惡性心律失常危險分層和對策培訓(xùn)課件

1、惡性心律失常危險分層和對策惡性心律失常危險分層和對策惡性心律失?？芍旅孕穆墒С?常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 惡性心律失常竇性房性室性其他惡性心律失常危險分層和對策2惡性心律失常可致命性心律失常,常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 竇竇性惡性心律失常頻發(fā)竇性停搏嚴(yán)重竇性心動過緩(白晝心率40/分)頻發(fā) 型竇房阻滯上述伴頻發(fā)2.5-3.0 S間隙房性惡性心律失常極快心室率房顫或房撲（率室-分）-伴房顫紊亂性房速心房靜止嚴(yán)重快慢綜合癥惡性心律失常危險分層和對策3竇性惡性心律失常惡性心律失常危險分層和對策3室性惡性心律失常 心室率分單形室速心室率逐漸加速的室速室速伴血液動力學(xué)障礙、暈厥多形性（含扭轉(zhuǎn)性）室速心室撲動、心

2、室顫動 其他惡性心律失常 完全性或幾乎完全 性房室傳導(dǎo)阻滯起搏點(diǎn)下移惡性心律失常危險分層和對策4室性惡性心律失常 惡性心律失常危險分層和對策4室性心律失常 室性心律失常發(fā)生情況室性心律失常臨床意義室性心律失常危險分層室性心律失常治療策略惡性心律失常危險分層和對策5室性心律失常惡性心律失常危險分層和對策5室性心律失常發(fā)生情況室性早搏：折返性、自律性、并行心律室性心動過速心室撲動、顫動室性逸搏、逸搏心律心室停搏惡性心律失常危險分層和對策6室性心律失常發(fā)生情況惡性心律失常危險分層和對策6室性心律失常臨床意義發(fā)生率高預(yù)后意義跨度大：心悸猝死危險分層缺乏界定指南臨床治療，尤其是藥物治療進(jìn)展緩慢惡性心律失

3、常危險分層和對策7室性心律失常臨床意義惡性心律失常危險分層和對策7室性心律失常危險分層LOWN氏分級：（年代初）0級無室性早搏級早搏30h級早搏30h級多型性室早a級連發(fā)室早b級 個連發(fā)室早級 RonT惡性心律失常危險分層和對策8室性心律失常危險分層惡性心律失常危險分層和對策8 Lown氏分級缺陷：單純以心電圖表現(xiàn)為依據(jù)忽略患者心臟和全身情況 以表現(xiàn)擴(kuò)大到臨床惡性心律失常危險分層和對策9 Lown氏分級缺陷：惡性心律失常危險分層和對策9危險分層方法 從心律失常種類、心電圖形、發(fā)作持續(xù)時間、有無器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類均不能函蓋室性心律失常的所有特點(diǎn)。 確定器質(zhì)性心臟病有or無 評價心功能狀

4、態(tài)or正常 作為依據(jù),結(jié)合心律失常圖形和表現(xiàn)進(jìn)行分層。惡性心律失常危險分層和對策10危險分層方法惡性心律失常危險分層和對策10危險分層 據(jù)器質(zhì)性心臟病、心功能分層良性室性心律失常病史、查體、輔助檢查無器質(zhì)性心臟病依據(jù)常無明顯的“相關(guān)”癥狀室性早搏（偶發(fā)或頻發(fā)，簡單或復(fù)雜)、短陣非持續(xù)室速預(yù)后良好惡性心律失常危險分層和對策11危險分層 據(jù)器質(zhì)性心臟病、心功能分層惡性心律失常危險分潛在惡性室性心律失常器質(zhì)性心臟?。?、心肌病等）相關(guān)癥狀可有可無室早、非持續(xù)室速可能有獨(dú)立的預(yù)后意義惡性心律失常危險分層和對策12潛在惡性室性心律失常惡性心律失常危險分層和對策12惡性室性心律失常器質(zhì)性心臟?。āU(kuò)張型心肌

5、病等）持續(xù)性室速無證據(jù)的室顫復(fù)蘇成功者特發(fā)性室顫危及生命惡性心律失常危險分層和對策13惡性室性心律失常惡性心律失常危險分層和對策13 organroth統(tǒng)計復(fù)雜室早、室速資料；其中 良性(30%)：猝死極少心臟結(jié) 構(gòu)、功能正常 潛惡性(65%)：猝死危險 心臟結(jié)構(gòu)、功能輕度異常，無血液動力學(xué)障礙 惡性(5%)：猝死危險 心臟結(jié)構(gòu)、功能異常血液動力學(xué)障礙惡性心律失常危險分層和對策14 organroth統(tǒng)計復(fù)雜室早、室速資料；其中心肌梗死和心力衰竭心臟性猝死危險度分層建議危險度證據(jù)級別人群變異性心率變異或壓力反射敏感性左室容積室性期前收縮非持續(xù)性室速IIa晚電位-間期電生理檢查IIbB波電交替左

