抗充血性心力衰竭課件

1、治療充血性心力衰竭的藥物(抗慢性心功能不全藥)抗充血性心力衰竭1抗充血性心力衰竭1第一節(jié) 概 述充血性心力衰竭 chronic (congestive ) heart failure ，CHF 心臟收縮和舒張功能障礙， 動脈系統(tǒng)供血不足， 靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血抗充血性心力衰竭2第一節(jié) 概 述抗充血性心力衰竭2 在適當?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織代謝需要的一種臨床綜合征。 超負荷心肌病 基本病因：心肌收縮力減弱 抗充血性心力衰竭3 在適當?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化(早期代償,后期惡化) 1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 交感神經(jīng)興奮

2、 血中NA 心收縮力 、心率 ，血管收縮 心肌耗氧量 ，后負荷增加。 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 腎素活性 、 血管緊張素 促NA釋放 強烈收縮血管 后負荷 ?？钩溲孕牧λソ?CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化(早期代償,后期惡化) 1.交 醛固酮 水腫 3.血中精氨酸加壓素分泌增加 精氨酸加壓素 (垂體釋放） 促進外周血管收縮 血壓升高，惡化病情。 4.心肌細胞受體密度下降?？钩溲孕牧λソ? 醛固酮 水腫抗充血性心力衰竭5 5.體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)調(diào)節(jié) 心房排鈉因子（ANF）：排鈉利尿，擴張血管，拮抗RAAS活性。 PGE2、PGI2：內(nèi)源性血管擴張物質(zhì) 內(nèi)皮依賴性松弛因子（EDRF

3、）NO：有擴血管作用。 這些內(nèi)源性物質(zhì)在CHF患者血中含量升高。屬代償性調(diào)節(jié)?？钩溲孕牧λソ? 5.體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)調(diào)節(jié)抗充血性心力衰竭6一、CHF時心肌的功能和結(jié)構變化 1、功能變化 影響心功能的因素：收縮性（Ca2+ 收縮性 ） 前負荷（心室肌在舒張末期所承受的 壓力，即左室舒張末壓） 后負荷（泵血阻力）、耗氧量、心率 收縮功能障礙（心肌收縮性 ） 舒張功能障礙（心室舒張功能受限，不協(xié)調(diào)，心室的順應性降低） 血流動力學參數(shù)的變化（心輸出量 ，左、右室舒張末壓、右房壓 ）.抗充血性心力衰竭7一、CHF時心肌的功能和結(jié)構變化.抗充血性心力衰竭7順 應 性 一般系指心臟血管的順應性,或稱容積擴張

4、性=容積的增加(V)/壓力的升高(P)。例如,主動脈的順應性=每搏輸出量/脈壓,當主動脈順應性不變時,左室每搏輸出量可從脈壓進行推算,若主動脈順應性降低時,為了維持每搏輸出量,必然會產(chǎn)生脈壓的增寬?？钩溲孕牧λソ?順 應 性抗充血性心力衰竭8 動脈順應性是血管壁的內(nèi)在彈性特性 ,可受多種因素的影響 ,如遺傳、疾病、年齡和藥物等。順應性的降低反應了血管壁的功能損害 ,并可作為預測血管壁功能損害的早期標志。藥物治療 ,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等可改善動脈順應性。許多研究表明 ,高收縮壓及高脈壓是重要的心血管疾病危險因素。隨著年齡的增長 ,血管僵硬度增加 ,順應性降低 ,脈壓增加 ,動脈

5、脈搏波形的異常能反應出心血管結(jié)構及功能的變化 。藥物治療可通過改善動脈順應性 ,使已受損的心血管結(jié)構及功能發(fā)生逆轉(zhuǎn)?？钩溲孕牧λソ? 動脈順應性是血管壁的內(nèi)在彈性特性 ,可受多種因素的影2、結(jié)構變化 心肌細胞凋亡和/或壞死（心肌細胞數(shù)量 ） 心肌細胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加，心肌組織纖維化 心肌肥厚與心室重構（心肌重量 ，致心室形態(tài)和結(jié)構改變，最終出現(xiàn)心力衰竭）抗充血性心力衰竭102、結(jié)構變化抗充血性心力衰竭10心肌重構（remodeling） 是指在CHF發(fā)展過程中，心肌長期處在超負荷狀態(tài)，在神經(jīng)體液因素及其他促生長物質(zhì)的影響下，出現(xiàn)心肌細胞肥大，細胞外基質(zhì)增加，心肌組織纖維化等形態(tài)

