格林巴利癥醫(yī)療護(hù)理查房講義課件

1、格林巴利癥醫(yī)療護(hù)理查房格林巴利癥醫(yī)療護(hù)理查房治療 確診相關(guān)知識(shí)鏈接123護(hù)理 4確診治療 確診相關(guān)知識(shí)鏈接123護(hù)理 4確診患者,劉松青女,76歲因“左下肢乏力兩天” 于6/1 5:50Pm收入神經(jīng)內(nèi)科PE:神志清楚，吐詞清晰,D左=D右=2mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏,咳嗽,雙肺呼吸音粗,雙手指麻木,左下肢肌力級(jí),右上肢淺感覺(jué)減退,腱反射肌張力正常。既往有高血壓病史。 生命體征 36 72次/分 16次/分, BP 110/70Hg 病史摘要患者,劉松青女,76歲因“左下肢乏力兩天” 于6/1 5:5輔助檢查顱部CT提示： 右基底節(jié)及雙側(cè)頂葉多發(fā)性腔梗。因此考慮腦梗塞可能性大。輔助檢查入院診斷腦梗塞高

2、血壓3級(jí)上呼吸道感染入院診斷腦梗塞8/1 11Am 患者逐漸肌無(wú)力加重，表現(xiàn)為雙眼瞼完全不能睜開(kāi)，雙眼外肌麻痹，眼球活動(dòng)慢，雙上肢級(jí)肌力，雙下肢級(jí)，近端重于遠(yuǎn)端，新斯的明試驗(yàn)（）， 生化檢查K：3.42mmol/L。 新斯地明0.5-1mg肌注，20分鐘后癥狀改善8/1 11Am新斯地明0.5-1mg肌注，20分鐘后癥狀 雖然患者有突發(fā)的局限性神經(jīng)功能缺損癥狀，但是肌無(wú)力不能用血管神經(jīng)病變來(lái)解釋，因此，用腦梗塞來(lái)解釋該患者的病情，好像解釋不通。 那會(huì)不會(huì)有其他疾病呢？或是不是誤診了呢？ 雖然患者有突發(fā)的局限性神經(jīng)功能缺損癥狀，但9/1 2Pm院外會(huì)診 患者每年冬季均咳嗽，近兩月再發(fā)，5天前四肢

3、無(wú)力，繼眼睜不開(kāi)，眼球固定，病情進(jìn)行性加重，上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端級(jí)，下肢肌力級(jí)，四肢腱反射消失。 9/1 2Pm院外會(huì)診院外會(huì)診意見(jiàn)：感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎即格林巴利綜合征 ！院外會(huì)診意見(jiàn)：感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎即格林巴利綜合征 ！跟進(jìn)檢查病史追問(wèn)其他檢查結(jié)果電生理檢查腦脊液檢查跟進(jìn)檢查病史追問(wèn)其他檢查結(jié)果電生理檢查腦脊液檢查11/1 10Pm 患者因突發(fā)神志昏迷，心率明顯加快 110bpm， 呼吸表淺，進(jìn)行性呼吸困難，SPO 61-77% ，呼吸衰竭，立即行氣管插管后緊急轉(zhuǎn)入ICU 。11/1 10Pm格林巴利癥醫(yī)療護(hù)理查房講義課件12/1 9AM胸片提示： 雙肺紋理增多紊亂，雙下肺野見(jiàn)

4、點(diǎn)片狀密度增高影，右肺門區(qū)增濃，右上肺野部分肺膨脹不全。因此考慮肺部感染。12/1 9AM胸片提示：什么是格林巴利綜合征呀？患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力加重，呼吸肌麻痹，呼吸窘迫，低氧血癥（SpO2 6177%），并伴神志昏迷。什么是格林巴利綜合征呀？患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力加重，呼吸肌麻痹 格林巴利綜合征（Guillain-BarreSnydrome,GBS）的概念 GBS是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。病理特點(diǎn)：周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘；小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)；自身免疫性疾病。流行病學(xué)特點(diǎn)：任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為

