神經(jīng)科常見生命體征的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)完整培訓(xùn)講義課件

1、神經(jīng)科常見生命體征的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT完整神經(jīng)科常見生命體征的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT完整優(yōu)選神經(jīng)科常見生命體征的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT完整版優(yōu)選神經(jīng)科常見生命體征的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT完整版主要內(nèi)容意識(shí)障礙肌力瞳孔神志吞咽障礙密切觀察主要內(nèi)容意識(shí)障礙肌力瞳孔神志吞咽障礙密切觀察意識(shí)障礙意識(shí)是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識(shí)障礙人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙表現(xiàn)覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容的變化。意識(shí)障礙診斷臨床常通過病人的言語反應(yīng)、對針刺痛覺的反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識(shí)障礙的程度。01.意識(shí)障礙意識(shí)是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能神

2、志02.1.以覺醒度為主的意識(shí)障礙以覺醒度為主的意識(shí)障礙010203嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進(jìn)入睡眠。常 見于顱內(nèi)壓增高患者。昏睡狀態(tài)處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚 醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡?；杳砸庾R(shí)喪失，對言語刺激無應(yīng)答反應(yīng)；可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。神志02.1.以覺醒度為主的意識(shí)障礙以覺醒度為主的意識(shí)障礙0神志02.1.以覺醒度為主的意識(shí)障礙全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應(yīng)。眼球固定，瞳孔散大。各種反射均消失。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找病因

3、并積極處理。意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應(yīng)，但不能覺醒。角膜反射、瞳 孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。淺昏迷深昏迷昏迷中昏迷對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少。角膜反射、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。神志02.1.以覺醒度為主的意識(shí)障礙全身肌肉松弛、對外界刺激神志02.2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對周圍

4、環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。神志02.2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊意識(shí)內(nèi)容改注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染。意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應(yīng)，但不能覺醒。常常嗆住，難以全部喝完角膜反射、瞳 孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。(肢

5、體能在床面平行移動(dòng)。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。（日本學(xué)者洼田氏提出）護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）臥床癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對易發(fā)生壓瘡部位給予減壓敷料，補(bǔ)充足夠水分，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘時(shí)可按摩下腹部，定時(shí)清潔口腔。0級(jí) 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）常常嗆住，難以全部喝完對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找病因并積極處理。光反應(yīng)消

6、失，多見于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚 醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡。神志02.分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。通常8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)比較大，7分以后預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的危險(xiǎn)。項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反應(yīng)4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)1語言反應(yīng)對人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題4言語不當(dāng)，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激均無語言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺

7、激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2疼痛刺激時(shí)無反應(yīng)13.Glasgow昏迷量表注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止神志02.4.護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）1日常生活護(hù)理臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。1做好大小便護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。2注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染。3譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)募s束，防自傷、傷人、墜床等。4慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。5神志02.4.護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）1日常生活護(hù)理臥兩側(cè)瞳孔大

8、小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少。癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；分兩次以上喝完，無噎嗆對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題分級(jí) 臨床表現(xiàn)昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找

9、病因并積極處理。常常嗆住，難以全部喝完護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。（日本學(xué)者洼田氏提出）不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正?？煞譃闇\昏迷、中昏迷、深昏迷。（1

10、）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。護(hù)理措施及依據(jù)（軀體活動(dòng)障礙）意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應(yīng)。分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）瞳孔縮小直徑小于2mm，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒等。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）如瞳孔異常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并配合搶救。對人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題清楚常 見于顱內(nèi)壓增高患者。鼻飼飲食者應(yīng)定時(shí)喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。做好大小便護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙神志02.4.護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）給予高維生素、高熱量

11、飲食，補(bǔ)充足夠水分；鼻飼飲食者應(yīng)定時(shí)喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。2飲食護(hù)理 平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，預(yù)防肺部感染。3保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血和腦疝的發(fā)生。4病情監(jiān)測 兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。不能產(chǎn)生動(dòng)瞳孔03.正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。01瞳孔擴(kuò)大：直徑大于5mm，常見于中樞性損害，腦外傷、青光眼顛茄類藥物中毒等。瞳孔縮小直徑小于2mm，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒

12、等。兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。光反應(yīng)遲鈍。光反應(yīng)消失，多見于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。異常瞳孔05020304如瞳孔異常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并配合搶救。瞳孔03.正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.5-4mm雙側(cè)等大肌力04.肌力分6級(jí)?？谠E：“四個(gè)不”一不動(dòng)，二不抗，三不阻，四不全。一不動(dòng)不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。二不抗 不能對抗地心引力。 (肢體能在床面平行移動(dòng)。)三不阻不能對抗阻力。(肢體可以克服地心引力，能抬離床面。)四不全能對抗較大阻力但不全面。肌力：肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。 1.肌力分級(jí)肌力04.

13、一不動(dòng)不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。二不抗 不正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。常常嗆住，難以全部喝完對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。以覺醒度為主的意識(shí)障礙給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進(jìn)入睡眠。分級(jí) 臨床表現(xiàn)以覺醒度為主的意識(shí)障礙（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒

14、狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。臨床常通過病人的言語反應(yīng)、對針刺痛覺的反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識(shí)障礙的程度。4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。言語模糊不清，字意難辨護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）以覺醒度為主的意識(shí)障礙以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應(yīng)，但不能覺醒。分級(jí) 臨床表現(xiàn)

15、肌力分級(jí) 臨床表現(xiàn)0級(jí) 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力3級(jí) 能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí) 正常肌力04正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.肌力分級(jí) 肌力04.2.護(hù)理措施及依據(jù)（軀體活動(dòng)障礙）010203生活護(hù)理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全護(hù)理軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施及依據(jù) 臥床癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對易發(fā)生壓瘡部位給予減壓敷料，補(bǔ)充足夠水分，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘時(shí)可按摩下腹部，定時(shí)清潔口腔。 癱

16、瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；肌力小于2級(jí)時(shí)一般選擇助力活動(dòng)，肌力到達(dá)3級(jí)時(shí)訓(xùn)練患肢獨(dú)立完成全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，肌力到4級(jí)時(shí)應(yīng)給予漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。 防跌倒墜床，加保護(hù)性床欄，呼叫器放在隨手可及處，地面防濕防滑，走廊廁所安裝扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，行走不穩(wěn)者用三角拐杖等合適的輔助工具。肌力04.2.護(hù)理措施及依據(jù)（軀體活動(dòng)障礙）010203生活肌力04.2.護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）有失用綜合征的危險(xiǎn)早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始?；?/p>

17、復(fù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。）肌力04.2.護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）有失用綜合吞咽障礙05.（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。呼吸狀態(tài)，體力，疾病穩(wěn)定性，確認(rèn)患者是否適合攝食。（2）意識(shí)水平（3）高級(jí)腦功能：語言、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平等。（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。1.吞咽功能的評(píng)估（5）吞咽功能反復(fù)唾液吞咽測試。飲水試驗(yàn)。（日本學(xué)者洼田氏提出）讓患者先喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，

18、將30ml溫水如常飲下，記錄飲水情況。吞咽障礙05.（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。呼吸吞咽障礙05.1.吞咽功能的評(píng)估情形飲水情況吞咽功能評(píng)估I可一口喝完，無噎嗆5秒內(nèi)喝完，正常超過5秒，可疑有吞咽障礙II分兩次以上喝完，無噎嗆可疑有吞咽障礙III能一次喝完，但有噎嗆吞咽障礙IV分兩次以上喝完，且有噎嗆吞咽障礙V常常嗆住，難以全部喝完吞咽障礙飲水試驗(yàn)評(píng)估表吞咽障礙05.1.吞咽功能的評(píng)估情形飲水情況吞咽功能評(píng)估I可吞咽障礙一般吞咽障礙患者食物盡量柔軟、有適當(dāng)粘度、不易松散，通過口腔和咽部時(shí)容易變形，不易粘在粘膜上。進(jìn)食時(shí)頸前屈可預(yù)防誤咽到氣道。完全不能經(jīng)口進(jìn)食者行鼻飼，注意防嗆咳。

