慢性腎功能衰竭宣講培訓(xùn)課件

1、慢性腎功能衰竭宣講慢性腎功能衰竭宣講學(xué)習(xí)目標(biāo)簡(jiǎn)述慢性腎功能衰竭的病因。說(shuō)出腎功能不全的分期。說(shuō)出慢性腎功能衰竭的治療。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講2學(xué)習(xí)目標(biāo)簡(jiǎn)述慢性腎功能衰竭的病因。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎慢性腎功能衰竭（chronic renal failure CRE）是發(fā)生在多種根底的慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損，緩慢出現(xiàn)腎功能減退而至不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退、代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以致于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎功能衰竭宣講3慢性腎功能衰竭（chronic renal failure 病 因在我國(guó)慢性腎小球腎炎是引起慢性腎功能衰

2、竭最常見(jiàn)的病因，其次為小管間質(zhì)性腎炎，如慢性腎盂腎炎等。繼發(fā)性腎臟病中，糖尿病腎病較常見(jiàn)，近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。高血壓腎損害亦較多見(jiàn)。還有遺傳性腎炎（多囊腎、Alports綜合征）、系統(tǒng)性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）、腎毒性物質(zhì)、妊娠中毒癥、惡性腫瘤等。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講4病 因在我國(guó)慢性腎小球腎炎是引起慢性腎功能衰竭最腎功能不全的分期根據(jù)腎功能損害的程度，慢性腎功能衰竭一般可分為4期：腎功能不全代償期 腎功能不全失代償期 腎功能衰竭 尿毒癥 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講5腎功能不全的分期根據(jù)腎功能損害的程度，慢性腎功能衰竭一般可發(fā)病機(jī)理 CRF進(jìn)行性惡

3、化的機(jī)理尿毒癥的發(fā)病機(jī)理 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講6發(fā)病機(jī)理 CRF進(jìn)行性惡化的機(jī)理山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功CRF進(jìn)行性惡化的機(jī)理腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變腎小球通透性改變 脂質(zhì)代謝紊亂 腎小管高代謝 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講7CRF進(jìn)行性惡化的機(jī)理腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變腎實(shí)質(zhì)減少后，剩余腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓、腎小球高灌注和腎小球高濾過(guò)（腎小球三高狀態(tài)） ，是CRF病情不斷惡化的重要機(jī)理。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講8腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變腎實(shí)質(zhì)減

4、少后，剩余腎單腎小球通透性改變腎小球基底膜（GBM）通透性改變亦是慢性腎功能衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)理之一。腎小球GBM通透性改變，致尿蛋白排量明顯增加，從而導(dǎo)致三方面變化：系膜受損：系膜細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重，受損并增殖，進(jìn)而系膜基質(zhì)增生膨脹，導(dǎo)致腎小球硬化。腎小球上皮膚細(xì)胞受損：腎小球上皮細(xì)胞空泡變性，足突觸融合。小管間質(zhì)損害 通過(guò)炎性細(xì)胞及生物活性因子等作用，最終導(dǎo)致間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講9腎小球通透性改變腎小球基底膜（GBM）通透性改變亦是慢性腎功脂質(zhì)代謝紊亂近年經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和臨床觀察，都發(fā)現(xiàn)高脂血癥加速腎小球硬化，極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL

5、）能與GBM的多價(jià)陰離子的糖胺聚糖結(jié)合，使GBM上的負(fù)電荷減少，損害小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障，使大分子物質(zhì)進(jìn)入系膜區(qū)的通透性增高。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講10脂質(zhì)代謝紊亂近年經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和臨床觀察，都發(fā)現(xiàn)高脂血癥加速腎小球腎小管高代謝 腎小管高代謝引起腎單位內(nèi)氧自由基生成增多，而氧自由基清除劑生成減少，引起脂質(zhì)過(guò)氧化作用進(jìn)一步增強(qiáng)，致細(xì)胞和組織損傷，腎單位損害進(jìn)行性加重。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講11腎小管高代謝 腎小管高代謝引起腎單位內(nèi)氧自由基生成增多，而尿毒癥的發(fā)病機(jī)理 尿毒癥癥狀與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、尿毒癥毒素（大、中、小分子毒性物質(zhì)）及腎的內(nèi)泌功能障礙（不能產(chǎn)

