狂犬病南寧第四人民醫(yī)院課件

1、 南寧市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科 寧小華 狂犬病10/7/20221 南寧市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科 10/7/20222 10/3/20222 （一）概述 狂犬病又稱恐水癥，為狂犬病病毒引起的一種以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患接觸性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式，病毒隨唾液進(jìn)入人體。臨床表現(xiàn)為特有的恐水怕風(fēng)、狂躁、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等而危及生命。病死率幾乎100%。10/7/20223 （一）概述10/3/20223（二）流行病學(xué) 1.傳染源 帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，家畜中以狂犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；野生動物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、

2、狼、狐貍等，是發(fā)達(dá)國家和基本控制了犬狂犬病地區(qū)的主要傳染源。發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是?。ǒ偅┤?，人狂犬病由?。ǒ偅┤畟鞑フ呒s占80%90%，其次為貓和狼。 患病動物唾液中含有多量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。10/7/20224（二）流行病學(xué)10/3/202242.傳播途徑 主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。也可以由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入，少數(shù)可在宰殺、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可以經(jīng)呼吸道傳播。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔過等，均可引起發(fā)病。此外，亦

3、有經(jīng)呼吸道及消化道傳染的報(bào)道。10/7/202252.傳播途徑10/3/202253.易感性 自然界中幾乎所有的溫血動物對狂犬病病毒敏感而罹患。人對狂犬病普遍易感。一般男性多于女性。夏秋季發(fā)病率高于其他季節(jié)。人被病犬咬傷后的發(fā)生率為15%30%，被病狼咬傷后50%60%。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有：（1）咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會。（2）咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高（3）局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會較少。（4）衣著厚受染機(jī)會少。（5）及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率低。（6）被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會多。10/7/202263.易感

4、性10/3/20226 (三)發(fā)病機(jī)理狂犬病病毒對神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力發(fā)病原理分為三個(gè)階段：局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約46日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時(shí)病人無任何自覺癥狀。從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。10/7/20227 (三)發(fā)病機(jī)理10/3/20227 向各器官擴(kuò)散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核

5、和舌下神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。10/7/20228 向各器官擴(kuò)散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組（四）臨床表現(xiàn) 潛伏期長短不一，短的數(shù)日，長的數(shù)年， 多數(shù)13個(gè)月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能成為發(fā)病誘因。 臨床分為狂躁型和麻痹型。我國常見為狂躁型。 1.狂躁型典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：10/7/20229（四）臨床表現(xiàn)10

6、/3/20229 （1）前驅(qū)期 大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約 50%80%病人傷口部位機(jī)器附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻?zhàn)吒?。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)14日。10/7/202210 （1）前驅(qū)期10/3/202210 （2）興奮期或痙攣期 患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩躁，對水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。 恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例都有，也不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見水、流水聲或談及飲水時(shí)，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能

7、下咽，常伴有聲嘶和脫水10/7/202211 （2）興奮期或痙攣期 10/3/202211 怕風(fēng)也是本病常見的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可以引起同樣發(fā)作。 由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗、流涎、體溫可達(dá)40OC以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)13日。10/7/20221210/3/202212 （3）麻痹期 痙攣減少或停止，患者逐漸平靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變

8、慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為618小時(shí)。 本病全病程一般不超過6天。10/7/202213 （3）麻痹期10/3/2022132.麻痹型 以脊髓或延髓受損為主，我國少見，印度、泰國常見。該型患者無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。10/7/2022142.麻痹型10/3/202214 10/7/202215 10/3/202215 ( 五)診斷 1.臨床診斷 根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床

9、癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)基小體。10/7/202216 ( 五)診斷10/3/202216 2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象 白細(xì)胞總數(shù)1230X109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)可稍增多，糖及氯化物正常。 （2）病毒分離 接種乳鼠進(jìn)行病毒分 離；取乳鼠腦組織作壓印片或切片，用免疫熒光或免疫酶標(biāo)技術(shù)檢測狂犬病病毒抗原。但陽性率較低。10/7/202217 2.實(shí)驗(yàn)室檢查10/3/202217 （3）內(nèi)基小體檢查 均于死后進(jìn)行，取動物或死者的腦組織切片染色后鏡檢。陽性可確診。陽性率約7080%。常見于

