)脈高壓宣講壓力差僅6mmHg，為正常主動(dòng)脈壓力的l/71/10;12液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短，故流速快;容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%。13肺動(dòng)脈高壓宣講液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短，故流速快;13肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力肺血流量+左心房壓力因此，肺動(dòng)脈壓

5、力高低決定于肺血管阻力、肺血流量和左房壓力。肌型動(dòng)脈和細(xì)小動(dòng)脈是影響肺動(dòng)脈壓的重要部位?？煞譃橐韵聨追N情況：14肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力肺血流量+左心房壓力14肺動(dòng)脈高壓宣講(1)高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環(huán)有低阻、低壓、高容量特點(diǎn)，肺血管能適應(yīng)肺血量的增加，而不致使肺動(dòng)脈壓有明顯波動(dòng)，但也有一定限度，當(dāng)心排血量增加23倍時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓只增加20%50%，增加45倍時(shí)，肺動(dòng)脈壓可增加1倍。如果長(zhǎng)期持續(xù)血流量15肺動(dòng)脈高壓宣講(1)高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環(huán)有低阻、增加，使血管擴(kuò)張，久之，能引起肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變而成為不可逆性。肺血流量增加引起的肺

6、動(dòng)脈高壓，多見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病或體循環(huán)有大的動(dòng)靜脈瘺(Eisenmenger綜合征)。休息時(shí)肺循環(huán)壓大多正常，在運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量明顯增加，如伴有血管痙攣或血管床減16肺動(dòng)脈高壓宣講增加，使血管擴(kuò)張，久之，能引起肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變而成為不可逆性少，血管容量代償性擴(kuò)張受限則肺動(dòng)脈壓急劇上升。(2)高阻力性肺動(dòng)脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：肺血管床減少：肺血管儲(chǔ)備能力大、擴(kuò)張性大，當(dāng)血管床減少70%以上才會(huì)出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓。17肺動(dòng)脈高壓宣講少，血管容量代償性擴(kuò)張受限則肺動(dòng)脈壓急劇上升。17肺動(dòng)脈高壓肺血管收縮：肺血管收縮是引起肺動(dòng)脈壓增高的最重要原因，低氧血癥是引起肺毛細(xì)血管收縮的強(qiáng)烈刺激

7、因素，從而引起血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。通過(guò)慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人觀察，肺動(dòng)脈高壓與肺動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)密切相關(guān)，當(dāng)SaO280%時(shí)，有2/3病人18肺動(dòng)脈高壓宣講肺血管收縮：肺血管收縮是引起肺動(dòng)脈壓增高的最重要原因，低氧肺動(dòng)脈壓升高，SaO275% 時(shí)有95.4%病人肺動(dòng)脈壓升高。高原性肺動(dòng)脈高壓也是由低氧所致，空氣中含氧量與海拔高度有關(guān);在海拔3400m處，空氣中氧分壓為100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為80mmHg。初到高原地區(qū)由于急性缺氧可發(fā)生急性肺水腫，久之，引起不19肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈壓升高，SaO215mm為異常，其擴(kuò)張程度與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)，

8、32肺動(dòng)脈高壓宣講2.X線檢查(1)心臟改變：右心房、右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)2.X線檢查右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07。(3)肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為(344)%，其值增加與肺動(dòng)脈壓升高相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.74)。(4)心胸比率增大：正常心胸比率0.5。(5)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張：外周分支細(xì)小，33肺動(dòng)脈高壓宣講2.X線檢查右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07。33肺動(dòng)2.X線檢查兩者形成鮮明對(duì)比。(6)不同病因X線改變的差異34肺動(dòng)脈高壓宣講2.X線檢查兩者形成鮮明對(duì)比。34肺動(dòng)脈高壓宣講35肺動(dòng)脈高壓宣講35肺動(dòng)脈高壓宣講36肺動(dòng)脈高壓宣講36肺動(dòng)脈高壓宣講37肺動(dòng)脈高壓宣講37肺動(dòng)脈高壓

