早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積課件

1、早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 ()早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 ()概 述胃腸外營養(yǎng)：當(dāng)患兒不能耐受經(jīng)胃腸道營養(yǎng)時，需由靜脈輸入各種人體所需營養(yǎng)素以滿足機體代謝及生長發(fā)育的需要，稱為胃腸外營養(yǎng)（ ，）。年首次報道經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)救治例先天性腸閉鎖患兒獲正氮平衡以來，在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒中得到了廣泛應(yīng)用，為危重新生兒提供了生存的機會，使其生存率明顯提高。概 述胃腸外營養(yǎng)：年等報道了例接受全胃腸外營養(yǎng)（ ，）治療的早產(chǎn)兒，臨床出現(xiàn)肝腫大伴有明顯肝功能損害，尸檢病理表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積、膽管擴張，并出現(xiàn)早期肝硬化表現(xiàn)，首次提出治療引起肝膽并發(fā)癥問題。伴發(fā)的肝膽并發(fā)癥主要有膽汁淤積、肝臟脂肪變性、膽

2、泥及膽石形成，其中早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（ ，）最常見。年等報道了例接受全胃腸外營養(yǎng)（ ，）治療的早產(chǎn)兒，臨床出現(xiàn)膽汁淤積：是指各種原因引起的膽汁生成、流動障礙，導(dǎo)致膽汁不能正常進入十二指腸，從而引起肝損傷及嚴重病癥。早產(chǎn)兒：是指持續(xù)接受超過天，臨床出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大和或大便顏色變淺等癥狀，肝功能顯示天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，血清直接膽紅素（）,以及總膽紅素升高等，并排除其他已知原因如病毒感染、代謝異常、消化道畸形等導(dǎo)致的膽汁淤積。膽汁淤積：的病因早產(chǎn)是的重要危險因素之一，胎齡越小，發(fā)生的可能性越大。的病因早產(chǎn)是的重要危險因素之一，胎齡越小，發(fā)生的可能

3、性越大。的發(fā)病與胎齡的關(guān)系 胎齡 發(fā)病率早產(chǎn)兒 周 周 周 由此可見，胎齡越小，發(fā)病率越高。的發(fā)病與胎齡的關(guān)系與出生體重的關(guān)系 出生體重 的發(fā)病率 出生體重越低，發(fā)生率越高。與出生體重的關(guān)系發(fā)生率與接受時間的關(guān)系 應(yīng)用時間 發(fā)生率 個月以上 個月以上 由此可見，接受時間越長，的發(fā)病率越高。早產(chǎn)兒接受個月以上胃腸外營養(yǎng)，其終末肝病的發(fā)生率高達。發(fā)生率與接受時間的關(guān)系與禁食時間長短的關(guān)系研究顯示，禁食時間長達周者發(fā)生率達，隨著禁食時間的延長的發(fā)生率明顯增加。與禁食時間長短的關(guān)系研究顯示，禁食時間長達周者發(fā)生率達，隨著的發(fā)病機理（一）早產(chǎn)、早產(chǎn)兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肝臟對膽鹽的攝取及處理能力較弱；、

4、早產(chǎn)兒胃腸道粘膜屏障功能弱，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易發(fā)生腸道菌群移位，導(dǎo)致細菌過度生長，刺激肝臟庫普弗細胞釋放細胞因子，使肝細胞及肝、膽管細胞受損。的發(fā)病機理（一）早產(chǎn)（二）缺乏胃腸道刺激、接受的患兒不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，缺乏有效的腸道刺激，腸道黏膜萎縮、形態(tài)破壞，屏障功能減退；、各種胃腸激素及膽囊收縮素分泌減少，致膽囊收縮力下降，膽汁酸的腸肝循環(huán)減慢，從而引起膽汁淤積；、胃腸道激素水平降低還可造成腸淤積，繼發(fā)腸腔內(nèi)菌群失調(diào)、細菌移位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)和細胞因子的合成，使肝細胞及肝膽管受損，也可引起膽汁淤積；、由于患兒禁食可引起膽鹽池減少，使膽汁流動減少而致膽汁淤積。（二）缺乏胃腸道