6、生促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇等）等有關(guān)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講12尿毒癥的發(fā)病機(jī)理 尿毒癥癥狀與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨 床 表 現(xiàn)水電解質(zhì)失衡酸堿平衡紊亂 各系統(tǒng)癥狀 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講13臨 床 表 現(xiàn)水電解質(zhì)失衡山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功水電解質(zhì)失衡1水 CRF病人，既可出現(xiàn)脫水，亦可出現(xiàn)水潴留。 鈉 CRF時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收功能均下降，兩者在CRF早期建立了一種暫時(shí)的平衡，使血鈉水平在一定時(shí)間內(nèi)仍能保持在正常范圍。 CRF早期，一般可不出現(xiàn)高鉀血癥，因遠(yuǎn)端腎小管和結(jié)腸在 醛固酮等因素作用下，鉀的排泄增加。隨著CRF的進(jìn)展，腎調(diào)節(jié)鉀代謝的

7、能力明顯降低，在內(nèi)源性和外源性鉀負(fù)荷增加的情況下，難以維持鉀代謝的平衡。在尿毒癥終末期，尤其是少尿或無(wú)尿時(shí)，易于出現(xiàn)高鉀血癥。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講14水電解質(zhì)失衡1水 CRF病人，既可出現(xiàn)脫水，亦可出現(xiàn)水潴留水電解質(zhì)失衡2磷 在GFR約20ml/min時(shí)，每日尿排泄的磷與腸吸收的磷大致相等。CRF當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退，GFR20ml/min時(shí)，腎排磷減少，磷酸鹽潴留致高磷血癥。 鈣 CRF時(shí)，低鈣血癥較常見(jiàn)，其主要原因有：高磷血癥；維生素D代謝的改變；CRF時(shí)調(diào)節(jié)活性VitD31,25(OH) 2D3生成的1-羥化酶缺乏，致腸道及腎鈣的重吸收減少；PTH對(duì)骨鈣的動(dòng)員有抵抗作用；

8、病人厭食、嘔吐等，致鈣的攝入不足。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講15水電解質(zhì)失衡2磷 在GFR約20ml/min時(shí)，每日尿排泄酸堿平衡紊亂GFR下降至20ml/min時(shí)，人體可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒，表現(xiàn)為血漿中HCO3-濃度下降，當(dāng)腎功能進(jìn)一步損害，尿排泄H+減少，酸中毒進(jìn)一步加重。酸中毒的產(chǎn)生主要原因?yàn)椋核嵝源x產(chǎn)物的潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管泌氫功能受損害；腎小管制造銨的能力下降。輕度代謝性酸中毒，臨床可無(wú)明顯癥狀。中度以上的酸中毒（二氧化碳總量15mmol/L）臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為呼吸加深加快，呈kussmaul呼吸，食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛，疲乏無(wú)力，

9、頭痛，燥動(dòng)不安等。嚴(yán)重酸中毒時(shí)可出現(xiàn)神志障礙，昏迷，心肌收縮力減弱，出現(xiàn)心力衰竭，血管擴(kuò)張，血壓下降。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講16酸堿平衡紊亂GFR下降至20ml/min時(shí)，人體可出現(xiàn)輕度代各系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)： 呼吸系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 皮膚癥狀 代謝 內(nèi)分泌失調(diào) 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講17各系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng) 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣消化系統(tǒng)最早表現(xiàn)為食欲不振，厭食，繼則出現(xiàn)惡心，嘔吐等，口中有尿味，口腔、食道、胃、十二指腸、結(jié)腸黏膜可有充血、水腫炎癥、潰瘍、出血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、大出血。胰腺可見(jiàn)腺泡擴(kuò)張，胰腺管

10、周?chē)w維化，急性胰腺炎亦非少見(jiàn)。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講18消化系統(tǒng)最早表現(xiàn)為食欲不振，厭食，繼則出現(xiàn)惡心，嘔吐等，口中慢性腎功能衰竭宣講培訓(xùn)課件呼吸系統(tǒng) 可有呼吸困難，呼吸深長(zhǎng)，體液過(guò)多可引起肺水腫，尿毒癥時(shí)尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺，胸片可見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性蝴蝶狀陰影。部分患者還可出現(xiàn)胸膜腔炎癥。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講20呼吸系統(tǒng) 可有呼吸困難，呼吸深長(zhǎng)，體液過(guò)多可引起肺水腫，尿血液系統(tǒng)貧血是其最常見(jiàn)表現(xiàn)，一般為正細(xì)胞正常色素性貧血，其原因主要是腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少，另與鐵、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、慢性失血、尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等因素亦有關(guān)系?；颊叱Ｓ?/p>

