碘治療甲狀腺疾病培訓(xùn)課件

1、131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌1碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.1131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀2碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀 1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象? 對(duì)131I治療甲亢規(guī)定的不適應(yīng)癥包括： 年齡25歲； 重度甲亢； WBC3.0 109/L； 有嚴(yán)重或活動(dòng)性肝腎疾病，等

2、等。 對(duì)重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。 前 言3碘治療甲狀腺疾病10/7/2022 1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。前 131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證4碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證4碘治療甲狀腺疾病10/(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少有3種情況：甲亢本身常伴有輕度白細(xì)胞減少，偶有正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或自身免疫性血小板減少性紫癜； ATD治療后引起白細(xì)胞和/或血小板減少或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達(dá)10 %左右；甲亢合并與血液系統(tǒng)有

3、關(guān)的其它疾病，例如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功能亢進(jìn)等引起的全血細(xì)胞減少。131I治療甲亢的適應(yīng)癥5碘治療甲狀腺疾病10/7/2022(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少131I治療甲亢的適應(yīng)甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0109/L)或者血小板減少時(shí)ATD治療有可能引起N缺乏和嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡；對(duì)于PLT少于80109/L的甲亢病人，ATD治療有可能 使PLT進(jìn)一步減少導(dǎo)致重要臟器特別是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少6碘治療甲狀腺疾病10/7/2022甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0109/L)或者血小板減甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？1.有專家認(rèn)為，WBC少于

4、3.0109/L不適用131I治療。但是，131I治療甲亢時(shí)對(duì)骨髓和外周血液所致的吸收劑量很小。大部分131I 蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等的吸收劑量更小。在常用的劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少不會(huì)加重骨髓造血系統(tǒng)的損傷。2.即便是治療甲狀腺癌患者，1次服131I小于50mCi時(shí)，外周血像和骨髓像均無異常變化；131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少7碘治療甲狀腺疾病10/7/2022甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？131I治療甲亢合并血重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對(duì)禁忌手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的甲亢伴巨大甲狀腺腫的病人

5、，131I治療也是安全有效的，總有效率可達(dá)97.5% 1。 (二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫1何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)163例.中國藥業(yè), 2001, 10(4):39-40131I治療甲亢的適應(yīng)癥8碘治療甲狀腺疾病10/7/2022重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。(三).131I治療甲亢性心臟病甲亢性心臟病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn):(1)甲亢診斷明確;(2)有下列心臟病征中的一項(xiàng)或多項(xiàng):嚴(yán)重心律失常,如房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、度 度房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭;心臟擴(kuò)大;心絞痛或心肌梗死;(3)除外其他已知原因的心臟病,如高血壓性心臟病、冠心

6、病、風(fēng)濕性心臟病等;(4)甲亢癥狀控制后,心臟病好轉(zhuǎn)或明顯改善131I治療甲亢的適應(yīng)癥9碘治療甲狀腺疾病10/7/2022(三).131I治療甲亢性心臟病131I治療甲亢的適應(yīng)癥9碘131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：治療前后可予B受體阻滯劑以減緩心率合并有心力衰竭,應(yīng)先改善心功能,控制心力衰竭后,再考慮碘-131治療。對(duì)確定重癥甲亢性心臟病患者，碘-131 治療前期可先給予短程抗甲狀腺藥物以緩解甲亢病情,或口服碘-131后第3天開始合并抗甲狀腺藥物治療。針對(duì)甲亢性心臟病碘-131 治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)可直接選擇甲減。但甲減也可以引起心臟問題,包括充血性心衰。因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平,及時(shí)糾正甲減

7、癥狀。10碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：10碘治療甲狀腺疾病10/1.痊愈 甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功 能 正?；驕p退，經(jīng)過1年以上隨訪無復(fù)發(fā)者；2.完全緩解 甲亢治愈，心臟異常除遺留持續(xù)性房顫外恢 復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解 甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功能改善， 心臟異常未完全消失（主要為遺留持續(xù)性房顫）；4.無效 甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功能無好轉(zhuǎn) 者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標(biāo)準(zhǔn)11碘治療甲狀腺疾病10/7/20221.痊愈 甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功131甲亢合并肝損害主要有：1.甲狀腺激素對(duì)肝臟

8、的直接毒性作用;2.甲狀腺激素長期過量分泌,引起代謝紊亂,促使肝糖原和蛋白質(zhì)分解加速,肝臟營養(yǎng)不良,肝細(xì)胞變性;3.在高代謝狀態(tài)下,各臟器能量消耗大于合成,肝臟負(fù)擔(dān)相對(duì)增加,但血流供應(yīng)未相應(yīng)增加,導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧;4.自身免疫機(jī)制參與的損傷;5.甲亢性心臟病合并心衰時(shí),可發(fā)生肝瘀血及肝細(xì)胞壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢患者如出現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大或黃疸等任何一種情況即可診斷,排除其他導(dǎo)致肝功能異常的原因，即可診斷。 (五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害131I治療甲亢的適應(yīng)癥12碘治療甲狀腺疾病10/7/2022甲亢合并肝損害主要有：(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害1.早期反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng) 、