19、吞咽方法： 空吞咽 多次吞咽、交互吞咽 點(diǎn)頭式吞咽 側(cè)方吞咽05.吞咽障礙一般吞咽障礙患者食物盡量柔軟、有適當(dāng)粘度、不易松散，癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；以覺醒度為主的意識(shí)障礙是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；讓患者先喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水如常飲下，記錄飲水情況。癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主

20、動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常角膜反射、瞳 孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。口訣：“四個(gè)不”一不動(dòng)，二不抗，三不阻，四不全。（日本學(xué)者洼田氏提出）（3）高級(jí)腦功能：語言、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平等。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。呼吸狀態(tài)，體力，疾病穩(wěn)定性，確認(rèn)患者是否適合攝食。分級(jí) 臨床表現(xiàn)（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。（日本學(xué)者

21、洼田氏提出）大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。言語模糊不清，字意難辨4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染。意識(shí)喪失，對言語刺激無應(yīng)答反應(yīng)；不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。言語模糊不清，字意

22、難辨大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。以覺醒度為主的意識(shí)障礙進(jìn)食時(shí)頸前屈可預(yù)防誤咽到氣道。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；肌力：肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。3級(jí) 能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力分兩次以上喝完，無噎嗆疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）通常8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)比較大，7分以后預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反

23、射消失的病人有潛在死亡的危險(xiǎn)。言語模糊不清，字意難辨防跌倒墜床，加保護(hù)性床欄，呼叫器放在隨手可及處，地面防濕防滑，走廊廁所安裝扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，行走不穩(wěn)者用三角拐杖等合適的輔助工具。常常嗆住，難以全部喝完分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。肌力：肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。以覺醒度為主的意識(shí)障礙臥床癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對易發(fā)生壓瘡部位給予減壓敷料，補(bǔ)充足夠水分，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘時(shí)可按摩下腹部，定時(shí)清潔口腔。分級(jí) 臨床表現(xiàn)（日本學(xué)者洼田氏提出）完全不能經(jīng)口

24、進(jìn)食者行鼻飼，注意防嗆咳?？谠E：“四個(gè)不”一不動(dòng)，二不抗，三不阻，四不全。兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；分級(jí) 臨床表現(xiàn)是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。0級(jí) 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力

25、、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找病因并積極處理。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重?；杳允遣∏槲Ｖ氐臉?biāo)志應(yīng)積極尋找病因并積極處理。常常嗆住，難以全部喝

26、完護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）分級(jí) 臨床表現(xiàn)進(jìn)食時(shí)頸前屈可預(yù)防誤咽到氣道。慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容的變化。(肢體能在床面平行移動(dòng)。給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。超過5秒，可疑有吞咽障礙以覺醒度為主的意識(shí)障礙處于較深睡眠狀態(tài)

27、，較重的疼痛或言語刺激方可喚 醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。0級(jí) 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以覺醒度為主的意識(shí)障礙以覺醒度為主的意識(shí)障礙口訣：“四個(gè)不”一不動(dòng)，二不抗，三不阻，四不全。兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙呼吸狀態(tài)，體力，疾

28、病穩(wěn)定性，確認(rèn)患者是否適合攝食。意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應(yīng)，但不能覺醒。全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應(yīng)。對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題對人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題清楚處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚 醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡。4級(jí) 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應(yīng)。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）(肢體能在床面平行移動(dòng)。以覺醒度為主的意識(shí)障礙大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)

29、充足夠水分；癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（日本學(xué)者洼田氏提出）疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)募s束，防自傷、

30、傷人、墜床等。常常嗆住，難以全部喝完不能對抗地心引力。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙不能產(chǎn)生動(dòng)作，肌肉有自主收縮力。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。(肢體能在床面平行移動(dòng)。口訣：“四個(gè)不”一不動(dòng)，二不抗，三不阻，四不全。2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少。意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，預(yù)防肺部感染。5-4mm雙側(cè)等大正圓，光反應(yīng)靈敏，邊緣整齊。角膜反射、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。(肢體能在床面平行移動(dòng)。注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染。護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）分兩次以上喝完，無噎嗆進(jìn)食時(shí)頸前屈可預(yù)防誤咽到氣道。對人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題清楚通常8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)比較大，7分以后預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的