11、出血傾向，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，鼻衄，消化道出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多。其原因主要與血小板第3因子活性下降，血小板聚集粘附能力異常相關(guān) 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講21血液系統(tǒng)貧血是其最常見(jiàn)表現(xiàn)，一般為正細(xì)胞正常色素性貧血，其原神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常見(jiàn)的早期癥狀，繼之可出現(xiàn)記憶力減退、性格改變、抑郁，神經(jīng)肌肉興奮性增加，表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng)，痙攣，呃逆等。嚴(yán)重時(shí)可有精神異常，對(duì)外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等，并常有周?chē)窠?jīng)病變，表現(xiàn)為肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，肌肉無(wú)力，感覺(jué)障礙，呈手套或襪套樣感覺(jué)缺失。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣

12、講22神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常見(jiàn)的早期皮膚癥狀皮膚瘙癢難耐，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)有關(guān)。皮膚萎黃，皮膚干燥脫屑無(wú)光澤，彈性差，有輕度浮腫，顏面、軀干皮膚可有尿素霜，稱(chēng)為尿毒癥面容。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講23皮膚癥狀皮膚瘙癢難耐，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)有關(guān)。皮膚萎黃代謝CRF病人脂肪代謝異常，出現(xiàn)高脂血癥，其特點(diǎn)極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）中的甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含膽固醇減少。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講24代謝CRF病人脂肪代謝異常，出現(xiàn)高脂血癥，其特點(diǎn)極低密度脂蛋內(nèi)分泌失調(diào)CRF時(shí)，內(nèi)

13、分泌功能紊亂，表現(xiàn)為：促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致貧血，1，25（OH）2VD3缺乏導(dǎo)致腎性骨??；胰島素、胰升血糖素、甲狀旁腺激素等在腎臟降解減弱，使其作用延長(zhǎng)；出現(xiàn)某些激素活性的抑制因子；靶組織對(duì)抗某種激素作用。病人常有甲狀腺功能及性腺功能減退表現(xiàn)。如低體溫，男性性功能低下、睪丸縮小、陽(yáng)萎、早泄，女性雌激素水平低下，性欲減退，閉經(jīng)，不孕等。 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講25內(nèi)分泌失調(diào)CRF時(shí)，內(nèi)分泌功能紊亂，表現(xiàn)為：促紅細(xì)胞生成素診 斷有慢性腎病史，出現(xiàn)上述CRF癥狀，及時(shí)進(jìn)行腎功能相關(guān)檢查出現(xiàn)異常，診斷可成立。CRF應(yīng)與急性腎功能衰竭（ARF）鑒別 ARF常有急性腎損害因素，如應(yīng)用腎毒

14、性藥物，心力衰竭，脫水等，雙腎形態(tài)檢查（B超），ARF雙腎通常無(wú)縮小，而CRF雙腎多明顯縮小，呈固縮腎。對(duì)CRF病人，通過(guò)病史調(diào)查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)盡可能對(duì)原發(fā)根底病作出診斷。然而有時(shí)是很困難的。對(duì)進(jìn)入CRF晚期者，腎活檢應(yīng)慎重（狼瘡性腎炎除外）。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講26診 斷山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講26治 療 CRF的治療應(yīng)遵循以下原則：盡量避免對(duì)殘存腎功能不良影響的因素。糾正可逆轉(zhuǎn)因素，盡量延緩CRF的進(jìn)展速度。盡量避免出現(xiàn)多器官損害。盡量減輕尿毒綜合征癥狀。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講27治 療 CRF的治療應(yīng)遵循以下原則：山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)