10、海馬及小腦浦頃野組織的神經(jīng)細(xì)胞中 （4）免疫學(xué)試驗(yàn) 免疫熒光技術(shù)檢測法：分直接免疫熒光法和間接免疫熒光法。 免疫酶聯(lián)技術(shù)檢測法：狂犬病實(shí)驗(yàn)室診斷常用方法。可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗(yàn)可見效價(jià)上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。 斑點(diǎn)免疫結(jié)合試驗(yàn)：用于檢測標(biāo)本中抗原或抗體。 病毒中和試驗(yàn)：主要用于檢測血清標(biāo)本內(nèi)病毒中和抗體，可采用小鼠接種法，用細(xì)胞培養(yǎng)法進(jìn)行檢測10/7/202218 （3）內(nèi)基小體檢查 10/3/202218 （六）鑒別診斷 本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、格林巴氏綜合癥、脊髓灰質(zhì)炎、假性恐水癥、接種后腦脊髓炎、神經(jīng)

11、官能癥等疾病相鑒別。 病毒性腦膜腦炎有嚴(yán)重神志改變及腦膜刺激征，腦脊液發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)試驗(yàn)及病毒分離等均有助于鑒別。 10/7/202219 （六）鑒別診斷 10/3/202219鑒別診斷破傷風(fēng)的潛伏期短，有牙關(guān)緊閉及角弓反張而無恐水癥狀。 脊髓灰質(zhì)炎無恐水癥狀，肌痛較著，癱瘓時(shí)其他癥狀大多消退。 類狂犬病性癔病患者在被動物咬傷后不定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)喉緊縮感，不能飲水和興奮，但無怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓，經(jīng)暗示、說服、對癥治療后，?？裳杆倩謴?fù)。10/7/202220鑒別診斷破傷風(fēng)的潛伏期短，有牙關(guān)緊閉及角弓反張而無恐水癥狀。鑒別診斷接種狂犬病疫苗后，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肢體麻木、運(yùn)動失調(diào)、各種癱瘓等，與

12、本病癱瘓型不易鑒別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后大多恢復(fù)。10/7/202221鑒別診斷接種狂犬病疫苗后，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肢體麻木、運(yùn) （七）治療 臨床曾應(yīng)用多種新藥如a-干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫球蛋白治療，均告失敗。其病死率達(dá)100%?，F(xiàn)在狂犬病發(fā)病后以對癥綜合治療為主，包括：10/7/202222 （七）治療10/3/202222 （1）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。（2）加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 患者常于出現(xiàn)癥狀后310天內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換故障、肺部

13、繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。10/7/202223 （1）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最 （3）對癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平 衡；對煩躁、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時(shí)給脫水劑。必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。 （4）高價(jià)免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用 高價(jià)免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時(shí)行疫苗接種。 （5）干擾素 可以試用。10/7/202224 （3）對癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平 衡；對煩 （八）預(yù)防

14、1.加強(qiáng)動物管理，控制傳染源： （1）大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。 （2）野犬應(yīng)盡量捕殺。 （3）家犬養(yǎng)殖方式應(yīng)該為圈養(yǎng)和栓養(yǎng)，嚴(yán)禁放養(yǎng)，并到公安部門登記、到畜牧獸醫(yī)部門進(jìn)行獸用狂犬疫苗接種。 （4）狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。10/7/202225 （八）預(yù)防10/3/202225 2.加強(qiáng)暴露后傷口處理 被犬、貓等咬、抓、搔傷后須立即進(jìn)行傷口處理：立即用20%肥皂水或0.1%的苯扎溴銨（季胺類消毒劑）反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處至少20分鐘（季胺類與肥皂水不可合用），力求去除狗涎，擠出污血。沖洗后用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用0.1%新潔爾滅液或清水沖洗，

15、以清除和殺死病毒。傷口一般不縫合或包扎，以便排血引流。10/7/202226 2.加強(qiáng)暴露后傷口處理 被犬、貓等咬、抓、搔傷后須立即 如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效價(jià)免疫血清，皮試后可在人傷口底部和周圍進(jìn)行局部浸潤注射。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。 3.預(yù)防接種 （1）疫苗接種 目前，我國主要使用安全有效的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，有人用純化VERO細(xì)胞狂犬疫苗和原代地鼠腎細(xì)胞狂犬病疫苗兩種。10/7/202227 如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效價(jià)免疫血清，皮試后可在人傷 暴露前預(yù)防：對獸醫(yī)、動物管理者、獵 手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.

