受體阻滯劑在冠心病中應(yīng)用

1、關(guān)于受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四腎上腺-腎上腺素交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四b阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓心律失常-室上性、室性心力衰竭-II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤洋地黃中毒QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛無(wú)痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防 死亡率 再梗塞急性心肌梗死第

2、4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四心絞痛、心肌缺血臨床應(yīng)用30年 (Lancet 1962)是心絞痛、心肌缺血的一線(xiàn)基本治療藥物美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比ST心肌酶心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作 再梗塞 死亡率 ( 2h)GUSTO-1?劑量大 LV功能 第6頁(yè)

3、，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四美國(guó)50個(gè)州 234769例 AMI 回顧性研究住院期間：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001) ：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)，無(wú)bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波

4、心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時(shí)內(nèi)最好竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓 (sp)(Hyperdynamic Status)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動(dòng)伴快速心室率第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四用法：美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2-3)，2-5 后重復(fù)，共3次，總劑量15mg每次注射后測(cè)心率、血壓。如心率、血壓，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid安全性：27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是安全的3% 誘發(fā)心衰或CAVB 2% 心源性體

5、克心率減慢（130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo) 0.24s、23度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭顯著竇緩（50bpm）或低血壓患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四Gteborg Metoprolol Trial 倍他樂(lè)克顯著減少心梗患者死亡率Lancet 1981, ii:823-82770605040302010累計(jì)死亡例數(shù)10 20 30 40 50 60 70 8090入選后天數(shù)安慰劑 p=0.024*倍他樂(lè)克死亡率降低36%*

6、 矯正基線(xiàn)差異后，p0.015第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四STEMI 的二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS I除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒(méi)有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無(wú)限期的。（A級(jí)證據(jù)）伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級(jí)證據(jù)）CLASS IIa無(wú)禁忌證的低?；颊卟捎?阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)）第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四二級(jí)預(yù)防： -阻滯劑的受益人群（ACC/

7、AHA 2004 STEMI Guidelines ）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開(kāi)始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С?、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC 2004 -阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平所有無(wú)禁忌證患者，無(wú)限期使用IA 提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防心臟猝死IA 預(yù)防和治療室性心律失常

8、IIaB第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪(fǎng)時(shí)間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均25月60-69普萘洛爾33%（p0.031）第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四-阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (1

9、1.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計(jì)7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%第28頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adju

10、sted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-bloc

11、ker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管協(xié)作計(jì)劃：COPD患者絕對(duì)得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998第29頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn = 192648% of all randomizedJnosi A, et al. Am Heart J 2003第30頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)3分，星期四Total MortalityMonths of follow-up20151050