9、宣講3.超聲診斷超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查心血管疾病的超聲診斷不能直接測(cè)量增高的肺動(dòng)脈壓，但肺動(dòng)脈壓增高引起的某些間接而特征性的超聲征象，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的判斷卻頗有幫助。常見(jiàn)的征象有： (1)右心室肥厚和擴(kuò)大：右心室肥厚是慢性收縮期負(fù)荷過(guò)重的直接后果，不僅與肺動(dòng)脈高壓的程度和時(shí)間有關(guān)，也可能與個(gè)體對(duì)肥厚反應(yīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。38肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查心血管疾病的超聲診斷不3.超聲診斷右心室游離壁在輕度肺動(dòng)脈高壓時(shí)已增厚，心室間隔也增厚，運(yùn)動(dòng)幅度減弱，或呈同向運(yùn)動(dòng)。78%原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者有右心室增大。正常右心室游離壁厚度4mm。(2)肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬和膨脹性下降：二維和M

10、型超聲心動(dòng)圖可清楚顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)張。39肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷右心室游離壁在輕度肺動(dòng)脈高壓時(shí)已增厚，心室間隔也3.超聲診斷(3)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流：心臟增大和瓣環(huán)擴(kuò)張可引起三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流。多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)出的三尖瓣反流率和反流程度與造影所見(jiàn)有良好相關(guān)，然而正常人有三尖瓣輕度反流者為044%，因此，多普勒超聲心動(dòng)圖檢出的輕微三尖瓣反流的意義應(yīng)結(jié)合其他檢查綜合判斷更為穩(wěn)妥。40肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷(3)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流：心臟增大和瓣環(huán)擴(kuò)張可3.超聲診斷同樣，正常人肺動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率約為13%90%，檢出輕度反流的意義需全面衡量。41肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷同樣，正常人肺動(dòng)脈

11、瓣反流發(fā)生率約為13%90%3.超聲診斷(4)肺動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常：在肺動(dòng)脈高壓早期M型超聲心動(dòng)圖的研究已注意到肺動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)的變化，正常情況下舒張晚期肺動(dòng)脈瓣后葉有一小負(fù)向波，稱“a”波，緊接心電圖P波之后發(fā)生，反映正常肺動(dòng)脈舒張末期右心房收縮引起較小的右心室-肺動(dòng)脈壓差增加，當(dāng)肺動(dòng)脈舒張壓輕微增加時(shí)可阻止“a”波的出現(xiàn)。 42肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷(4)肺動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常：在肺動(dòng)脈高壓早期M型超聲3.超聲診斷正?！癮”波幅度平均為35mm，小于2mm可有輕度肺動(dòng)脈高壓，“a”波消失通常提示肺動(dòng)脈平均壓大于5.3kPa(40mmHg)。但需注意當(dāng)右室舒張末壓增加時(shí)“a”波可重新出現(xiàn)。M型超聲心動(dòng)

12、圖肺動(dòng)脈高壓特征性所見(jiàn)是收縮期切跡或呈“W”圖型，43肺動(dòng)脈高壓宣講3.超聲診斷正?！癮”波幅度平均為35mm，小于2mm可有44肺動(dòng)脈高壓宣講44肺動(dòng)脈高壓宣講45肺動(dòng)脈高壓宣講45肺動(dòng)脈高壓宣講46肺動(dòng)脈高壓宣講46肺動(dòng)脈高壓宣講47肺動(dòng)脈高壓宣講47肺動(dòng)脈高壓宣講48肺動(dòng)脈高壓宣講48肺動(dòng)脈高壓宣講49肺動(dòng)脈高壓宣講49肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓宣講培訓(xùn)課件51肺動(dòng)脈高壓宣講51肺動(dòng)脈高壓宣講52肺動(dòng)脈高壓宣講52肺動(dòng)脈高壓宣講4.心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查有以下目的：確定有無(wú)肺動(dòng)脈高壓;明確肺動(dòng)脈高壓程度;觀察肺動(dòng)脈高壓的可逆性;找出肺動(dòng)脈高壓的原因。53肺動(dòng)脈高壓宣講4.心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查

