慢性腎臟病患者營養(yǎng)評價與監(jiān)測

1、慢性腎臟病患者營養(yǎng)評價與監(jiān)測標準化臨床營養(yǎng)工作流程患者入院進行營養(yǎng)篩查與評估營養(yǎng)正常營養(yǎng)支持治療：個體化方案營養(yǎng)治療效果評價患者出院營養(yǎng)門診隨訪營養(yǎng)會診營養(yǎng)查房營養(yǎng)風險/營養(yǎng)不良程度營養(yǎng)不良(Malnutrition):因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）：通常描述蛋白質-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀 營養(yǎng)評定（Nutritional Assessment) 由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等

2、進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用ESPEN的概念與定義隨機對照試驗: 并發(fā)癥和病死率1710例，27個關于并發(fā)癥和3250例，30個關于死亡率的隨機對照試驗的薈萃分析 神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手術，骨科，重癥，燒傷包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位口服腸內營養(yǎng)或管飼并發(fā)癥28% vs. 46%1)感染24% vs. 44%2)病死率17 % vs. 24%1)住院病人營養(yǎng)不良患病率一項完整的營養(yǎng)評價需要結合客觀和主觀參數(shù)，但是 沒有任何一個參數(shù)可以獨立地全面評估所有患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況評價營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評定營養(yǎng)篩查與平日的體重相比，6個月內體重自然增減 10%

3、或1個月 5%經(jīng)口攝入不足常見的營養(yǎng)篩查/評價內容（主觀全面評定法）-腎病用（微營養(yǎng)評定法）-老年人專用PNI （營養(yǎng)預示指數(shù)）NRI（營養(yǎng)手術危險指數(shù)）單一指標（人體組成，BMI，ALB，Pre-ALB）營養(yǎng)評價的主要內容病史及飲食史采集體格檢查人體測量及人體成分測定生化及實驗室檢查 膳食史 已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子 用藥史及治療手段 對食物過敏及不耐受性病史采集重點營養(yǎng)現(xiàn)病史的主要內容 目前攝入情況 喜歡或不喜歡的食物 咀嚼或吞咽困難 文化, 地域, 或特殊食物需要 社會文化以及目前支持狀況 自我進食能力 特殊飲食需要 口腔健康 體重丟失 / 改變 治療史 皮膚狀況 藥物治療飲食攝入評

4、估24小時膳食回顧法食物頻度法稱重法化學法食物類別您吃的食物食物的份量食物類別您吃的食物食物的份量早餐晚餐谷薯類谷薯類蔬菜類蔬菜類水果類水果類牛奶/豆?jié){牛奶/豆?jié){肉類/蛋類肉類/蛋類油脂類油脂類上午的點心睡前的點心午餐備注：谷薯類蔬菜類水果類牛奶/豆?jié){肉類/蛋類油脂類下午的點心飲食日記 日期：_體重及體重變化 與理想體重( 身高-105(100) ) 與平均體重 與既往體重 近期體重的變化 1年 6月 3月 1月主要基于病史(包括體重改變, 飲食攝入改變, 持續(xù)兩周以來的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失,肌肉消耗, 踝關節(jié)和骶骨水腫、腹水)的結果SGA已作為營養(yǎng)評測理想的方法,并有助于預

5、測不同群體病人的并發(fā)癥SGA與一系列客觀指標, 感染發(fā)生率，住院日長短,以及生活質量相關，并有較高可重復性缺點：SGA對短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性國內目前引用的SGA調查簡表病史詢問體重改變 進食情況 胃腸道癥狀 活動能力異常 疾病及相關營養(yǎng)需要 體檢 體脂肪體肌肉水腫問題1：體重改變問題 評價標準 您目前體重_Kg6個月前的體重相比有變化嗎？ 6月內體重變化：A：體重變化10% 近2周體重有變化嗎？ 不變-增加-減少2周內體重變化A：無變化，達到平日體重或恢復到5% 以內;B：穩(wěn)定，但低于理想或平日體重；部分恢復但不完全；C：減少/降低問題2：進食情況問題 評價標準 您的食欲？

6、好-不好-正常-非常好進食變化：A：好；無變化，或輕度、短期變化B：正常下限但有減少；差，但正逐漸增加C：差，并仍減少；差，無變化攝食變化的時間A：2周，輕-中度低于理想攝食量C：2周，無法進食，有饑餓感 您的進食量有何變化？ 不變-增加-減少這種情況持續(xù)多長時間您的進食類型有變化嗎？無變化-半流食-全流食-無法進食 問題3 胃腸道癥狀 近2周以來您經(jīng)常出現(xiàn)下列問題嗎？ 沒有食欲：從不很少每天每周12次每周23次 腹 瀉：從不很少每天每周12次每周23次 惡 心：從不很少每天每周12次每周23次 嘔 吐：從不很少每天每周12次每周23次 問題4：活動能力異常您現(xiàn)在還能像往常那樣做以下的事情嗎？

