中國糖尿病防治指南第10講-2課件

1、慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點無禁忌癥時服阿司匹林75300mg/日無禁忌癥時不論有無心肌梗死可應用-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術、經(jīng)皮冠脈血管成形術或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征 無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛癥狀、體

2、征12導心電圖心肌損傷的生化標記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶）高敏C反應蛋白其他炎癥指標 發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險程度評估：低危：無靜息痛和夜間痛 心電圖正?；驘o變化高危：持續(xù)胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、ST段動態(tài)改變1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應蛋白顯著升高提示預后較差 糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨跔顒用}綜合征急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠脈形成術及冠脈搭橋術的選擇： 糖尿病患者多屬

3、高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術 若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術 糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的處理特點有溶栓適應證時較非糖尿病患者得益更大首次經(jīng)皮冠脈形成術成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多選用冠脈搭橋術阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑的應用均較非糖尿病病人得益大腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)

4、的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發(fā)率較高，病情恢復慢 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應激反應還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值 實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血項目檢查等早期治

5、療對重癥患者注意監(jiān)護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓的處理應謹慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療對高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結果報告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認為應將血糖控制在理想水平治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生糖尿病腦卒中

6、防治原則循證醫(yī)學的結果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖基礎：減輕胰島素抵抗大血管疾病危險因素的防治嚴格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應用調(diào)整生活方式合理體重戒煙（五）糖尿病眼病臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增

7、殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 糖尿病視網(wǎng)膜病變早期圖糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出與無灌注區(qū)治 療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃 治 療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍治 療糖尿病患者的白內(nèi)障手術白內(nèi)障手術后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障手術前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進行全視網(wǎng)膜光凝治療如果晶體混濁嚴重，白內(nèi)障術后第二天應檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，行全視網(wǎng)膜光凝治療采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病