白血病課件詳解-課件

1、造血干細(xì)胞移植、慢粒、慢淋2020年9月28日1造血干細(xì)胞移植、慢粒、慢淋2020年9月28日110. 骨髓移植 （bone marrow transplantation, BMT） 2020年9月28日210. 骨髓移植 1). 概述： 意義：BMT是目前治愈惡性血液?。ò籽。┳钣邢?望的療法 原理：用正常的骨髓代替白血病骨髓 方法： * 同基因BMT（syngeneic BMT, syn- BMT）， 孿生兄妹之間的骨髓移植，基因完全相同 * 異基因BMT（allogeneic BMT, allo- BMT）， 非孿生兄妹之間的骨髓移植 * 自體BMT（autologous BMT, a

2、uto-BMT）2020年9月28日3 1). 概述： 意義：BMT是目前治愈惡性血液 缺點(diǎn)： 骨髓來源有限，設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴 適應(yīng)癥：異基因BMT：主要是惡性血液病，如急性白血 病、慢粒、急性再障、MDS等 自體BMT： 主要是實(shí)體瘤，如淋巴瘤、MM、 乳腺癌、肺癌等2020年9月28日4 缺點(diǎn)： 骨髓來源有限，設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴 適應(yīng)癥：2). 異基因BMT 病人經(jīng)過多個(gè)療程化療后達(dá)到完全緩解 (體內(nèi)瘤負(fù)荷最小) 預(yù)處理 (大劑量化療 + 放療，大量殺滅瘤細(xì)胞) 骨髓移植（輸注正常骨髓, 健康供者） 移植的正常骨髓存活， 移植成功，治愈2020年9月28日52). 異基因BMT 病人

3、經(jīng)過多個(gè)療程化療后達(dá)到完 受體（病人）的選擇： 年齡小于50歲， 無心、肝、肺、腎等重要臟器的嚴(yán)重?fù)p害， 無嚴(yán)重感染， 經(jīng)費(fèi)充足，20-30萬2020年9月28日6 受體（病人）的選擇： 年齡小于50歲， 供者（供髓者）的選擇： 年齡65歲以下，身體健康，性別不限，血型不限。 HLA（人類白細(xì)胞抗原）配型：HLA位于第6號染色體短臂上，有A、B、C、D 4個(gè)位點(diǎn)，要求2 個(gè)以上位點(diǎn)相合。首選有血緣關(guān)系的親屬如兄妹，兄妹之間有 1/4 可能性相合。 在無血緣關(guān)系中尋找HLA相合者（志愿者）較為困難，HLA相合的可能性為 1/ 10- 30萬 ， 這就要求在全國或全球建立骨髓庫。 2020年9月2

4、8日7 供者（供髓者）的選擇： 預(yù)處理（conditioning）： 大劑量化療 + 放療 清除體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞，摧毀體內(nèi)免疫細(xì)胞活性，使移植的骨髓能夠在病人體內(nèi)植活2020年9月28日8 預(yù)處理（conditioning）： 骨髓的采集與回輸： 人體骨髓總量約1000ml， 采集骨髓500600ml , 經(jīng)靜脈回輸2020年9月28日9 骨髓的采集與回輸： 人體骨髓總量約1000m 并發(fā)癥 (complication) 的防治： 大劑量化療和照射的毒性 (toxicity) 移植物抗宿住?。╣raft versushost disease, GVHD）， 間質(zhì)性肺炎（interstiti

5、al pneumonitis, IP） 肝臟血管閉塞?。╤epatic venoocclusive disease, HVOD） 2020年9月28日10 并發(fā)癥 (complication) 的防治： 3). 自體BMT * 是根治性化療的一種治療方法。 * 緩解期病人抽取自體骨髓500-600ml體外保存，然后 給予大劑量化療和放療，以期殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞 ， 為避免大劑量化療、放療造成的骨髓抑制，將先期體 外保存的自體骨髓回輸，以“解救”造血功能。 * 主要適用于實(shí)體瘤，如淋巴瘤、MM、乳腺癌、肺癌 等。骨髓無腫瘤細(xì)胞浸潤。也可用于白血病的治療， 但療效欠佳。因緩解期病人骨髓內(nèi)仍有白血病

