新生兒缺氧缺血性腦病課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件概述HIE-是指圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀部分小兒可留下不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥。2021/4/272新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺血性腦病課件新生兒缺氧缺概述HIE-是指圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀部分小兒可留下不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥。2021/4/272概述HIE-是指圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害20一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原因，可發(fā)生在圍產期各階段，和胎兒在宮內環(huán)境和分娩過程有密切的關系。有人報告，不同時

2、間發(fā)生缺氧所占的比例分別為：一般出生前20%，出生前并出生時35%，出生時35%，出生后嚴重的心肺等疾病引起的占10%,如 反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病、心跳停止或嚴重的心動過緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭2021/4/273一、病因缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關病理腦水腫神經元壞死出血腦梗死。足月兒易發(fā)生大腦皮質局灶性或多灶性神經元壞死和矢狀旁區(qū)損傷，早產兒易發(fā)生腦室周圍白質軟化。2021/4/274二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關腦水腫、梗塞、壞死、出血、

3、腦穿通、腦萎縮病理特點： 24小時內灶周水腫 48小時梗塞灶、壞死、出血 數周腦軟化、囊變 數周/月腦穿通畸形、腦萎縮2021/4/275腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點： 腦水腫、神經元壞死 腦水腫-早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）-部位：腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期-軟化、多囊性變或瘢痕形成2021/4/276腦水腫、神經元壞死 2021/4/276出血、腦白質軟化出血-腦室、原發(fā)性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒-腦室周圍白質軟化（PVL），腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、

4、嚴重程度及持續(xù)時間2021/4/277出血、腦白質軟化出血-腦室、原發(fā)性蛛網膜下腔、腦實質腦室周圍白質軟化（PVL）2021/4/278腦室周圍白質軟化（PVL）2021/4/278梗塞2021/4/279梗塞2021/4/279腦梗塞2021/4/2710腦梗塞2021/4/2710三、發(fā)病機制（一）腦血流分布不平衡，根據缺氧缺血的嚴重程度，機體能夠不同程度的代償。如輕-中度時存在潛水反射，即體內的血流重新分布，首先保證代謝最旺盛的部位，如基底核、丘腦、腦干和小腦等。當嚴重缺氧持續(xù)存在，代償機制喪失，首先保證腦干等生命中樞的供血，腦損傷易發(fā)生在上述代謝最旺盛的部位。（二）腦血流自動調節(jié)功能不

5、完善，新生兒的腦血管自主調節(jié)范圍較小，此外，缺氧缺血導致的酸中毒和低灌注壓可使腦血管的自主調節(jié)功能發(fā)生障礙。即使輕微的血壓波動也會直接影響到腦組織的末梢血管的灌注，容易導致血管破裂而引發(fā)顱內出血，及腦缺血引發(fā)的腦損傷。（三）腦組織代謝改變，葡萄糖是腦組織能量的主要來源，缺氧時腦組織的無氧酵解增加，組織內乳酸堆積、ATP產生減少，細胞膜上鈉鉀泵、鈣泵功能不足，導致細胞內酸中毒及毒性水腫。2021/4/2711三、發(fā)病機制（一）腦血流分布不平衡，根據缺氧缺血的嚴重程度，腦血流改變缺氧缺血加重腦血流重新分布腦血管自主調節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基

6、損傷興奮性氨基酸的神經毒性發(fā) 病 機 制2021/4/2712腦血流改變發(fā) 病 機 制2021/4/2712 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流基底神經節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變2021/4/2713 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈2021/4/2714大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈2021/4/2 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變缺氧缺血加重腦血流重新分布2021/4

7、/2715 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質區(qū)2021/4/2716 選擇性易損區(qū)（selective vulnerabi矢狀旁區(qū)損傷圖解2021/4/2717矢狀旁區(qū)損傷圖解2021/4/2717 腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變2021/4/2718 腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙血壓高 腦組織代謝改變

8、缺氧腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性2021/4/2719腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產生細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦 水 腫2021/4/2720細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞2021/4/2721Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損ATP ADP AMP 腺苷

9、 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 2021/4/2722Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+ 、 Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構2021/4/2723Na+ 、 Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸四、臨床表現(xiàn)意識障礙：肌張力：原始反射改變：驚厥：驚厥常發(fā)生在出生24小時內腦水腫、顱內高壓：則在2472小時內最明顯2021/4/2724四、臨床表現(xiàn)意識障礙：2