5、多見(jiàn)。 格林巴利綜合征（Guillain-Barr病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為：與非特異性感染和疫苗接種而引起的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)性免疫疾病有關(guān)。主要病變：周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘。臨床癥狀：起病前1-4周有喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染史以及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，或有疫苗預(yù)防接種史。病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為：與非特異性感染和疫脫髓鞘：髓鞘被損害和髓磷脂丟失脫髓鞘：髓鞘被損害和髓磷脂丟失輕度病變可見(jiàn)髓鞘結(jié)構(gòu)松解、變形、多層狀及不均勻增厚輕度病變可見(jiàn)髓鞘結(jié)構(gòu)松解、變形、多層狀及不均勻增厚臨床分型根據(jù)起病形式和病程，GBS可分為急性型慢性復(fù)發(fā)型慢性進(jìn)行型 臨床分型

6、根據(jù)起病形式和病程，GBS可分為臨 床 表 現(xiàn) 格林巴利綜合征臨床一般以感染性疾病后13周，突然出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根疼痛（以腰肩、頸、和下肢為多），急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體癱軟，主觀感覺(jué)障礙，腱反射減弱或消失為主癥。臨 床 表 現(xiàn) 格林巴利綜合征臨床一般以感染性具體表現(xiàn)為（1）感覺(jué)障礙：多從四肢末端的麻木、針刺感開(kāi)始?？捎幸m套樣感覺(jué)減退、過(guò)敏或消失，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌明顯。偶而可見(jiàn)節(jié)段性或傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙。 具體表現(xiàn)為（1）感覺(jué)障礙：多從四肢末端的麻木、針刺感開(kāi)始。可 （2）運(yùn)動(dòng)障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開(kāi)始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，從一側(cè)到另一側(cè)。通常12周內(nèi)

7、病情發(fā)展至高峰。癱瘓近端較遠(yuǎn)端重，如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時(shí)，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。 （2）運(yùn)動(dòng)障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從 （3）反射障礙：四肢腱反射多是對(duì)稱性減弱或消失。少數(shù)患者可因椎體束受累而出現(xiàn)病理反射征。 （3）反射障礙：四肢腱反射多是對(duì)稱性減弱或消失。少數(shù)患者 （4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復(fù)期常多汗，汗臭味較濃，少數(shù)患者初期可有短期尿潴留；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)速和心電圖異常等。 （4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復(fù)期常多汗，汗臭味較濃， （5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的外周癱瘓多見(jiàn)。其

8、次為動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。 （5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)輔助檢查腦脊液檢查：特征性表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常。電生理檢查（肌電圖）：運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）減慢是神經(jīng)變性的證據(jù)。脫髓鞘病變可見(jiàn)NCV減慢、運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)、波幅正?；蜉p度異常。合并感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可增高。嚴(yán)重病例心電圖有異常，常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和T波改變，QRS波電壓增高腓腸神經(jīng)活檢：可見(jiàn)脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 此結(jié)果僅作診斷參考。輔助檢查腦脊液檢查：特征性表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離即蛋白含量增高肌肉興奮時(shí)所產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，由電極引導(dǎo)，通過(guò)放大器，將其顯示

9、在顯示器上的圖形。它是記錄肌肉的生物電活動(dòng)，以判定神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，從而有助于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉疾病診斷的檢查方法。肌電圖是什么？肌肉興奮時(shí)所產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，由電極引導(dǎo)，通過(guò)放大器，將其顯診 斷 診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙和腱反射消失即可確診。診 斷 診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對(duì)稱綜 合 治 療保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染是治療的關(guān)鍵。吞咽肌及呼吸肌受累時(shí)咳嗽無(wú)力，排痰不暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。綜 合 治 療保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染是治療的關(guān)鍵。吞咽激素的應(yīng)用：早期短時(shí)應(yīng)用，療程不宜過(guò)長(zhǎng)，急性嚴(yán)重病例可短期沖擊治療。甲潑尼龍500

10、mg/d，靜脈滴注，連用5日或地塞米松0.30.5mg/kg.d，靜脈滴注，7-10天為一個(gè)療程。 綜 合 治 療激素的應(yīng)用：早期短時(shí)應(yīng)用，療程不宜過(guò)長(zhǎng)，急性嚴(yán)重病例可短期沖大劑量免疫球蛋白靜脈注射，400mg/kg.d，共5天。應(yīng)盡早用，但價(jià)格較昂貴。 綜 合 治 療大劑量免疫球蛋白靜脈注射，400mg/kg.d，共5天。應(yīng)盡血漿交換治療：直接去除血漿中致病因子如抗體，是近年來(lái)開(kāi)展的新治療，初步認(rèn)為有效，但需專用設(shè)備，且價(jià)格昂貴。 綜 合 治 療血漿交換治療：直接去除血漿中致病因子如抗體，是近年來(lái)開(kāi)展的新適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C等代謝性藥物，亦可同時(shí)應(yīng)用維生素B12。