6、細(xì)胞。2020年9月28日11 3). 自體BMT 第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病 ( 慢粒 ) chronic myelogenous leukemia , CML 2020年9月28日12 第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病 ( 慢粒 ) 一概述（特征）： 1. 慢粒是髓系細(xì)胞及其祖細(xì)胞過度增生 2. 90%以上的病人伴有Ph染色體，約10%病人Ph染色 體(-)，預(yù)后不良。Ph染色體是第9 號染色體與第 22號染色體片段易位，t (9; 22) 3. 大多數(shù)病人經(jīng)過2-4年后轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?(急變)， 一旦急變，治療非常困難，多在3-6個(gè)月內(nèi)死亡 4. 慢粒在我國較為常見，以中年男性多見，男性較女 性多見

7、，20歲以下少見2020年9月28日13 一概述（特征）： 二臨床表現(xiàn) 癥狀：早期往往無癥狀，常因其他疾病作血常 規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn) 乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢 進(jìn)的表現(xiàn) 體征： 脾腫大（巨脾）特征性改變 2020年9月28日14二臨床表現(xiàn) 三實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血液： 白細(xì)胞數(shù) 30109/L， 白細(xì)胞分類：可見到各個(gè)階段的粒細(xì)胞， 以中、晚幼粒細(xì)胞為主，類似骨髓象 （特征性改變，有診斷價(jià)值） 2. 骨髓： 粒系增生，以中、晚幼粒細(xì)胞為主，原始細(xì) 胞 10% ，伴有嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞增多 3. 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性（NAP）：有診斷價(jià)值 4. 染色體檢查： Ph染色

8、體(+)， 特征性改變，有診斷價(jià)值2020年9月28日15 三實(shí)驗(yàn)室檢查 機(jī)制：9號染色體，22號染色體，平衡易位(9,22)（見下圖）2020年9月28日16機(jī)制：2020年9月28日16四診斷及鑒別診斷 診斷：體征， 血液， 骨髓， NAP， Ph染色體 (+) 鑒別診斷： 1. 脾腫大： 肝硬化、脾亢、血吸蟲病、瘧疾、黑熱病 2. 類白血病反應(yīng)，外周血白細(xì)胞數(shù)，并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等，隨原發(fā)病減輕而減輕， NAP(+)，正常的粒細(xì)胞反應(yīng)性增生 3. 骨髓纖維化，由于骨髓纖維化，出現(xiàn)髓外造血，脾腫大，并有外周血白細(xì)胞數(shù)升高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞（幼紅、幼粒）。但骨纖有貧血，骨髓干抽，骨髓活檢示

9、骨髓纖維化。2020年9月28日17四診斷及鑒別診斷 五病程演變（三期） 1慢性期（chronic phase）： 血象：原+早幼粒細(xì)胞 10%， 骨髓：原+早幼粒細(xì)胞 10% 2加速期（accelerated phase）： 出現(xiàn)下列某一項(xiàng)時(shí) 血液或骨髓：原+早幼粒細(xì)胞 10% 外周血：嗜堿性粒細(xì)胞 20% 外周血：血小板不明原因進(jìn)行性減少或增多 染色體：除Ph染色體(+)外，又出現(xiàn)其他異常染色體 粒-單祖細(xì)胞培養(yǎng)：集落生成減少 3急變期（blast phase）： 出現(xiàn)下列某一項(xiàng)時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?血液：原+早幼粒細(xì)胞 20% 骨髓：原+早幼粒細(xì)胞 30% 2020年9月28日18五病程演