5、刺激、接受的患兒不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，缺乏有效的（三）不恰當(dāng)?shù)募盃I養(yǎng)成分失衡、高熱卡：熱卡過高使肝臟內(nèi)水分、糖原和脂肪沉積增加，從而引起肝細胞腫脹，膽管堵塞，導(dǎo)致膽汁淤積。有研究顯示，隨著攝入熱卡的降低，的發(fā)生率明顯下降。、氨基酸：輸入氨基酸的量和成分與的發(fā)生有關(guān)。溶液的肝毒性可能與酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岬缺匦璋被崛狈τ嘘P(guān)。牛磺酸對早產(chǎn)兒是一種重要的氨基酸，與多種肝酶的活性有關(guān)，同時是新生兒體內(nèi)主要的膽汁酸結(jié)合物，其可促進膽汁流動和防止石膽酸的毒性，缺乏?；撬峥梢?。（三）不恰當(dāng)?shù)募盃I養(yǎng)成分失衡、高熱卡：熱卡過高使肝臟內(nèi)水分、脂肪乳劑：的發(fā)生與脂肪乳攝入量有關(guān)，在一項有關(guān)的回顧性研究中，將例周

6、的低出生體重兒按是否發(fā)生膽汁淤積分為兩組，分別統(tǒng)計其脂肪乳攝入情況。結(jié)果顯示，發(fā)生膽汁淤積的患兒平均每日脂肪乳攝入量比未發(fā)生者高。該資料表明，脂肪乳平均每日用量及累積用量是的危險因素，這與過多脂肪引起肝臟脂肪變性、肝功能損害及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生的一些有毒代謝產(chǎn)物有關(guān)。、脂肪乳劑：的發(fā)生與脂肪乳攝入量有關(guān)，在一項有關(guān)的回顧性研究（四）感染感染是引起的重要病因，革蘭陰性菌是重要病原。發(fā)病機制：、感染可致肝酶異常、膽汁分泌減少，產(chǎn)生的內(nèi)毒素可抑制肝細胞膜酶活性；、肝細胞對膽汁酸攝取及電解質(zhì)排泄發(fā)生障礙而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積；、內(nèi)毒素還可誘導(dǎo)腫瘤壞死因子釋放，使肝細胞分泌膽汁減少；、感染還可加速紅細胞破壞

7、和膽紅素的產(chǎn)生，這些均使早產(chǎn)兒感染后易發(fā)生膽汁淤積。（四）感染感染是引起的重要病因，革蘭陰性菌是重要病原。（五）的毒性成分、鋁污染：目前使用的溶液中鋁的污染已大大減少，但仍超過安全水平。、錳含量增加：有文獻報道，長期時將增加錳在肝臟內(nèi)蓄積。、銅也存在于溶液中，對肝臟有潛在毒性。銅和錳均可通過膽汁分泌和排泄，膽汁淤積時，兩者的蓄積將加重肝臟損害。（五）的毒性成分、鋁污染：目前使用的溶液中鋁的污染已大大減少（六）脂質(zhì)過氧化損害新生兒，特別是早產(chǎn)兒，由于體內(nèi)的抗氧化酶產(chǎn)生不足，易受自由基的損害，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，而脂質(zhì)過氧化物的增加可引起肝臟組織損傷。溶液中的脂肪乳經(jīng)過光照后會產(chǎn)生過多丙二醛，會增加的

8、發(fā)生率，因此過程中避光是非常必要的。溶液中的復(fù)合維生素受到光照影響是導(dǎo)致過氧化物產(chǎn)生的主要原因。新生兒的溶液含有更高比例的復(fù)合維生素，點滴時速度慢，更易產(chǎn)生過氧化物。（六）脂質(zhì)過氧化損害新生兒，特別是早產(chǎn)兒，由于體內(nèi)的抗氧化酶（七）應(yīng)用時間應(yīng)用時間是發(fā)生、發(fā)展的重要相關(guān)因素，使用的時間越長，膽汁淤積的發(fā)生率越高。有文獻報道，早產(chǎn)兒在接受個月以上時，的發(fā)生率達，時間超過個月，其終末肝病的發(fā)生率可高達。（七）應(yīng)用時間應(yīng)用時間是發(fā)生、發(fā)展的重要相關(guān)因素，使用的時間 診 斷主要臨床表現(xiàn)：黃疸、肝脾腫大，嚴重時可有白陶土樣大便，多于開始周后發(fā)生。的診斷主要為除外性診斷，迄今并無統(tǒng)一標準，許多學(xué)者認為的診