9、乏力 、 皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛2.晚期反應(yīng)：粒細(xì)胞減低 、血小板減低 、 肝腎功能受損 、甲狀 腺功能低下 3.特殊反應(yīng)：甲亢危象131I治療甲亢的副反應(yīng)13碘治療甲狀腺疾病10/7/20221.早期反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng) 、乏力 、 皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛國內(nèi)外加減差異原因：甲減的原因與131I的治療劑量有關(guān)。1.國外多用80200Ci/g甲狀腺，有的一律1次給10mCi或15mCi，認(rèn)為甲減是131I治療甲亢的目的，而不是治療的并發(fā)癥。2.我國核醫(yī)學(xué)專家主張131I的治療劑量應(yīng)個(gè)體化，一般只用70120Ci/g甲狀腺,主張盡可能減少發(fā)生甲減。這可能是國內(nèi)外甲減發(fā)生率不同的主要原因。131I治療甲

10、亢后的甲減問題14碘治療甲狀腺疾病10/7/2022國內(nèi)外加減差異原因：131I治療甲亢后的甲減問題14碘治療甲在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時(shí)間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。131I治療甲亢后的甲減問題15碘治療甲狀腺疾病10/7/2022在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療早發(fā)甲低的發(fā)生率為510%。 90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后25個(gè)月 內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。

11、 TSH45mIU/L的早發(fā)甲低，多會(huì)演變?yōu)橛谰眯约椎汀?TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為 一過性甲低。早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可給予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥46周觀察，以排除暫時(shí)性甲低可能。131I治療甲亢后的甲減問題早發(fā)甲減16碘治療甲狀腺疾病10/7/2022早發(fā)甲低的發(fā)生率為510%。131I治療甲亢后的甲減問題 “亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為25%。131I治療甲亢后的甲減問題亞臨床甲減1

12、7碘治療甲狀腺疾病10/7/2022 “亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報(bào)道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報(bào)道達(dá)52.1%。 131I治療甲亢后的甲減問題晚發(fā)甲減18碘治療甲狀腺疾病10/7/2022晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH45mIU/L的早發(fā)甲低多131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度及甲狀腺增殖能力有關(guān)，而與131I劑量并不相關(guān)。2.永久性甲減不同于早發(fā)甲減，不是輻射的直接結(jié)果，而與 自身免疫過程、甲亢自然病程相關(guān)。19碘治療甲狀腺疾病10

13、/7/2022131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀20碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀20碘治我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6% （單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%），約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)在惡性腫瘤中位居第10位, 但已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位基于指南的流行病學(xué)21碘治療甲狀腺疾病10/7/2022我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6% （單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對(duì)近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：5年間FNAB患者共5300余例女

14、性：男性4-5:1年齡：11-82歲橋本氏甲狀腺炎檢出率57.3%甲狀腺惡性腫瘤檢出率3.2%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22.7%其它（亞甲炎、化膿性、甲亢等）：16.8%22碘治療甲狀腺疾病10/7/2022齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對(duì)近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)分化型甲狀腺癌（DTC）概述 DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80乳頭狀癌，11濾泡癌；其他不足

15、10%23碘治療甲狀腺疾病10/7/2022分化型甲狀腺癌（DTC）概述 DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞年齡小于20，大于60男性結(jié)節(jié)迅速增大有壓迫癥狀或者聲音嘶啞既往頭頸部照射史家族中有甲狀腺癌病史結(jié)節(jié)堅(jiān)實(shí)，無壓痛，移動(dòng)性差、周邊淋巴結(jié)增大核素掃描冷結(jié)節(jié)血液學(xué)指標(biāo)癌性指標(biāo)、TG等超聲甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：24碘治療甲狀腺疾病10/7/2022年齡小于20，大于60甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：24碘治療甲狀腺疾DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式 全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)

16、 C可行131I清甲T3 4cm 45歲 B應(yīng)行131I清甲 45歲 B應(yīng)行131I清甲癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡） I不建議也不反對(duì)131I清甲T4 癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡） B應(yīng)行131I清甲 Nx,N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 I不建議也不反對(duì)131I清甲 N1 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 45歲 C可行131I清甲 45歲 C可行131I清甲M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A應(yīng)行131I清甲36碘治療甲狀腺疾病10/7/2022根據(jù)TNM分期是否131I清甲治療的推薦 TNM分期對(duì)131再次131I清甲治療的指證如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸

17、131I率1%，提示131I清甲完全。若有顯影，應(yīng)再次清甲再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。但也有研究者認(rèn)為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常131I攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清Tg持續(xù)1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)行再次清甲。37碘治療甲狀腺疾病10/7/2022再次131I清甲治療的指證37碘治療甲狀腺疾病10/3/20二、 131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）38碘治療甲狀腺疾病10/7/2022二、 131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）38碘治療甲狀腺疾病1131I清灶治療的適應(yīng)證 適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

18、）治療目的為清除病灶或部分緩解病情（推薦級(jí)別B） 39碘治療甲狀腺疾病10/7/2022131I清灶治療的適應(yīng)證 適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能2003-12 2005-3 分化型甲狀腺癌131碘 治療前后40碘治療甲狀腺疾病10/7/20222003-12 外照射治療或化學(xué)治療不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療。（推薦級(jí)別F） 下述情況下，可考慮外照射治療：以局部姑息治療為目的有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等） 41碘治療甲狀腺疾病10/7/2022外照射治療或化學(xué)治療不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或三、 替代治療42碘治療甲狀腺疾病10/7/2022三、 替代治療42碘治療甲狀腺疾病10/3/2022TSH治療替代抑制DTC細(xì)胞生長首選L-T4口服制劑（推薦級(jí)別A）甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來TSH波動(dòng)，因此不建議在長期抑制治療中作為首選將TSH抑制在正常低限或低