11、 綜 合 治 療適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C等代謝性藥物 病情觀察 藥物的護(hù)理 管道的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 人工氣道的管理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 特殊治療的護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥【護(hù)理措施】 【護(hù)理措施】 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、瞳孔等，監(jiān)測(cè)血?dú)庥^察患者肢體感覺(jué)和活動(dòng)情況，注意肌力的改變觀察各引流管是否通暢，引流液的性狀，顏色，量病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、瞳孔等，監(jiān)測(cè)血?dú)饧×Ψ旨?jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體活動(dòng)2級(jí)：肢體可移動(dòng)位置但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)：肌力正常

12、肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞防止逆行感染 防止尿液返流， 集尿袋不得超過(guò)膀胱高度。 保持尿道口清潔。防止導(dǎo)尿管脫落訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇 性?shī)A管方式。尿管的護(hù)理保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞尿管的護(hù)理1 正確的體位放置-半臥位 （抬高床頭30）2 套管固定要牢固3 合理用氧-根據(jù)SpO 2 的指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整給氧濃度4 保持呼吸道有效濕化 5 保證有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制醫(yī)源性感染 氣管切開(kāi)的護(hù)理1 正確的體位放置-半臥位 （抬高床頭30）氣管切開(kāi)的護(hù)人工鼻的應(yīng)用基本物理原理 患者呼氣時(shí)，相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進(jìn)入

13、人工鼻的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時(shí)，外部干燥的氣體進(jìn)入人工鼻，在其內(nèi)得到濕化和溫?zé)幔缓筮M(jìn)入肺內(nèi)，如此往復(fù)循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來(lái)溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w 人工鼻的優(yōu)點(diǎn)： 應(yīng)用方便，無(wú)須特殊技術(shù)；可避免濕化過(guò)度及不足的情況；不會(huì)輸入溫度過(guò)高的氣體，避免氣道燙傷危險(xiǎn)；有濾過(guò)細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會(huì)；死腔量少，不會(huì)增加無(wú)效通氣。 人工鼻的應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)霧化的應(yīng)用方法：剪取輸液器的一段（半截莫菲式管30-50cm長(zhǎng)的輸液管）代替面罩與霧化吸入器連接，將輸液管端插入呼吸機(jī)橡皮帽端的小孔內(nèi)，霧化器與氧氣裝置連接即可。優(yōu)點(diǎn)：此法取代了傳統(tǒng)的氣管內(nèi)滴藥方法，較之更安全有效。機(jī)械

14、通氣時(shí)霧化的應(yīng)用方法：剪取輸液器的一段（半截莫菲式管3 患者支氣管深部痰液較多且不易吸出，看來(lái)普通的霧化吸入和吸痰措施不足以解決問(wèn)題。 那還有什么辦法呢？肺部感染 肺不張12/1攝 患者支氣管深部痰液較多且不易吸出，看來(lái)普通的霧化纖支鏡的應(yīng)用纖維支氣管鏡能吸出深部痰液及誤吸異物，同時(shí)行支氣管肺泡灌洗可以稀釋粘稠痰液，使之易于吸出留取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏治療前后禁食2小時(shí)15/1攝胸片復(fù)查：炎癥有所吸收 右肺紋理較前稍清晰 纖支鏡的應(yīng)用纖維支氣管鏡能吸出深部痰液及誤吸異物，同時(shí)行支氣藥物的護(hù)理氫溴酸加蘭他敏注射液 為乙酰膽堿酯酶抑制藥 ，可改善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)。不良反應(yīng)：治療劑量偶致過(guò)敏反應(yīng) 藥物