9、斷標準為：持續(xù)時間天；臨床出現(xiàn)黃疸或黃疸消退延遲，尿膽紅素升高，淺色或無膽紅素糞便而不能用原發(fā)病解釋；血清直接膽紅素（），直接膽紅素占總膽紅素的以上；除外其他引起直接膽紅素升高因素所致者。 診 斷主要臨床表現(xiàn)：黃疸、肝脾腫大，嚴重時可有白陶在對患兒作出診斷前，所有患兒均需做以下檢查：腹部超聲檢查除外膽道畸形及膽管阻塞；血清學(xué)檢查除外病毒性及巨細胞性肝炎；代謝性疾病篩查除外甲狀腺功能低下及半乳糖血癥等。在對患兒作出診斷前，所有患兒均需做以下檢查：血清總膽汁酸測定（）血清總膽汁酸()是在肝臟以膽固醇為原料合成后分泌到膽囊中的有機酸，是一個可以同時反映肝臟分泌狀態(tài)、肝臟合成和代謝、肝細胞損害情況的血

10、清指標，對檢測具有較高的靈敏度和特異性。是肝臟分泌到膽汁中最多的有機酸，在膽汁中水平達。進入腸腔后在回腸和結(jié)腸大部分被重吸收，經(jīng)門靜脈進入肝臟，肝細胞高效地從門靜脈攝取大量，血清水平僅為微量。當(dāng)肝內(nèi)炎癥、肝細胞變性壞死時，肝臟對的代謝能力下降，血清升高。因此，作為目前肝功能監(jiān)測的常規(guī)指標，并作為肝細胞實質(zhì)性損傷的監(jiān)測指標之一。血清總膽汁酸測定（）血清總膽汁酸()是在肝臟以膽固醇為原料合有一項研究表明，當(dāng) 周，血清水平 時的發(fā)生率較高。有一項研究表明，當(dāng) 周，血清水平 時的發(fā)生率較高。 防治措施（一）降低早產(chǎn)發(fā)生率及對早產(chǎn)兒實施積極的腸內(nèi)喂養(yǎng)策略：、包括盡早開奶、微量喂養(yǎng)、適量加奶、非營養(yǎng)性吸吮

11、、不輕易禁食和保持大便通暢，盡早過渡到全胃腸道喂養(yǎng)；、對于出現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放需要口服布洛芬的早產(chǎn)兒不必完全禁食，可暫時不加奶或減少奶量；、采用低熱量胃腸外營養(yǎng)支持，不要因為過分追求高熱卡而提高脂肪乳的用量；、當(dāng)全部胃腸外營養(yǎng)熱卡達到（ ）時已完全能滿足患兒的生長所需且體重增長較好，在口服喂養(yǎng)熱卡達到（）時胃腸外營養(yǎng)即可停止。 防治措施（一）降低早產(chǎn)發(fā)生率及對早產(chǎn)兒實施積極的腸內(nèi)喂研究表明：盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)是避免相關(guān)并發(fā)癥最有效措施，一般腸內(nèi)進食占總熱量的即可防止許多并發(fā)癥的發(fā)生。即使每天經(jīng)胃腸道攝入很少量的乳汁，仍可能使胃腸道盡快成熟，促進胃腸激素分泌，并減少感染。研究表明：盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)是避

12、免相關(guān)并發(fā)癥最有效措施，一般腸（二）改良和調(diào)整胃腸外營養(yǎng)液配方以及開發(fā)新的脂肪乳制劑：、優(yōu)選適合的中長鏈脂肪乳劑。國外用魚油脂肪乳劑治療余例胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾病患兒，肝功能均獲得不同程度改善。有人用魚油脂肪乳營救性治療例合并腸衰竭的早產(chǎn)兒，例肝損害停止，獲得痊愈。說明用魚油制造的脂肪乳劑過氧化物產(chǎn)生相對較少，應(yīng)用安全。、脂肪乳劑量不要過高，每天輸入的脂質(zhì)可以有效預(yù)防必需脂肪酸的缺乏，一般不超過，氨基酸可用至 ，營養(yǎng)液中非蛋白熱卡比例應(yīng)。（二）改良和調(diào)整胃腸外營養(yǎng)液配方以及開發(fā)新的脂肪乳制劑：、優(yōu)、使用加有?；撬帷p少甘氨酸含量的全胃腸外營養(yǎng)有預(yù)防膽汁淤積的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)與維生素制劑

