慢性腎臟病鈣磷代謝管理課件

1、認識鈣平衡補鈣：應(yīng)避免過猶不及David A. Bushinsky, MD醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué) John J. Kuiper 杰出教授腎病科主任羅切斯特市, 紐約州美國慢性腎臟病鈣磷代謝管理認識鈣平衡補鈣：應(yīng)避免過猶不及David A. BushDisclosure StatementThe content and clinical recommendations with the best evidence available from all sources which I am involved will promote quality or improvements in health

2、care and will not promote a specific proprietary business interest of a commercial interest in nature.I will uphold academic standards to ensure balance, independence, objectivity, and scientific rigor in my role in the planning, development, or presentation of this CME activity, including any prese

3、ntation of therapeutic options. The content will be well-balanced, evidence-based, unbiased.I will inform learners when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or product.慢性腎臟病鈣磷代謝管理Disclosure StatementThe conten軟組織CKD 患者的鈣代謝骨骼腎臟腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理軟組織CKD 患者的鈣代謝骨骼腎臟腸道慢

4、性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:鈣應(yīng)位于骨但骨鈣下降鈣不應(yīng)在血管壁但血管壁的含鈣增加慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:慢性腎臟病鈣磷CKD 患者的鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:鈣應(yīng)位于骨但骨鈣下降鈣不應(yīng)在血管壁但血管壁的含鈣增加Why ？慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:慢性腎臟病鈣磷CKD 患者的尿鈣分泌降低尿鈣(mg/24h)Craver, L. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:1171-1176慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的尿鈣

5、分泌降低尿鈣(mg/24h)Craver,CKD 患者的鈣代謝骨骼腸道腎臟慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝骨骼腸道腎臟慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝鈣凈流入ECF將促進鈣潴留可能引起血管鈣化鈣凈流出ECF將加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進導(dǎo)致骨量下降慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝鈣凈流入ECF慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝相對于ECF的鈣流是關(guān)鍵因素目標(biāo) :沒有ECF相關(guān)的鈣凈流骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝相對于ECF的鈣流是關(guān)鍵因素目標(biāo) :骨骼CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3慢性腎臟

6、病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝酸血癥骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝酸血癥骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝繼發(fā)性甲旁亢骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝繼發(fā)性甲旁亢骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管CKD 患者的鈣代謝給予1,25(OH)2D3骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝給予1,25(OH)2D3骨骼腸道慢性腎CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3均會促使鈣流入ECF慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:

7、慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝軟組織骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝軟組織骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝軟組織透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者的鈣代謝軟組織透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管HD 患者鈣流情況透析間期的治療飲食鈣含量磷結(jié)合劑鈣含量1,25(OH)2D3 的使用慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者鈣流情況透析間期的治療慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣攝入及其腸道凈吸收Drueke & Lacouk. Comprehensive Clin Neph 2007慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣攝入及其腸道凈吸收Drueke & Lacouk

8、. Com透析治療中的鈣流情況彌散：取決于濃度梯度透析液的鈣濃度越高，流入患者的鈣越多透析液的鈣濃度越低，流出患者的鈣越多 對流轉(zhuǎn)運：含超濾液的鈣丟失超濾液量越高，鈣丟失越多慢性腎臟病鈣磷代謝管理透析治療中的鈣流情況彌散：慢性腎臟病鈣磷代謝管理Hou, AJKD 18:217, 19911.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaTotal慢性腎臟病鈣磷代謝管理Hou, AJKD 18:217, 19911.75 mM 1.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaHou, AJKD 18:217, 1991慢性腎臟病鈣磷代謝管理1.75 mM Ca1.25 mM

9、 Ca0.75 mM Ca透析過程中的鈣流情況透析液的鈣濃度為1.25mM（2.5mEq/L）時流入 = ECF 獲得+ 5.4 mmole Ca Hou平衡= ECF 丟失- 0.14 mMole Ca - Fabrizi流出 = ECF丟失- 4.7 mMole Ca - Singrist 流出 = ECF丟失- 8.1 mMole Ca - Malberti慢性腎臟病鈣磷代謝管理透析過程中的鈣流情況慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣流模型?透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣流模型?透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣流模型的假設(shè)條件血液透析，一周3次透析液鈣濃度=1.

10、25mM（2.5mEq/L）若不采用超濾，則透析過程中無凈鈣流每次透析3L超濾液若不使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為19%；若使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為25%不受劑量影響 來自 J. Coburn慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣流模型的假設(shè)條件血液透析，一周3次慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣流模型的假設(shè)條件 所有活性維生素D藥物對吸收率的升高作用相同 來自飲食和磷結(jié)合劑的鈣吸收率相同 從糞便排出的鈣為3.6mmol/天 從汗液丟失的鈣為1.6mmol/天 尿鈣= (GFR x UFCa x (1 - frCa) = 0 沒有骨相關(guān)的凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣流模型的假設(shè)條件 所有活性維生素D藥

11、物對吸收率的升高作用HD 患者的鈣代謝每周凈鈣流鈣攝入為?mg , 1,25D? 透析液鈣濃度1.25mM, 3L 超濾0mMole透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣代謝每周凈鈣流鈣攝入為?mg , 1,25D?HD 患者的鈣代謝0mMole+ 2.3 mMoles/周ECF 獲得117 mMoles/年透析機骨骼腸道鈣攝入為1500mg , 不使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM, 3L 超濾每周凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣代謝0mMole+ 2.3 mMoles/周EHD 患者的鈣代謝0mMole+ 17.7 mMoles/周ECF 獲得920 mMoles