6、學改變，心室形態(tài)結(jié)構改變的同時伴有功能減退。重構的心肌纖維化，心室壁僵硬，順應性降低，心肌功能嚴重受損。Ang 是誘發(fā)心肌重構的重要因素。Ang可刺激心肌細胞RNA及蛋白質(zhì)合成，促進間質(zhì)細胞的增殖及蛋白質(zhì)的合成，因而使心肌細胞體積增大，心肌間質(zhì)中膠原沉積，形成心肌細胞重構?？钩溲孕牧λソ?1心肌重構（remodeling） 是指在CHF發(fā)展過程中正常肥厚衰竭抗充血性心力衰竭12正常肥厚衰竭抗充血性心力衰竭12抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足： 倦怠、乏力 紫紺、血壓下降 肺充血 呼吸困難 肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、惡心、嘔吐 腎臟淤

7、血 蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血抗充血性心力衰竭14慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足： 影響心功能的因素心肌收縮性能、心臟的前后負荷、心肌耗氧量、心率CHF時：心收縮力減弱、心率加快、前后負荷增加、耗氧量增加。抗充血性心力衰竭15影響心功能的因素心肌收縮性能、心臟的前后負荷、心肌耗氧量、心 精氨酸加壓素增多：收縮血管 內(nèi)皮素增多：收縮血管，促生長致心室重構 腫瘤壞死因子（TNF-）增多（巨噬細胞、心肌細胞分泌）促進炎癥反應，負性肌力作用 血管內(nèi)皮舒張因子（NO）減少其它：抗充血性心力衰竭16其它：抗充血性心力衰竭16CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌受體下調(diào)水鈉潴

8、留血容量靜脈淤血外周阻力順應性后負荷血管肥厚變形心縮力順應性心肌肥大變形前負荷( RAA NA )抗充血性心力衰竭17CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激心肌原發(fā)性疾病收縮功能心排血量左心室功能舒張功能RAAS激活精氨酸加壓素內(nèi)皮素NO/EDRF交感神經(jīng)系統(tǒng)激活壓力感受器鈍化副交感系統(tǒng)鈍化水鈉潴留前負荷室壁張力血管收縮阻抗、順應性后負荷心肌受體下調(diào)原癌基因表達心肌細胞肥大心臟、血管重構心率CHF氧耗 能貯抗充血性心力衰竭18心肌原發(fā)性疾病收縮功能左心室功能RAAS激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激 原癌基因（oncogene）是細胞內(nèi)與細胞增殖相關的基因，是維持機體正常生命活動所必須的

9、，在進化上高等保守。當原癌基因的結(jié)構或調(diào)控區(qū)發(fā)生變異（表達異常），基因產(chǎn)物增多或活性增強時，使細胞過度增殖，從而形成腫瘤?？钩溲孕牧λソ?9 原癌基因（oncogene）是細胞內(nèi)與細胞增殖相關的基 CHF病理與抗CHF藥物作用點1-R（B藥）CHF心收力（A藥）心輸出量BP 交感NA 1-R 數(shù)量腎素 Ang原 Ang Ang AT1 （D藥）血管舒張 抗心肌重構緩激肽水解肽ACE（C藥）緩激肽B2受體PGI2 NO糜酶 水鈉（E）醛固酮血管收縮（F）心肌重構心臟對內(nèi)源性1-R激動劑敏感性 血容量射血阻力順應性（）抗充血性心力衰竭20 CHF病理與抗CHF藥物作用點1-R（B藥）CHF心抗C

10、HF藥物A藥正性肌力藥（強心苷、PDE抑制劑）B藥受體阻斷劑C藥ACEID藥AT1受體阻斷劑（氯沙坦）E藥利尿藥F藥擴血管藥抗充血性心力衰竭21抗CHF藥物A藥正性肌力藥（強心苷、PDE抑制劑）抗充血性CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，4060年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，7080年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代后） 現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量抗充血性心力衰竭22CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，4060年代 治療CHF藥物的分類 1、強心苷類：地