7、評價標準 散步：沒有-稍減少-明顯減少-增多 A：無受損、力氣/精力無改變或輕-中度下降但在改善中B：力氣/精力中度下降但在改善C：力氣/精力嚴重下降、臥床 工作：沒有-稍減少-明顯減少-增多室內活動：沒有-稍減少-明顯減少-增多以上活動在過去的2周內有何變化： 有所改善-無變化-惡化 問題5：疾病及相關營養(yǎng)需要問題 評價標準 疾病診斷： 代謝應激： A：無應激B：低水平應激C: 中等-高度應激 問題6-8：體檢流程體檢 皮下脂肪肌肉儲備水腫以經(jīng)培訓后調查者的經(jīng)驗和主觀感覺為標準（）皮下脂肪檢查問題評價標準 下眼瞼皮下脂肪：A：大部分部位無減少B：大部分或所有部位輕中度減少或部分中度減少C：大

8、部分或所有中-重度減少 二/三頭肌皮褶 （2）肌肉儲備問題評價標準 下顳部鎖骨肩部肩胛骨骨間肌膝蓋股四頭肌腓腸肌 肌肉消耗：A：大部分肌肉改變少或無變化B：大部分肌肉輕-中度改變，一些肌肉中-重度改變C：大部分肌肉中重度改變（3）水腫/腹水問題評價標準 水腫/腹水 踝部水腫/腹水：A：正?；蜉p微B：輕-中度C：重度SGA質量控制不容忽視簡單的 = 粗糙的問題的技巧認真對待，不錯過每一個問題的詢問同級為“惡”原則結果判斷：原則；主觀感覺結果判斷綜合評定： 級營養(yǎng)正常 級 輕度或中度的營養(yǎng)不良 級嚴重營養(yǎng)不良 慢性腎臟病改良SGA（透析患者）評分法：分值解讀分值范圍：735正常：7分重度營養(yǎng)不良：

9、35分分值10分的透析患者即可能需要營養(yǎng)支持但對于中重度營養(yǎng)不良的切分點，目前尚無統(tǒng)一標準慢性腎臟病患者改良SGA評定：評分法A表：營養(yǎng)相關病史體重下降（近6個月）合計1（無變化）2（15%）攝入減少1（無變化）2（需對飲食進行調整，基本還可攝入固態(tài)食物）3 （全流質，或總量明顯減少）4（僅能攝入低熱量液體）5 （無法進食）胃腸道癥狀1 （無變化）2（惡心）3（嘔吐或中度胃腸道反應）4（腹瀉）5（重度厭食）營養(yǎng)相關性機體機能損害1（無損害，或有改善）2（行走受限）3（正常活動受限）4（僅能進行輕微活動）5（臥床）合并癥（MDH=最長透析時間）1（MDH75，或有中度合并癥）4（MDH4年，或有

10、重度合并癥）5（非常嚴重的多器官合并癥）B表：查體脂肪貯存減少或皮下脂肪丟失1（無）23（中度）45（重度）肌肉消耗（下顳部、鎖骨、肩部、肩胛骨、骨間肌、膝蓋、股四頭肌、腓腸肌 ）1（無）23（中度）45（重度）微營養(yǎng)評估(MNA) 老年人營養(yǎng)評估工具人體測量飲食攝入總體評估自我評估 18個項目（總分30）24 營養(yǎng)良好17-23.5 營養(yǎng)不良 危險17 營養(yǎng)不良 MNA與其他營養(yǎng)參數(shù)的相關性血漿白蛋白隨著營養(yǎng)狀態(tài)改善，白蛋白水平逐漸增高療養(yǎng)院中更明顯CRP營養(yǎng)不良組最高營養(yǎng)不良風險組較低正常營養(yǎng)組最低A：食欲下降 0-2分B：體重下降 0-3分 C：活動能力 0-2分D：急性疾病 0-2分E

11、：抑郁/癡呆 0-2分F：BMI 0-3分R：CC 0或3分12-14分 營養(yǎng)正常8-11分 存在 營養(yǎng)不良風險0-7分 營養(yǎng)不良新版MNA-SF的評分方法MNA-SF新的分數(shù)截點使用ROC曲線，得到上限及下限值 敏感性 特異性上限值為11分 89.3% 81.8%下限值為8分 85.2% 94.3%營養(yǎng)評價的目的監(jiān)測臨床營養(yǎng)的治療效果明確需要立即給予營養(yǎng)支持以恢復或維持良好的營養(yǎng)狀況的病人確定適宜的營養(yǎng)治療手段人體組成測定：營養(yǎng)評價的重要組成部分基本原理脂肪無脂組分（fat free mass, FFM）礦物質蛋白質水體重生物電阻抗法（BIA）原理：脂肪組織導電量不如含電解質的組織，可通過身