10、變（三期） 1慢性期（chronic pha 六治療 1. 化療（chemotherapy）： 首選羥基脲（HU），次選馬利蘭、環(huán)磷酰胺 2. 干擾素（interferon， IFN）： 慢性期與羥基脲聯(lián)合，可延長緩解期 3.甲磺酸伊馬替尼：為靶向治療，抑制酪氨酸激酶 4. 骨髓移植（BMT）： 慢性期異基因骨髓移植（alloBMT），有希望治愈 2020年9月28日19 六治療 1. 化療（chemotherapy） 第四節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞白血病 ( 慢淋 ) chronic lymphocytic leukemia CLL2020年9月28日20 第四節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞白血病 ( 慢淋 ) 一

11、概述（特征）： 1在淋巴組織及外周血液中，成熟淋巴細(xì)胞（小淋巴 細(xì)胞）過度增生與積蓄 2增殖的淋巴細(xì)胞為異?？寺。╟lone），大多數(shù)為B 淋巴細(xì)胞，免疫功能缺陷，免疫球蛋白分泌減少 3具有浸潤性，可侵犯淋巴結(jié)、骨髓、肝臟及脾臟等， 常有淺表淋巴結(jié)無痛性腫大 4多見于歐美國家，我國少見。2020年9月28日21 一概述（特征）： 二臨床表現(xiàn) 癥狀：50歲以上男性多見。早期癥狀不明顯，常因其 他疾病血常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。可出現(xiàn)乏力、低 熱、消瘦、貧血及盜汗等。約8% 病人并發(fā)自 身免疫性溶血性貧血，終末期表現(xiàn)為骨髓衰竭。 感染、出血、貧血 死亡的主要原因。 體征：淺表淋巴結(jié)無痛性腫大（重要體征）2

12、020年9月28日22 二臨床表現(xiàn) 癥狀：50歲以上男性 三實(shí)驗(yàn)室檢查 ( 血液+ 骨髓 ) 1血液： WBC 10109/L， 白細(xì)胞分類： 淋巴細(xì)胞 50%， 持續(xù)時(shí)間 3個(gè)月 持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多，以小淋巴細(xì)胞為主 （特征性，診斷依據(jù)） 2骨髓： 淋巴細(xì)胞顯著增多，成熟淋巴細(xì)胞 40% 3免疫學(xué)檢查：單克隆抗體 B細(xì)胞表面抗原標(biāo)志有CD5、CD19、CD20（+） T細(xì)胞表面抗原標(biāo)志有CD2 、CD3 、CD4 、CD8（+） 4細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：50 %的慢淋病人伴有染色體異常 改變，如第12號染色體呈三體2020年9月28日23 三實(shí)驗(yàn)室檢查 ( 血液+ 骨髓 ) 四臨床分期 有助于選擇

13、治療方案，估計(jì)預(yù)后 期： 血液中淋巴細(xì)胞數(shù) 15109/L 骨髓中淋巴細(xì)胞數(shù) 40% 無貧血及血小板減少 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 3個(gè)區(qū)域 中數(shù)存活期 7年 期： 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 3個(gè)區(qū)域 其余同期 中數(shù)存活期 5年 期： 有貧血及血小板減少 其余同、期 中數(shù)存活期 2年 注： 肝、脾、頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)各為一個(gè)區(qū)域， 共計(jì)5 個(gè)區(qū)域2020年9月28日24 四臨床分期 有助于選擇治療方案，估計(jì)預(yù)后 五診斷及鑒別診斷 診斷： 主要依靠血液、骨髓檢查 鑒別診斷：病毒感染引起淋巴細(xì)胞增多，其特點(diǎn)是暫 時(shí)性，隨感染控制淋巴細(xì)胞數(shù)降至正常2020年9月28日25 五診斷及鑒別診斷 六治療 1化療（chemotherapy） 期病人，勿需化療，定期隨訪 期病人，首選苯丁酸氮芥（瘤可寧）， 次選環(huán)磷酰胺 期病人，苯丁酸氮芥（瘤可寧）+ 強(qiáng)的松 2放療（irradiation） 適用于因肝、脾、淋巴結(jié)顯著 腫大引起壓迫癥狀者，局部放療 3并發(fā)癥（complication）的治療 感染,由于慢淋病人中性粒細(xì)胞