13、有以下目的：53肺動(dòng)脈高壓宣講應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的鑒別：1.繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 先天性心臟病及慢性肺部疾病是肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)病因。2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 凡病人出現(xiàn)無(wú)法解釋的運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，運(yùn)動(dòng)中發(fā)生昏厥者，應(yīng)疑及本病。若P2亢強(qiáng)，結(jié)合X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查，排除先天性心臟病后即可確診。54肺動(dòng)脈高壓宣講應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的鑒別：54肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓的程度輕度：30-50mmHg中度：50-70mmHg重度：70mmHg55肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓的程度55肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓的計(jì)算關(guān)于測(cè)量肺動(dòng)脈壓（收縮壓），方法如下56肺動(dòng)脈高壓宣講肺動(dòng)脈高壓的

14、計(jì)算關(guān)于測(cè)量肺動(dòng)脈壓（收縮壓），方法如下56肺動(dòng)在沒(méi)有右心室流出道梗阻或肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，肺動(dòng)脈壓=右室收縮壓，我們常規(guī)利用三尖瓣返流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）。計(jì)算的公式是：RVSP=P+SRAP （其中RVSP=右室收縮壓； SRAP=收縮期右房壓；P=三尖瓣返流的最大壓差）所以我們?cè)跍y(cè)量出三尖瓣返流最大壓差后，加上右心房收縮壓即得出肺動(dòng)脈收縮壓。57肺動(dòng)脈高壓宣講在沒(méi)有右心室流出道梗阻或肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，肺動(dòng)脈壓=右室收縮壓，右心房壓力右心房的正常壓力是5-7mmHg；當(dāng)出現(xiàn)右房中度增大者為10 mmHg；右房重度增大者為15 mmHg。58肺動(dòng)脈高壓宣講右心房壓力右心房的正常壓力是5-7m

15、mHg；58肺動(dòng)脈高壓宣 存在心室間分流時(shí)肺動(dòng)脈壓的估測(cè) 如VSD，這時(shí)候左右心室的壓力階差P= LVSP-RVSP（LVSP：左室收縮壓；RVSP：右室收縮壓）如果左心室流出道無(wú)梗阻出現(xiàn)，這時(shí)左室收縮壓可用肱動(dòng)脈收縮壓（BASP）代替，這樣PASP=BASP-P，其中左右室之間的壓力階差P=4V2，V為連續(xù)多普勒測(cè)得的收縮期室水平左向右最大分流速度。59肺動(dòng)脈高壓宣講 存在心室間分流時(shí)肺動(dòng)脈壓的估測(cè) 如VSD，這時(shí)候左右心室的舉例說(shuō)明：如果測(cè)得一個(gè)VSD患者的室水平左向右分流的最大峰速為5m/s，肱動(dòng)脈收縮壓為120mmHg，則PASP=120-425=20 mmHg，即肺動(dòng)脈收縮壓為20

16、mmHg。60肺動(dòng)脈高壓宣講舉例說(shuō)明：60肺動(dòng)脈高壓宣講重度肺動(dòng)脈高壓但是當(dāng)室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)雙向分流時(shí)，右室收縮壓與左室收縮壓幾乎相等，甚至高于左室收縮壓，應(yīng)用分流速度間接估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓已無(wú)意義。61肺動(dòng)脈高壓宣講重度肺動(dòng)脈高壓但是當(dāng)室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)雙向分流 存在大動(dòng)脈水平分流如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮壓差Ps=AOSP-PASP（AOSP：主動(dòng)脈收縮壓；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓）。在無(wú)左室流出道狹窄時(shí)，AOSP與肱動(dòng)脈收縮壓（BASP）相近，可替代主動(dòng)壓力，這樣肺動(dòng)脈收縮壓PASP=BASP-Ps。應(yīng)用簡(jiǎn)化的伯努力方程Ps=4V2，即收縮期左向右最大分流速度計(jì)算動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差。62肺