12、體導電性或電阻程度計算人體脂肪含量、水含量，并測算肌肉組織所占比例低廉、快速簡便，重復性好生物電阻抗法測定結果：可有效評估體液分布lCW:細胞內液ECW：細胞外液TBW:總體水臨床人體測量常用指標體重/BMI上臂圍/小腿圍上臂肌圍/三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力人體測量 肌肉組織脂肪組織功能活動能力( 每分鐘行走距離) 肌力CS肌力肌力臨床結局的良好預測指標:慢性情況:老年器官衰竭 (腎功能 衰竭, .急性情況:(手術性) 創(chuàng)傷二次打擊 (已經(jīng)處于炎癥狀態(tài)下的高度感染暴露)生化及實驗室檢查 臨床營養(yǎng)評價的一般實驗室檢測項目 蛋白質營養(yǎng)水平 脂肪營養(yǎng)與生物利用水平 微營養(yǎng)素營養(yǎng)水平營養(yǎng)素

13、測定消化道功能評價 肝、膽功能 腸道吸收功能 腸道菌群評價人體抗氧化能力 人體自由基水平 人體氧化損傷程度 人體抗氧化能力蛋白質合成部位半衰期參考范圍臨床意義白蛋白肝臟18天35g/L長期與嚴重攝入不足，營養(yǎng)不良，嚴重疾病前白蛋白肝臟18天150300mg/L 急性蛋白質 創(chuàng)傷、感染 營養(yǎng)不良 ，肝病時 視黃醇結合蛋白肝臟12小時75mg/L反映蛋白質營養(yǎng)不良最敏感的指標，與VitA營養(yǎng) 水平有關 轉鐵蛋白肝臟4-24小時2.5-3.0g/L營養(yǎng)治療時上升反映療效 最快的影響的指標，受鐵代謝影響大 機體蛋白質評估微營養(yǎng)素評價1、對代謝有重要影響的微營養(yǎng)素： 碘I 甲狀腺激素代謝調節(jié)的主要激素

14、煙酸影響蛋白質、脂肪、糖的代謝2、抗氧化營養(yǎng)素： 清除氧自由基、保護細胞及細胞器功能、促進代謝 VitC、VitE、硒Se人體重要微營養(yǎng)素有30余種，在臨床營養(yǎng)中必須測哪些微營養(yǎng)素“臨床營養(yǎng)的目的是代謝支持”黎介壽尿肌酐排出率 尿肌酐排出與瘦體重和體重的相關性每分解18-20 kg 產(chǎn)生 1 g 尿肌酐膳食來源的蛋白質最多占肌酐排出的20%尿肌酐的排出與骨骼肌組織呈比例 (正常腎功能)尿肌酐排出的影響因素腎功能不全限制肉類攝入 低肌酐排出高肉類攝入高體力活動 高肌酐排出發(fā)熱感染創(chuàng)傷24h尿標本不完整 CHI 瘦體重肌酐身高指數(shù) (CHI) CHI%= 24h實際肌酐排出 x 100% 預期肌酐

15、排出男性: (理想體重 (kg) 23 mg/kg)女性: (理想體重 (kg) 18 mg/kg)CHI的結果減低5-15% = 輕度消耗15-30% = 中度消耗 30% = 重度消耗氮平衡BN=IN-（U+NUN）NUN=0.031 g N/kgB.W.BN=0，IN=U+0.031 g N/kgB.W.BUN不變時 U=UUNDPIN=UUN+0.031 g/kg B.W.正常人，CRF病人用低蛋白飲食，血透或CAPD治療時非尿素氮（尿非尿素氮+糞便氮）的丟失舉例：體重60 kg 蛋白攝入量 0.6 g/kg60=36 g/dUUN=4.1 g/d NUN=0.031 gN 60=1.

16、86 gN/dBN=0時，IN=UUN+NUN =4.1+1.86=5.96gN =5.96 gN 6.25 =37.3g蛋白質/d=0.62 g/d實驗室檢查可能用于:評估炎癥和疾病的嚴重程度 (如 CRP, 白蛋白)監(jiān)測營養(yǎng)干預血漿白蛋白是反映臨床結局和疾病嚴重程度的良好指標但是一個評估營養(yǎng)狀態(tài)的較差指標感染性并發(fā)癥和白蛋白ICD 10 診斷營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（E40-E46）按體重計量，以參考總體平均值的標準差表示。低于總體均值3SD：重度營養(yǎng)不良的概率高低于總均值2SD-3SD：中度營養(yǎng)不良高概率高低于總均值1SD-2SD：輕度營養(yǎng)不良高概率高當只有一個測量結果，沒有其他臨床或實驗室檢查

17、時，診斷只能建立在概率之上。在特殊情況下，不能獲得體重時，則可靠性應基于臨床證據(jù)。營養(yǎng)不良的判斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體重指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-152004，臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）60體重指數(shù)18.5總淋巴細胞數(shù)量血漿白蛋白30g/LSGA C級61CKD患者營養(yǎng)監(jiān)測