11、高辛等 2、利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米 3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等 4、血管緊張素（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等 5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等 6、受體阻斷藥 ：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等 7、鈣拮抗劑 ：氨氯地平等 8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二 酯酶抑制藥）。 受體激動藥 抗充血性心力衰竭23 治療CHF藥物的分類抗充血性心力衰竭23治療CHF藥物按功能分類 1.增加心肌收縮力 正性肌力藥 強心苷： 地高辛 非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng) 擬交感神經(jīng)藥（ 受體激動）：多巴胺、多巴酚丁胺 后2類在強心苷效果不好時用。抗充血性心

12、力衰竭24治療CHF藥物按功能分類抗充血性心力衰竭24 2. 減輕心臟前后負荷 利尿藥：氫氯塞嗪、呋塞米（降低前負荷） 血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪等（擴張V，降低前負荷；擴張A、V，降低前后負荷。） 3.調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)功能 ACEI抑制藥、AT1拮抗藥 受體阻斷藥 (改善心肌受體的向下調(diào)節(jié))抗充血性心力衰竭25 2. 減輕心臟前后負荷抗充血性心力衰竭25強心苷cardiac glycosides來源于植物和動物 一級心苷：天然植物中提取，西地蘭 二級心苷：一級心苷經(jīng)化學處理后得到的水解產(chǎn)物，地高辛。 強心苷類化學結(jié)構基本相似，作用相似。 地高辛最為常用?？钩溲孕牧λソ?6強心

13、苷cardiac glycosides抗充血性心力衰竭2化學結(jié)構 強心苷= 苷元（配基） 糖 甾核、不飽和內(nèi)酯環(huán) 葡萄糖、稀有糖抗充血性心力衰竭27化學結(jié)構 強心苷= 苷元（配基） 糖 甾構效關系 1.苷元：是強心苷作用的關鍵部位 C3位 羥基必與糖結(jié)合，若脫掉糖，轉(zhuǎn)為構型失效 C14位 羥基（強心必需) C17位 不飽和內(nèi)酯環(huán)（打開，失效） 甾核上“OH”數(shù)目影響藥動學（ OH多 極性高） 毒毛花苷-K（4個“OH”） 速效、短效 洋地黃毒苷（1個“OH”） 慢效、長效 數(shù)目 作用加強 稀有糖 維持久 2.糖抗充血性心力衰竭28構效關系 1.苷元：是強心苷作用的關鍵部位2.糖抗充血性心力四種

14、強心苷比較表抗充血性心力衰竭29四種強心苷比較表抗充血性心力衰竭29體內(nèi)過程吸收、分布、 代謝、 排泄與藥物極性有關。脂溶性和半衰期：洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷地高辛口服1吸收 口服生物利用度約60%80% 2分布 全身,腎心胰肝骨骼肌腦3. 代謝轉(zhuǎn)化 4排泄 60%90%經(jīng)腎排出,t1/236h(長) ，腎功能不全者易中毒?？钩溲孕牧λソ?0體內(nèi)過程抗充血性心力衰竭30 強心苷【藥代動力學】1. 吸收2.分布3. 生物轉(zhuǎn)化4. 排泄強心苷與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。在心、肝、腎及骨骼肌中分布較多。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強心苷也可分布到乳汁中。洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而

15、失去活性。地高辛在體內(nèi)代謝較少，可與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在體內(nèi)代謝最少。各種強心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。洋地黃毒苷吸收好，毛花苷和毒毛花苷K由腸道吸收甚少，需靜脈給藥。地高辛的口服生物利用度個體差異大。洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少，肝腸循環(huán)明顯，T1/2長。地高辛主要以原形從尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙幾乎全部以原形經(jīng)腎排出?？钩溲孕牧λソ?1 強心苷【藥代動力 藥理作用：一正二負(掌握)1).正性肌力作用：直接作用于心臟 在體、離體、體外培養(yǎng)細胞 收縮加強、敏捷A.加強心肌收縮性：提高心肌收縮力，收縮期縮短，舒張期相對延長（回