12、/年透析機骨骼腸道鈣攝入為1500mg , 使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM, 3L 超濾每周凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣代謝0mMole+ 17.7 mMoles/周HD 患者的鈣代謝0mMole+ 18.9 mMoles/周ECF 獲得984 mMoles/年透析機骨骼腸道鈣攝入為2000mg , 不使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM, 3L 超濾每周凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣代謝0mMole+ 18.9 mMoles/周HD 患者的鈣代謝0mMole+ 39.4 mMoles/周ECF 獲得2046 mMoles/年透析機骨骼腸道鈣攝入為2000m

13、g , 使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM, 3L 超濾每周凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理HD 患者的鈣代謝0mMole+ 39.4 mMoles/周透析患者 ECFCa 的變化情況（ECFCa）Bushinsky, D.A. CJASN; 5:12; 2010 Bushinsky, D.A., NDT; 2012慢性腎臟病鈣磷代謝管理透析患者 ECFCa 的變化情況（ECFCa）Bushin軟組織CKD 患者的鈣代謝透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理軟組織CKD 患者的鈣代謝透析機骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管正常人群中正鈣平衡的相關(guān)研究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理正常人群中正鈣平衡的相關(guān)研

14、究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)的作用Bolland et al. Br. Med J. 341:C3691, 2010慢性腎臟病鈣磷代謝管理補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)的作用Bolland et al. 心肌梗死風(fēng)險增加 27-31%卒中風(fēng)險增加12-20%補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)的作用Bolland et al. Br. Med J. 341:C3691, 2010Reid et al. Osteoporosis Int. 22:1649, 2011慢性腎臟病鈣磷代謝管理心肌梗死風(fēng)險增加 27-31%補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)的作用研究樣本瑞典乳房 X 光攝影隊列Michal

15、sson K et al. BMJ 2013;346:bmj.f228慢性腎臟病鈣磷代謝管理研究樣本瑞典乳房 X 光攝影隊列Michalsson KMichalsson K et al. BMJ 2013;346:bmj.f228多因素校正的樣條曲線：平均累積的飲食鈣攝入和總鈣攝入，與全因死亡、心血管死亡、缺血性心臟病死亡以及卒中死亡風(fēng)險之間的關(guān)系慢性腎臟病鈣磷代謝管理Michalsson K et al. BMJ 2013;CKD 患者中正鈣平衡的相關(guān)研究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理CKD 患者中正鈣平衡的相關(guān)研究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理低鈣或高鈣飲食 CKD3-4 期患者的鈣平衡狀態(tài)N =

16、 6例CKD患者，N = 6例健康對照低鈣攝入（800mg/日）和高鈣攝入（2000mg/日）的交叉研究進行為期2周的飲食控制住院48小時內(nèi)進行鈣平衡測試Spiegel DM, Brady K. Kidney Int. 2012;81:1116-1122.低鈣飲食者表現(xiàn)為鈣平衡高鈣飲食者表現(xiàn)為正鈣平衡高/低鈣飲食對血磷和血鈣均無影響150010005000-500鈣平衡(mg/日)P0.05vs 低鈣P0.05 vs 低鈣對照或CKD和高鈣對照低鈣對照高鈣對照低鈣CKD高鈣CKDP = 0.929810.510.09.59.08.58.07.5800-mg Ca 2000-mg Ca空腹血鈣(

17、mg/dL)800-mg Ca 2000-mg Ca 5.04.54.03.53.0空腹血磷(mg/dL)P = 0.9484慢性腎臟病鈣磷代謝管理低鈣或高鈣飲食 CKD3-4 期患者的鈣平衡狀態(tài)N = 6例鈣/磷平衡研究中 CKD3-4 期患者的鈣動力學(xué)N = 8例CKD患者飲食控制（957mg/日的鈣攝入）的患者，給予安慰劑或碳酸鈣（1500mg/日的含鈣量）的交叉研究進行為期3周的飲食控制印第安納臨床研究中心的住院患者，進行2周的鈣平衡和動力學(xué)研究Hill KM, Martin BR, Wastney ME,et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):959-66

18、.安慰劑組表現(xiàn)為鈣平衡鈣劑組表現(xiàn)為正鈣平衡慢性腎臟病鈣磷代謝管理鈣/磷平衡研究中 CKD3-4 期患者的鈣動力學(xué)N = 8例結(jié)論因此，很多HD患者，其透析液鈣濃度為1.25mM，如果在接受活性維生素D治療的基礎(chǔ)上服用1500mg鈣劑，則似乎表現(xiàn)ECFCa升高潴留的鈣量顯著：患者每日服用2000mg鈣劑，且接受1,25(OH)2D3治療，則患者一年的蓄積量可達人體內(nèi)鈣總量的6.5% 未來需要更多研究，來證實該模型的假設(shè)是否成立，若成立，則潴留鈣的轉(zhuǎn)歸如何以CKD3-4期患者為樣本的新臨床研究，以及司維拉姆的相關(guān)研究，均支持該項模型慢性腎臟病鈣磷代謝管理結(jié)論因此，很多HD患者，其透析液鈣濃度為1.25mM，如果在Questions ?School of Athens / Scuola di Atene : Raphael / Raffaello Sanzio (1