15、過(guò)量：用藥過(guò)量或過(guò)敏患者偶可出現(xiàn)流涎、腹痛、心動(dòng)徐緩或眩暈等副反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重時(shí)可皮下注射阿托品 藥物的護(hù)理氫溴酸加蘭他敏注射液 注射用甲鈷胺適應(yīng)癥：周圍神經(jīng)?。ù龠M(jìn)髓鞘的形成）不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)過(guò)敏樣反應(yīng)（血壓下 降、呼吸困難） 其他不良反應(yīng)皮疹、出汗、發(fā)熱感出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止用藥注意事項(xiàng)：避光，開(kāi)封后立即使用注射用甲鈷胺甲潑尼龍琥珀酸鈉 （甲強(qiáng)龍）不良反應(yīng) 體液及電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀性堿中毒。 肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力，骨質(zhì)疏松，病理性骨折 。胃腸道：潰瘍穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，腸穿孔。 皮膚：妨礙傷口愈合，瘀點(diǎn)，瘀斑。 代謝：負(fù)氮平衡。 神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓升高 內(nèi)分泌系統(tǒng)：潛伏性糖尿

16、病的發(fā)作眼：白內(nèi)障，眼內(nèi)壓升高，眼球突出。 免疫系統(tǒng)：掩蓋感染，潛伏感染發(fā)作，機(jī)會(huì)性感染，過(guò) 敏性反應(yīng)。甲潑尼龍琥珀酸鈉 （甲強(qiáng)龍）保持皮膚完整性 睡氣墊床 保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。 q2h翻身 。保持肢體功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪形手。根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)。按摩以輕柔緩慢手法進(jìn)行口腔護(hù)理眼部護(hù)理 會(huì)陰部護(hù)理注意患者安全基礎(chǔ)護(hù)理保持皮膚完整性基礎(chǔ)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 優(yōu)點(diǎn)：直接經(jīng)腸吸收利用，符合生理。 給藥方便，費(fèi)用低廉。 有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性并發(fā)癥： 機(jī)械性（鼻咽部和食管黏膜

17、損傷、管道阻塞） 感染性（吸入性肺炎） 胃腸道（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘） 代謝性（高血糖、水電解質(zhì)代謝紊亂）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，E營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理喂養(yǎng)管護(hù)理、喂養(yǎng)管固定確實(shí)，防止脫落；、保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道，以防管道堵塞。、及時(shí)更換喂養(yǎng)管、注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管發(fā)生潰瘍。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理喂養(yǎng)管護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞素適用于有胃腸道功能的營(yíng)養(yǎng)不良或攝人障礙的患者不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人、腸瘺病人不良反應(yīng)： 輸入過(guò)快或嚴(yán)重超量時(shí)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞素適用于有胃腸道功能的營(yíng)養(yǎng)不

18、良或攝人障礙的患者注意事項(xiàng)： 25以下，不得冰凍，密閉保存。開(kāi)啟后最多可在冰箱內(nèi)（2-10 ）保存24小時(shí)。對(duì)于以瑞素為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的患者，必須監(jiān)測(cè)其液體平衡。應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補(bǔ)鈉瑞素提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑。使用前搖勻、有效期內(nèi)使用。注意事項(xiàng)： 因再置胃管困難，于23/2 1PM 在局麻下行經(jīng)皮胃鏡下十二指腸造瘺術(shù) 因再置胃管困難，于23/2 1PM 在局麻下行預(yù)防并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎減少或消除口咽部病原菌的定植和吸入采取適當(dāng)臥位切斷外源性傳播途徑勤洗手嚴(yán)格消毒隔離和環(huán)境管理充分濕化氣道加強(qiáng)吸痰管理和口腔護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無(wú)力有關(guān)：護(hù)理措施：氣管插管；呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢；對(duì)癥藥物治療；清理呼吸道無(wú)效與呼吸肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：濕化氣道；加強(qiáng)吸痰；纖支鏡治療；q2h翻身拍背；氣管切開(kāi)；體位引流等有感染的危險(xiǎn)與患者抵抗力嚴(yán)重低下有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作；做好留置尿管的護(hù)理；嚴(yán)密觀察有無(wú)感染征象；嚴(yán)格消毒隔離和環(huán)境管理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；保持皮膚完整性；合理使用抗生素皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床不能自主翻身有關(guān)護(hù)理措施：保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑；大小便后溫水洗凈肛周并搽護(hù)臀霜：q2h翻身、拍背；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外）；