16、心血和冠狀血管灌注均增加）。有利于供血供氧和增加心輸出量?？钩溲孕牧λソ?2 藥理作用：一正二負(掌握)抗充血性心力衰竭32抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭特點 加強心肌收縮力的同時并不增加心肌氧耗量，甚至可使心肌氧耗量下降。 加快心肌收縮速度，使心肌收縮敏捷，從而使舒張期相對延長。有利于靜脈回血及左室充盈。也有利于冠脈供血。抗充血性心力衰竭34特點 加強心肌收縮力的同時并不增加心肌氧耗量，甚至可使B.降低衰竭心臟耗氧量：心排完全，室壁肌張力降低，心率減慢，使耗氧量降低，功效率提高。（注意：和腎上腺素的區(qū)別）C.增加心輸出量，交感N張力降低，迷走N張力增加，血管擴張，外周阻力降低，后負荷減輕

17、?？钩溲孕牧λソ?5B.降低衰竭心臟耗氧量：心排完全，室壁肌張力降低，心率減慢，結(jié)果：（1） 衰心心輸出量衰心 心收縮力 CO 交感張力 外阻 惡性循環(huán)，CO進一步減少強心苷抗充血性心力衰竭36結(jié)果：（1） 衰心心輸出量衰心 心收縮力 C抗充血性心力衰竭37抗充血性心力衰竭37抗充血性心力衰竭38抗充血性心力衰竭38（2）衰心工作效率 作 功 耗氧量 腎上腺素？抗充血性心力衰竭39（2）衰心工作效率 作 功 耗氧量 腎上腺素？抗對正常心臟、CHF心臟作用之不同CHF心臟加強心肌收縮性- 張力、縮短速率提高 增加患者的心搏出量不增加甚至減少衰竭心臟的耗氧量正常心臟加強心肌收縮性- 張力、縮短速

18、率提高 增加患者的心搏出量增加心臟的耗氧量 抗充血性心力衰竭40對正常心臟、CHF心臟作用之不同CHF心臟抗充血性心力衰竭4【藥理作用】 強心苷對正常與CHF心臟作用比較作 用CHF心臟正常心臟收縮力（正性肌力）增加增加傳導速度（負性頻率）減慢影響不明顯心率（負性傳導）減慢影響不明顯心耗氧下降增加抗充血性心力衰竭41【藥理作用】 強心苷對正常與CHF心CHF心臟耗氧量的變化CHF心收力心輸出量BP交感NA心耗氧心室內(nèi)壓心耗氧反射性1-R心率心耗氧傳導心耗氧量增加抗充血性心力衰竭42CHF心臟耗氧量的變化CHF心收力心輸出量BP交感N強心苷對CHF心臟的作用CHF心收力心輸出量BP交感NA心耗氧

19、心室內(nèi)壓心耗氧反射性1-R心率心耗氧傳導心耗氧量減少強心苷抗充血性心力衰竭43強心苷對CHF心臟的作用CHF心收力心輸出量BP交感作用機制抑制Na+-K+-ATP酶（強心苷受體） （ 正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20） Na Na-Ca2+交換 內(nèi)Ca2+（ Ca2+內(nèi)流、釋放) 中毒機制：酶活性抑制 30% 中毒 （心律失常） 細胞內(nèi)失K+ 最大復極電位 （少負） 細胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動（治療量）（過量）接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度 傳導抑制抗充血性心力衰竭44作用機制抑制Na+-K+-ATP酶（強心苷受體） （治療抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭強心苷的作用機制

20、NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動作電位NCE=鈉鈣雙向交換抗充血性心力衰竭46強心苷的作用機制NKANCEAP2K+3Na+K+iN強心苷正性肌力作用的機制肌節(jié)收縮、舒張，取決于胞漿中Ca2+濃度 1.受體：Na+-K+-ATP酶（強心苷受體） 亞單位 催化 H18疏水性跨膜螺旋段 亞單位 穩(wěn)定性 Na+-Ca2+雙向交換機制胞內(nèi)Ca2+收縮Na+外流 Ca2+內(nèi)流Na+內(nèi)流 Ca2+外流2. Na+-K+-ATP酶 + 強心苷胞內(nèi)Na+ K+構象變化 酶活性下降 2相Ca2+內(nèi)流以Ca2+釋Ca2+抗充血性心力衰竭