16、0ml，而后每13年加強(qiáng)免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種。10/7/202228 暴露前預(yù)防：對獸醫(yī)、動物管理者、獵 手、野外工作者 WHO：咬傷程度的分級和處理意見 級別 狀態(tài) 處理意見 I級 觸摸動物,被動物舔及完好的皮膚 一般不需處理II級 無流血的皮膚咬傷、抓傷， 應(yīng)接種狂犬疫苗 破損的皮膚被舔及 III級 一處或多處皮膚被穿透性 應(yīng)接種狂犬疫苗、 咬傷或被抓傷出血, 人狂犬免疫球蛋白 唾液污染粘膜 或抗血 清 在上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍 10/7/202229 WHO：咬傷程度的分級和處理意見

17、 10/3 暴露后預(yù)防：共接種5次，肌內(nèi)注射，于0、3、7、14和28天完成，嚴(yán)重咬傷者，除按上述方法注射疫苗還應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時(shí)合用抗狂犬病血清。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清者必須初針加23倍量分部位注射疫苗或在全程疫苗注射完后再注射23針加強(qiáng)針，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加強(qiáng)。10/7/202230 暴露后預(yù)防：共接種5次，肌內(nèi)注射，于0、3、7、14和28 （2）免疫球蛋白/免疫血清注射 有馬或人源性抗體狂犬病毒免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫蛋白為佳，HRIG用量為20IU/kg,馬抗狂犬病毒免疫血清為40IU/kg，總量一半在傷口進(jìn)行局部浸潤

18、注射，剩余劑量作臂部肌內(nèi)注射。為避免馬血清的過敏反應(yīng)，注射前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，過敏者可脫敏注射。10/7/202231 （2）免疫球蛋白/免疫血清注射 有馬或人源性抗體狂犬病毒免 為何必須使用人狂犬病免疫球蛋白狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢。 暴露后的0-42天，最短14天-人體缺乏免疫保護(hù)！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動。 降低體內(nèi)病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。10/7/202232 為何必須使用人狂犬病免疫球蛋白10/3/202232 （3）預(yù)防接種需要注意的問題： 對被咬傷后還未及時(shí)注射疫苗的人來說，應(yīng)抓緊補(bǔ)種仍可以防止發(fā)病。應(yīng)本著“寧早勿晚”、“寧補(bǔ)勿缺”的原

19、則進(jìn)行。 如果解剖部位條件允許，全劑量狂犬病免疫球蛋白完全滲入到傷口及其周圍組織，剩余部分肌肉注射，注意遠(yuǎn)離疫苗注射部位。 10/7/202233 （3）預(yù)防接種需要注意的問題：10/3/202233 狂犬病免疫球蛋白與疫苗不應(yīng)當(dāng)同一注射器或 同一部位注射。 通常疫苗肌注于上臂三角肌部位，兒童注射于大腿前內(nèi)惻，不宜臀部肌肉注射也不宜注射于脂肪組織，以免影響中和抗體效價(jià)或延遲產(chǎn)生抗體的時(shí)間。 僅人二倍體細(xì)胞疫苗可用于皮內(nèi)注射。 免疫反應(yīng)低下病人或暴露時(shí)間超過48小時(shí)者，WHO建議首針免疫劑量應(yīng)加倍。 10/7/202234 狂犬病免疫球蛋白與疫苗不應(yīng)當(dāng)同一注射器或 同一部位注 狂犬疫苗的注射部位

20、特別強(qiáng)調(diào)一定要在 成人：上臂三角肌區(qū) 兒童：大腿外側(cè)肌肉 絕對不應(yīng)注射于臀部肌肉，一定要嚴(yán)格掌握。 當(dāng)首針加倍時(shí)， 應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射！10/7/202235 狂犬疫苗的注射部位特別強(qiáng)調(diào)一定要在 成人：上臂 懷孕不認(rèn)為是暴露后預(yù)防治療的禁忌。嬰幼兒月齡較小及不滿月的新生兒注射劑量可根據(jù)情況適當(dāng)減少。 哺乳期婦女被咬傷后由于狂犬病毒可以通過乳汁傳播給嬰兒，使其患病，故正在哺乳的婦女被瘋動物咬傷、抓傷后，應(yīng)立即停止哺乳，并作全程、足量注射。10/7/202236 懷孕不認(rèn)為是暴露后預(yù)防治療的禁忌。嬰幼兒月齡較小及不滿 注射過狂犬病疫苗的人，如果再次被瘋動物咬傷，若這次咬傷距前次注射疫苗在3個(gè)月后，可加強(qiáng)免疫12針；若已超過6個(gè)月，應(yīng)重新全程免疫。凡加強(qiáng)免疫者，不必同時(shí)接種抗狂犬病血清。 在注射狂犬疫苗期間應(yīng)注意休息，避免過度勞累