6、室射血分?jǐn)?shù)IIa靜息心率IIaIIbIIbBIIbB心率紊亂IIbB梗死相關(guān)血管開通BIIb-離散度指標(biāo)惡性心律失常危險分層和對策15心肌梗死和心力衰竭心臟性猝死危險度分層建議危險度證據(jù)級別人群DCM SCD危險性分層的建議建議類別證據(jù)水平心臟停搏/室顫史B持續(xù)性室速暈厥BBBEF非持續(xù)性室速 程序電刺激誘發(fā) IIa IIbIIbBBDCM：擴(kuò)張型心肌病惡性心律失常危險分層和對策16DCM SCD危險性分層的建議建議類別證據(jù)水平心臟停搏/室顫HCM SCD 危險分層建議 建議類別 證據(jù)水平心臟停搏（或持續(xù)室速） B猝死家族史 IIa B 暈厥 IIa B極度左室肥厚（最大厚度3cm) IIa

7、B對運(yùn)動低血壓反應(yīng) IIa B非持續(xù)性室速（Holter) IIa B高?；蛲蛔?IIb B PES誘發(fā)室性心律失常 C左室流出道壓力階差 B二尖瓣返流（中-重度） C胸痛/呼吸困難 C陣發(fā)性房顫 B NEJM, 1996, 335: 1933惡性心律失常危險分層和對策17HCM SCD 危險分層建議 惡性心律失常危險分層和對策18惡性心律失常危險分層和對策18危險分層 臨床常見最危險表現(xiàn)心室率230 bpm伴低血壓、暈厥、心功能不全多形性室速室速逐漸加速室速室撲和或室顫（特發(fā)室顫、Brugada綜合征 ）惡性心律失常危險分層和對策19危險分層 臨床常見最危險表現(xiàn)惡性心律失常危險分層和對室性

8、心律失常 臨床對策良性室性心律失常：無癥狀者勿需治療相關(guān)癥狀者阻滯劑、酌用抗心律失常藥癥狀較重、藥物無效的下述情況可考慮射頻治療：室早10000次/24h、起源于右室流出道和左室者 特發(fā)性室速不能排除心臟病早期表現(xiàn)者，應(yīng)注意隨訪惡性心律失常危險分層和對策20室性心律失常 臨床對策惡性心律失常危險分層和對策20潛在惡性室性心律失常一級預(yù)防治療基礎(chǔ)心臟病去除心律失常誘發(fā)因素改善心功能受體阻滯劑抗心律失常藥類抗心律失常藥否定類抗心律失常藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特惡性心律失常危險分層和對策21潛在惡性室性心律失常一級預(yù)防惡性心律失常危險分層和對策eda 分析：13個臨床試驗(yàn)6500例患者，胺碘酮可減

9、少13%的總死亡率。類抗心律失常藥室早，猝死與總死亡率或類抗心律失常藥室早，猝死與總死亡率惡性心律失常危險分層和對策22eda 分析：13個臨床試驗(yàn)6500例患者，胺碘酮可減少1惡性室性心律失常二級預(yù)防基礎(chǔ)心臟病和誘因治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定者電復(fù)律其他復(fù)蘇措施除顫一次不成功腎上腺素、加壓素等再次除顫不成功胺碘酮（次選利多卡因）再次除顫復(fù)律胺碘酮可改善電治療效果，有報道利多卡因可升高除顫閾值。惡性心律失常危險分層和對策23惡性室性心律失常二級預(yù)防惡性心律失常危險分層和對策23適應(yīng)癥非可逆因素室速室顫復(fù)蘇者自發(fā)性持續(xù)性室速暈厥史，電生理誘發(fā)持續(xù)性， 藥物無效或不耐受者冠心病左功能不全，非持續(xù)，電生理

10、誘發(fā) 出持續(xù)、室顫，藥物無效者。 惡性心律失常危險分層和對策24適應(yīng)癥惡性心律失常危險分層和對策24惡性心律失常危險分層和對策培訓(xùn)課件類藥物：受體阻滯劑 受體阻滯劑交感神經(jīng)興奮室顫閾值復(fù)雜室性心律失常心肌缺血室顫率惡性心律失常危險分層和對策26類藥物：受體阻滯劑室顫閾值復(fù)雜室性心律失常心肌缺血Teo等分析個心肌梗死后應(yīng)用阻滯劑的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（例），阻滯劑使死亡率明顯降低（P=0.00001）。 阻滯劑明顯降低心力衰竭患者死亡率。 阻滯劑應(yīng)用的有關(guān)問題：脂溶性阻滯劑優(yōu)于水溶性制劑長效制劑優(yōu)于短效制劑急癥患者應(yīng)用靜脈制劑應(yīng)足劑量、長期使用惡性心律失常危險分層和對策27Teo等分析個心肌梗死后應(yīng)用阻