21、47強心苷正性肌力作用的機制Na+-Ca2+雙胞內(nèi)Ca2+收縮N2).負性頻率：減慢心率 CHF時：心肌收縮無力 心排血不完全 竇弓反射 交感神經(jīng) 心率加快。治療量： 直接增敏竇房結(jié)對迷走N或Ach的反應性（敏化感受器） 心收縮力 竇弓壓力感受恢復 交感神經(jīng) ，迷走神經(jīng) 心率 治療室上性心律失常 心率減慢又有利于心搏出量的增加。貯能 抗充血性心力衰竭482).負性頻率：減慢心率 抗充血性心力衰竭48 3）抑制房室傳導（負性傳導）-房室結(jié)Ca2+內(nèi)流 ，傳導減慢。 沖動：竇房結(jié) 房室結(jié) 浦肯野纖維 （心房） （心室） 不同劑量心苷對傳導影響不同。 傳導的快慢主要受0 期除極的最大速率、靜息膜電位

22、（或MDP）和閾電位水平的影響。 在一定范圍內(nèi)，膜電位負值越大，0 期除極的速率越快，興奮的傳導越快；反之則慢。 強心苷劑量過大，可致心律失常?？钩溲孕牧λソ?9 3）抑制房室傳導（負性傳導）-房室結(jié)Ca2+內(nèi)流 抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭心肌動作電位 當心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。分為5期。 0期（除極期）： Na+快速內(nèi)流，膜電位由-90mv上升至+30mv1期（快速復極初期）： K+外流和Cl-內(nèi)流。2期（緩慢復極期）： 主要是Ca2+內(nèi)流，伴有少量其他離子的流入和流出，平臺期。3期 （快速復極末期）： K+快速外流，膜電位恢復到

23、靜息電位水平?？钩溲孕牧λソ?2心肌動作電位 當心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復4期（靜息期）：細胞膜恢復到內(nèi)負外正的極化狀態(tài)。動作電位時程（APD）：0期3期末有效不應期（ERP）：心肌細胞從除極開始到負極膜電位恢復到-60mv的一段時程內(nèi)，刺激不能引起動作電位。抗充血性心力衰竭534期（靜息期）：細胞膜恢復到內(nèi)負外正的極化狀態(tài)?？钩溲孕牧钩溲孕牧λソ?4抗充血性心力衰竭54抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭57抗充血性心力衰竭57對心肌電生理特性的影響電生理特性 竇房結(jié) 心 房 房室結(jié) 浦肯野纖維自律性 降低 降低 增高 迷走 迷走 失K+

24、傳導性 減慢 減慢 迷走 Ca2+ERP 縮短 延長 縮短 K+外流 迷走 抑制Na+-K+-ATP抗充血性心力衰竭58對心肌電生理特性的影響自律性 降低 對心肌電生理的影響機制 心室以上：迷走竇房結(jié)動作電位3期K+外流MDP負值（負多）竇房結(jié)的自律性心房肌3期K+外流心房肌ERP房室結(jié)0期Ca2+內(nèi)流房室傳導 心室浦肯野纖維Na+，K+-ATP酶細胞內(nèi)缺鉀MDP負值（負少）MDP上移ERP室性心律失常。 MDP與閾電位的距離縮短自律性室性心律失常?？钩溲孕牧λソ?9對心肌電生理的影響機制 心室以上：抗充血性心力衰竭59對心肌電生理作用的后果竇房結(jié)自律性 竇性心動過緩（60次min 停藥）心

25、房ERP 使房撲轉(zhuǎn)為房顫房室結(jié)傳導速度房室傳導阻滯浦氏纖維自律性和ERP室性心 律失常?？钩溲孕牧λソ?0對心肌電生理作用的后果竇房結(jié)自律性 竇性心動過緩（6 1）心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng) 降低竇房結(jié)自律性-心率減慢 縮短心房不應期 減慢房室傳導作用機制 抗充血性心力衰竭61 1）心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)作用機制 2）.異位自律性提高 大劑量下明顯抑制細胞膜Na+K+ATP酶，造成心肌細胞內(nèi)缺鉀，從而減小靜息膜電位及最大舒張電位（負值減少），與閾電位較近，4相除極達到閾電位時間縮短，導致自律性增高(誘發(fā)心律失常)。抗充血性心力衰竭62 2）.異位自律性提高抗充血性心力衰竭62