10、021/4/2724HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無有明顯瞳孔改變正?；驍U大正常或縮小不對稱或擴大，對光反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預后癥狀在72小時內消失，預后好癥狀在14天內消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數周，病死率高，存活者多有后遺癥。2021/4/2725HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張五、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質結果，

11、了解宮內缺氧及代謝情況。CK-BB、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內檢查，表現(xiàn)為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。2周內完全恢復者，預后一般較為良好。腦電圖表現(xiàn)為“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴重改變，尤其持續(xù)時間較長者，預示預后險惡，后遺癥嚴重。腦電圖較為經濟、簡便及有效，對預后有指導意義。（三）B超：生后72小時內開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以鑒別。B超可床旁動態(tài)監(jiān)測，無放射線損害，費用低廉，但需有經驗者操作。2021/4/2726五、輔助檢查（一）化驗檢查：通

12、過臍血的血氣分析及電解質結果，五、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內出血的部位及程度，對識別基底節(jié)丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩(wěn)，一般生后47天檢查為宜，可分為四級：正常：腦實質所有區(qū)域密度正常；斑點狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；彌漫狀：兩個區(qū)域以上密度減低；全部大腦半球普遍密度減低，灰白質差別消失，側腦室變窄。有病變者34周宜復查，如果出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，預示預后不佳，臨床后遺癥會相繼出現(xiàn)。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為

13、敏感。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內）即可提供直接和重要的影像學信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。2021/4/2727五、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內出血的部位及程度，六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據，若同時具備如下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診。本診斷標準僅適用于足月兒。（一）有明確的可導致胎兒宮內窒息的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心l00次，持續(xù)5分鐘以上；和或羊水度污染），或者在分娩過程中有

14、明顯窒息史。（二）出生時有重度窒息：Apgar評分1分鐘3分，并延續(xù)至5分鐘時仍5分；或者出生時臍動脈血氣pH7.0。（三）出生后24小時內出現(xiàn)神經系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（四）排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。2021/4/2728六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據，若同時具備如下4條者可確七、治療-（一）三項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在

15、5070mmHg，二氧化碳分壓正常。2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水擴容，必要時可應用多巴胺25ug/kgmin，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺25ug/kgmin。3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在68mg/kgmin，必要時可維持至810mg/kgmin。根據病情盡早開奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測血糖，及時處理高血糖、低血糖。2021/4/2729七、治療-（一）三項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能七、治療-（二）三項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時后可追加10mg/kg，

16、1224小時后改為維持量，每日35 mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.10.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達唑侖，劑量每次0.050.2mg/kg靜脈滴注，24小時重復1次或持續(xù)靜脈滴注0.40.6ug/（kgmin），最大量為6ug/（kgmin）。兩藥合用時應注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。2.降低顱內壓：限制液量，每日液體總量不超過6080 ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.51mg/kg，靜注，爭取23天使顱內壓降至正常。嚴重者可用20%甘露醇，每次0.250.5g/kg，靜注，每4-6小時1次。糖皮質激素一

17、般不主張使用。3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，可應用納洛酮，劑量為0.050.1mg/kg，靜脈注射，連用23天或用至癥狀消失，如無效應及時予以恰當的呼吸支持措施。2021/4/2730七、治療-（二）三項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負七、治療-（三）階段性治療目標及療程1. 生后3天內：維持內環(huán)境穩(wěn)定。2. 生后410天：治療重點為營養(yǎng)腦細胞，促進神經細胞生長的藥物（如神經生長因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經節(jié)苷脂等）。3. 生后10天：針對重度HIE和部分神經恢復不理想的中度HIE。中度HIE總療程1014天，重度HIE總療程34周。2021/4/2731七、治療-（三）階段性治療目標及療程1. 生后3天內：七、治療- （四）新生兒期后的治療及早期干預1. 對腦損傷小兒的智能發(fā)育，要有計劃早期干預。2. 對有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時開始康復訓練，在34個月內盡早接受治療。3. 對有明顯神經系統(tǒng)癥狀或影像檢查，腦電圖檢查仍表現(xiàn)出明顯的腦結構、腦發(fā)育異常者，6個月內繼續(xù)應用促進腦細胞代謝、腦發(fā)育的藥