11、滯劑的隨機(jī)雙盲試類藥物：胺碘酮 胺碘酮為含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻斷作用，故可發(fā)揮類廣譜的抗心律失常藥物特性。靜脈用藥：主要為、類藥物作用，類作用比較晚；口服：類藥理作用機(jī)理：對自律性、觸發(fā)活動或折返激動均有效抗顫應(yīng)用：單形室速，不伴Q-T延長的多形性室速和未確定的寬過速(心功能不全，室內(nèi)阻滯者均可）惡性心律失常危險分層和對策28類藥物：胺碘酮惡性心律失常危險分層和對策28惡性室性心律失常急性治療靜脈注射 150 300 mg（室顫），分鐘注入，1-1.5mg/min靜滴維持，據(jù)病情小時后減半， 必要時重復(fù)靜脈注射，每日總量不超過2000 mg。副反應(yīng)：低血壓，與靜脈用藥速度和濃度有關(guān)，；

12、靜脈炎，與用藥劑量有關(guān)惡性心律失常危險分層和對策29惡性室性心律失常急性治療惡性心律失常危險分層和對策29惡性室性心律失常慢性治療惡性室性心律失常史,不宜、不能安置ICD以及30-70%安置ICD患者，應(yīng)予胺碘酮口服治療負(fù)荷量：800 -1600mg, 471014天維持量：200400mg/天靜脈+口服負(fù)荷：口服量相應(yīng)減少觀察：血壓、心率、心電圖惡性心律失常危險分層和對策30惡性室性心律失常慢性治療惡性心律失常危險分層和對策30副反應(yīng)：*肺毒性：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難*消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、食欲低、便秘、肝損害*甲狀腺功能異常：甲低或甲亢*皮膚光過敏*眼：角膜微粒沉著*致心律失常惡性心律失常危險

13、分層和對策31副反應(yīng)：惡性心律失常危險分層和對策31胺碘酮臨床應(yīng)用的有關(guān)問題*二線用藥 一線用藥*靜脈和口服作用區(qū)別（見下表）惡性心律失常危險分層和對策32胺碘酮臨床應(yīng)用的有關(guān)問題惡性心律失常危險分層和對策32靜脈和口服胺碘酮的作用比較靜脈口服房室復(fù)極延長，間期 心房室傳導(dǎo)速度竇性心率 房室結(jié)傳導(dǎo)心房不應(yīng)期 心室不應(yīng)期 作用 非竟?fàn)幮院妥钄嘧饔?頻率依賴性，部分對靜脈胺碘酮無效的惡性室性心律失常仍可能對口服藥物有效靜脈胺碘酮治療房顫的效果較差，而口服藥物療效較好房室結(jié)不應(yīng)期 惡性心律失常危險分層和對策33靜脈和口服胺碘酮的作用比較靜脈口服房室復(fù)極延長，間期胺碘酮生物利用度比較及其臨床意義中國醫(yī)

14、學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院臨床藥理研究室陶萍、李君宜中國循環(huán)雜志1991；vol. 6, No 3: 238-239產(chǎn)地劑型相對生物利用度(%)可達(dá)龍片劑100.0常州X廠膠囊55.6北京X廠片劑77.0上海X廠片劑83.4天津X廠膠囊91.7*不同制劑生物利用度區(qū)別惡性心律失常危險分層和對策34胺碘酮生物利用度比較及其臨床意義中國循環(huán)雜志1991；vo*惡性室性心律失常胺碘酮用量應(yīng)適當(dāng)大于其他心律失常的用量*個體用量差異*與阻滯劑可有協(xié)同作用*副反應(yīng)對待和處理惡性心律失常危險分層和對策35*惡性室性心律失常胺碘酮用量應(yīng)適當(dāng)大于其他心律失常的用量惡性不良反應(yīng)發(fā)生率診斷處理靶器官（）肺 120咳嗽；X線胸片可見限局性或彌漫性浸潤一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素 胃腸30惡心，食欲下降，便秘減量可緩解癥狀肝 1550天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)除外其他原因，藥物升高到正常的2倍引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥觀3肝炎，肝硬化停藥 甲狀腺122甲狀腺功能減退甲狀腺素3 甲狀腺功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲狀腺切除 皮膚10呈藍(lán)色改變解釋，避光2575 光敏感 避光 胺碘酮的不良反應(yīng)惡性心律失常危險分層和對策36不良反應(yīng)發(fā)生率診斷處理惡性室性心律失常非藥物治療進(jìn)展射頻消融治療*三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下，消融器質(zhì)性心臟病室速 心外膜標(biāo)測和消融室速 鹽水灌注導(dǎo)管消融室速*消融起