26、P波心房波，T波心室波?？钩溲孕牧λソ?3P波心房波，T波心室波?？钩溲孕牧λソ?3心律：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否。a.在每個QRS波前尋找P波 b.在每個P波后尋找QRS波； c.測量PR間期 d.測量QRS波群。4、肥大：檢查1P波決定心房肥大； R波決定心室肥厚； S波決定左室肥厚； S波RV5決定左室肥厚5、梗塞：注意所有導聯(lián)上的 a.異常Qb.T波倒置c.ST段抬高6、其它：心肌缺血、心包炎、藥物、電解質(zhì)的影響等. 抗充血性心力衰竭64心律：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否。a.在每個QR抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭 對心電圖的影響 ： P波心房波，Q波心室波。S-T

27、段降低呈魚鉤狀：心室肌異常。T波低平甚至倒置，心室舒張異常，心肌缺血、缺氧、損害。P-R間期延長:房室傳導減慢Q-T間期縮短:浦肯野纖維和心室肌ERP（不應期）縮短（心室收縮期縮短），自律性升高。P-P間期延長（竇性頻率減慢） 中毒量強心苷可引起各種心律失常。 心電圖可出現(xiàn)：室性早搏、二聯(lián)律、心動過速、傳導阻滯甚至心室顫動。 抗充血性心力衰竭66 對心電圖的影響 ：抗充血性心力衰竭66抗充血性心力衰竭67抗充血性心力衰竭67抗充血性心力衰竭68抗充血性心力衰竭68藥理作用：對其他系統(tǒng)的影響1)對腎臟的作用 利尿 正性肌力作用 ，腎血流增多。 抑制腎小管Na+-K+-ATP酶 ，抑制腎小管對Na

28、+的重吸收，排Na+ ?？钩溲孕牧λソ?9藥理作用：對其他系統(tǒng)的影響1)對腎臟的作用 利尿2).對神經(jīng)系統(tǒng)的影響治療量：興奮迷走神經(jīng)中樞，敏化竇弓壓力感受器；中毒量：興奮CTZ，嘔吐；增強交感神經(jīng)興奮性，快速型心律失常。嚴重中毒：興奮、精神失常?？钩溲孕牧λソ?02).對神經(jīng)系統(tǒng)的影響抗充血性心力衰竭70 3).抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 使血漿腎素活性降低，減少血管緊張素的生成及醛固酮的分泌，減輕心臟前后負荷,對心臟有保護作用?？钩溲孕牧λソ?1 3).抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抗充血性心力衰竭71 臨床應用 1CHF 最佳適應癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF 良好：瓣膜

29、病、風心病、高血壓、先心病、冠心?。ǖ洼敵隽啃虲HF） 效差：甲亢及嚴重貧血、肺心?。芰慨a(chǎn)生障礙，心苷不能改善） 或伴機械阻塞的CHF（如：縮窄性心包炎，嚴重二尖瓣狹窄） CHF基礎用藥：地高辛+利尿藥 抗充血性心力衰竭72 抗充血性心2. 某些心律失常 房顫：減慢房室結(jié)傳導, 增加隱匿性傳導 房顫-心房各部位發(fā)生的大量雜亂無章的細弱的纖顫；400-600次 分。使過多沖動傳到心室，心室率加快100-200次 分。 隱匿性傳導-心房的沖動傳入房室結(jié)后，所形成的動作電位幅度低，在傳導時隱沒在房室結(jié)中，不能到達心室，留下不應期，阻礙后繼沖動的傳遞。強心苷 -房室結(jié)傳導 - -隱匿性傳導 -心室率

30、抗充血性心力衰竭732. 某些心律失?？钩溲孕牧λソ?3房撲：縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，再治療房顫。 房撲-心房快速而規(guī)則的異位節(jié)律。危險更大，沖動頻率低于房顫（250-350次 分），但傳遞能力強，易傳入心室，使心室率增加且難控制（大于130次 分）。 陣發(fā)性室上性心動過速： 興奮迷走N-心率減慢。房顫、房撲首選強心苷。抗充血性心力衰竭74房撲：縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，再治療房顫?？钩溲钥钩溲孕牧λソ?5抗充血性心力衰竭75抗充血性心力衰竭76抗充血性心力衰竭76臨床使用注意（掌握） 1.禁用Ca劑用強心苷時，禁用Ca劑（二者有協(xié)同作用），避免中毒（強心苷的治療量與中毒量