15、盡量避免對(duì)殘存腎功能不良影響的因素CRF患者可由腎實(shí)質(zhì)疾病以外的一些因素造成腎功能惡化，如能及時(shí)糾正這些加重腎功能損害的因素，腎功能惡化狀況可望糾正。這些因素稱(chēng)為“可逆因素”，預(yù)防和糾正這些可逆因素對(duì)延緩CRF的進(jìn)展是十分重要的。CRF可逆性因素 1、急性感染、敗血癥 5、高凝/高粘滯狀態(tài)2、高血壓 6、水、電解質(zhì)紊亂3、大出血、大手術(shù)、血容量不足 7、尿路感染4、腎毒性藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒 8、妊娠 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講28盡量避免對(duì)殘存腎功能不良影響的因素CRF患者可由腎實(shí)質(zhì)疾病盡量延緩CRF的進(jìn)展速度?？刂聘哐獕?限制蛋白攝入 磷的限制 控制高血脂 減少腎小球硬化 山西醫(yī)

16、科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講29盡量延緩CRF的進(jìn)展速度。控制高血壓 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院盡量避免出現(xiàn)多器官損害糾正酸中毒 代謝性酸中毒可影響心臟功能，并可致骨軟化。所以應(yīng)適度補(bǔ)充弱堿性藥物。補(bǔ)鈣 CRF病人常有低鈣血癥，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎性骨病發(fā)生，故補(bǔ)充鈣劑和維生素D3是十分必要的。鈣的補(bǔ)充應(yīng)以血磷水平降至正常范圍為度，以避免過(guò)度補(bǔ)鈣致高鈣血癥及磷酸鈣在軟組織中的沉積。增加飲食中纖維成分的攝入，可降低血膽固醇，改善糖耐量，還可緩解便秘，降低結(jié)腸腫瘤的發(fā)生率。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講30盡量避免出現(xiàn)多器官損害糾正酸中毒 代謝性酸中毒可影響心臟功能盡量減輕尿毒綜合征癥狀

17、1貧血 可給予促紅細(xì)胞生成素，并給予鐵劑及葉酸等治療，重度貧血時(shí)，可輸注新鮮血液，以改善癥狀。胃腸道癥狀 主要由于BUN水平過(guò)高所致，可行透析治療，排除過(guò)多的BUN，亦可使用中藥大黃等，可在一定程度上降低BUN。另對(duì)頻繁惡心嘔吐者，可應(yīng)用胃復(fù)安等。糾正水、電解質(zhì)紊亂 水鈉平衡主要通過(guò)飲食控制調(diào)節(jié)，每日入水量，應(yīng)補(bǔ)足前一日尿量，并再補(bǔ)充500ml左右。在尿毒癥患者，若出現(xiàn)低鈉血癥，也不宜過(guò)快補(bǔ)充高滲鈉，以防腦神經(jīng)脫髓鞘病變。高鉀血癥可用降血鉀樹(shù)脂、葡萄糖酸鈣靜脈注射或用高糖胰島素靜脈注射，同時(shí)應(yīng)糾正酸中毒，還可通過(guò)緊急透析治療。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講31盡量減輕尿毒綜合征癥狀1貧

18、血 可給予促紅細(xì)胞生成素，并給予鐵盡量減輕尿毒綜合征癥狀2皮膚搔癢 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、磷的攝入可減輕搔癢，必要時(shí)可于皮膚搔癢處涂沫激素霜?jiǎng)┗蚩诜}酸苯海拉明。神經(jīng)、肌肉癥狀 部分病人可有不安腿綜合征及肌肉痙攣，應(yīng)用硫酸奎寧可能有效。對(duì)抽搐癲癇發(fā)作病人可給予安定注射有效，亦可用長(zhǎng)效抗癲癇藥物（苯妥英鈉等）以防再發(fā)。其他 積極預(yù)防和控治各種感染，保持口腔、皮膚、陰部及室內(nèi)衛(wèi)生，防止呼吸道、皮膚、尿路感染。可用中藥黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸、冬蟲(chóng)夏草等，可增強(qiáng)病人免疫力，減少感染機(jī)會(huì)。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講32盡量減輕尿毒綜合征癥狀2皮膚搔癢 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、磷的攝入可透析療法病人經(jīng)上述保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代療法，血液透析或腹膜透析。目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)，即可開(kāi)始透析治療。經(jīng)透析可延長(zhǎng)患者生命，有可逆性加重因素的CRF經(jīng)透析治療可度過(guò)危險(xiǎn)期，透析還可為腎移植作術(shù)前準(zhǔn)備及移植失敗后的安全保證。山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講33透析療法山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院慢性腎功能衰竭宣講