13、合用并用黑管輸液以避光，可避免脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生以及減少維生素的損失，尤其是正在接受光療的新生兒，可減少對肝臟的損害。、使用加有?；撬?、減少甘氨酸含量的全胃腸外營養(yǎng)有預(yù)防膽汁淤積（三）積極控制感染并給予微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：微生態(tài)制劑可改善肝功能，降低血清膽紅素水平，增加膽汁排泄量，使炎癥細胞因子產(chǎn)生減少。有研究發(fā)現(xiàn)，雙歧三聯(lián)活菌可以防止膽汁淤積時腸道細菌的過度生長，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥及肝細胞損傷。對胃腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒早期預(yù)防性給予雙歧三聯(lián)活菌鼻飼或加入奶中調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，可防止及的發(fā)生。（三）積極控制感染并給予微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：微生態(tài)制劑可改善肝功能（四）盡量縮短胃腸外營養(yǎng)時間：在應(yīng)用期間，特別是周

14、者，應(yīng)注意做好預(yù)防措施，一旦發(fā)生，最有效的方法是停用。但在很多情況下如停用會出現(xiàn)更為嚴重的后果。國外臨床上已有采用循環(huán)，即非持續(xù)性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)可減少新生兒的肝臟損害，具體機理不詳。（四）盡量縮短胃腸外營養(yǎng)時間：在應(yīng)用期間，特別是周者，應(yīng)注（五）藥物治療、熊去氧膽酸（）：是迄今發(fā)現(xiàn)治療新生兒最有效的藥物，目前已在廣泛應(yīng)用。主要通過促進膽汁排出，改善膽酸的腸肝循環(huán)，調(diào)整脂質(zhì)代謝，從而降低膽紅素水平，并改善其他導(dǎo)致膽汁淤積的因素，防止肝臟組織學(xué)的病理改變。用于早產(chǎn)兒也是安全的，治療周后血清膽紅素水平即表現(xiàn)為持續(xù)降低。該藥必須經(jīng)腸道給予，每天，分次口服，對不能耐受或腸道吸收障礙的新生兒用藥劑量會受到限制

15、。對接受胃腸外營養(yǎng)的早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用可持續(xù)顯著降低活性，對有預(yù)防作用。另外，對膽囊收縮素還有負反饋作用，在改善膽汁流的同時也可能導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁流的減少。（五）藥物治療、熊去氧膽酸（）：是迄今發(fā)現(xiàn)治療新生兒最有效的、腺苷蛋氨酸（）：是蛋氨酸代謝的主要產(chǎn)物，研究顯示，靜脈滴入外源性后血漿中轉(zhuǎn)硫化產(chǎn)物、半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽含量明顯升高。谷胱甘肽可直接避免膽汁酸及其他肝毒性物質(zhì)對肝細胞的損害。具有促進轉(zhuǎn)甲基作用，使肝細胞膜磷脂生物合成能力提高，肝細胞膜流動性增加，同時亦可使細胞膜表面酶活性增加，共同促進了肝細胞向細胞間的膽小管分泌膽汁酸的轉(zhuǎn)運能力。還可降低血清總膽汁酸和水平，清除膽管內(nèi)的膽栓，減少肝臟的病理損害，治療和預(yù)防應(yīng)用時所發(fā)生的膽汁淤積。、腺苷蛋氨酸（）：、其他：對于極低體重早產(chǎn)兒預(yù)防性靜脈應(yīng)用還原型谷胱甘肽（）對防止早產(chǎn)兒有一定作用。小劑量紅霉素（）預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床療效并不確定。近幾年多項研究證實，口服中、大劑量紅霉素（ ）治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，不僅可以縮短靜脈營養(yǎng)時間，盡快達到全腸道喂養(yǎng)，還可使的發(fā)生率降低，并可減少敗血癥的發(fā)生，但由于缺乏遠期預(yù)后的評估，而且有可能增加耐藥菌株，因此應(yīng)慎用。、其他：（六）肝移植有嚴重肝功能損害、病情不斷發(fā)展，造成不可逆終末肝病的患兒，以上方法均不能起效時，可考慮肝移植。（六）肝移植有