31、很接近） .補鉀 原因： 中毒時，心肌細胞缺，補既可對抗心苷的毒性，還可抗心律失常 細胞外升高可抑制心苷與的結(jié)合，阻止毒性發(fā)展。 臨床治療病人時，常配合利尿藥，也使血濃度降低?？钩溲孕牧λソ?7臨床使用注意（掌握） 1.禁用Ca劑用強心苷時3.臨床為何不用Ca劑治療CHF？ 強心苷對心臟有選擇性作用，而Ca沒有選擇性。（廣泛作用，如 Ca對血管有收縮作用，不利因素）抗充血性心力衰竭783.臨床為何不用Ca劑治療CHF？抗充血性心力衰竭78 不良反應 ：安全范圍小，治療量接近中毒量60%。多種因素可誘發(fā)其中毒。胃腸道反應:興奮CTZ神經(jīng)系統(tǒng)反應:眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃視癥、綠視癥 ，

32、視物模糊（特征性中毒表現(xiàn)，掌握）?？钩溲孕牧λソ?9 不良反應 ：安全范圍小，治療量接近中毒量60%。多種因素可心臟毒性： 各種心律失常都可能出現(xiàn)。竇性心動過緩、房室阻滯，快速型室性心律失常如室早、室顫抗充血性心力衰竭80心臟毒性：抗充血性心力衰竭80中 毒 預 防（掌握）警惕中毒先兆和心電圖變化：如心律失常、視物模糊，及時停藥（包括排鉀利尿藥）。檢測血藥濃度及時糾正誘發(fā)強心苷中毒的因素：低血鉀、低血鎂、缺氧以及傳導系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺氣腫、急性心肌梗死抗充血性心力衰竭81中 毒 預 防（掌握）警惕中毒先兆和心電圖變化：如心律失常、中 毒 救 治（掌握）靜脈滴注、口服鉀鹽：快速性心律失常者

33、；苯妥英鈉、利多卡因：室早、室速和嚴重室顫；靜滴地高辛抗體：有效救治強心苷嚴重中毒；阿托品：用于緩慢型心律失常如竇性心動過緩或房室傳導阻滯。抗充血性心力衰竭82中 毒 救 治（掌握）抗充血性心力衰竭82 用 法 全效量 “洋地黃化”, 用藥先給獲足夠效應的藥量，后逐日給維持量補充每日消除的藥量?，F(xiàn)少用，不安全。 每日維持量法 逐日給恒定劑量的藥物，經(jīng)45個t1/2后在血中達到穩(wěn)態(tài)濃度，取得穩(wěn)定療效，明顯降低中毒發(fā)生率 腎功能減退者、老人減量抗充血性心力衰竭83 用 法 逐日給恒定劑量的用藥注意1.用量個體化。血藥濃度個體變化大，調(diào)整劑量（包括換產(chǎn)品或批號）。地高辛2. 注意合并用藥的影響(掌握

34、) 奎尼丁、排鉀利尿藥、鈣拮抗藥、擬腎上腺素藥均可提高地高辛血藥濃度。 強心苷與受體阻滯藥和利血平合用可致房室傳導阻滯。抗充血性心力衰竭84用藥注意抗充血性心力衰竭84米力農(nóng)（milrinone）維司力農(nóng)（Vesnarinone） 藥理作用抑制磷酸二酯酶（PDE- III）（cAMP降解酶）1. 增加胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；擴張動、靜脈（刺激肌漿網(wǎng)攝鈣）。2.維司力農(nóng)激活Na+通道，抑制K+通道，延長APD，促進Ca2+內(nèi)流，增加心肌對Ca2+敏感性。臨床應用米力農(nóng)：僅用于嚴重CHF者短期靜脈滴注磷酸二酯酶（PDE）抑制藥抗充血性心力衰竭85抗充血性心力衰竭85血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制

35、藥和血管緊張素受體拮抗藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)西拉普利(cilazapril)貝那普利(benazapril)培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(captopril) 抗充血性心力衰竭86血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥和抗充血性心力衰竭86ACEI治療CHF的機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降AngII減少抗充血性心力衰竭87ACEI治療CHF的機制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NOACEI治療CHF機理（掌握） 1.抑制ng轉(zhuǎn)化酶活性ng生成，緩激肽降解促進和前列環(huán)素的生成血管擴張。 .改善血流動力學降低血管阻力，增加心排出量（后負荷降低），降低左室舒張