急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理培訓(xùn)課件

1、教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容1急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥1急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死2急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!3綠色通道 科學(xué)的流程爭(zhēng)分奪秒3急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022綠色通道 科學(xué)的流程爭(zhēng)分奪秒3急性腦梗死靜脈溶栓溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一作用: 恢復(fù)梗塞區(qū)血流

2、灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一4急性腦梗死靜脈溶適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者5急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬5急性腦梗死絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出

3、血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常6急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血6急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2/2相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等7急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲7急性腦梗死靜脈溶栓的

4、護(hù)理10/2溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用8急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）9急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022尿激酶(UK) 溶栓藥物（）9急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理10急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備10

5、急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2/2（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（生命體征、NIHSS）開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化、ECG、CT單）11急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生最快速度判斷腦卒中11急性腦梗死靜脈溶（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書確定用藥12急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（一）溶栓前準(zhǔn)備醫(yī)生電話通知溶栓小組12急性腦梗死靜脈溶栓（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)情況）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣

6、教及心理護(hù)理選擇血管: 粗大,直 留置針13急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、言語(yǔ)、肢體活（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg用法：加入生理鹽水中 10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管14急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）14急性腦梗死靜脈溶（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)150萬(wàn)u/次途徑：加入100ml NS iv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完15急性腦梗死靜脈溶

7、栓的護(hù)理10/6/2022（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：15急性腦梗死靜脈溶栓的用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速16急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便加強(qiáng)巡視16急性腦梗死靜脈溶（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT17急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征17急性腦梗死靜脈溶1、生命體征監(jiān)測(cè)15 minutes 2 hours30

8、 minutes 6hours60 minutes until 24 hours18急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/20221、生命體征監(jiān)測(cè)15 minutes 2 hours18評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問(wèn)：0 1 21c.意識(shí)水平指令：0 1 2 2.凝視：0 1 2 3.視野0 1 2 3 4.面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6b. 右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺(jué)：0 1 9.語(yǔ)言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：0 1 2 2、NI

9、HSSq1h6h q3h72h19急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問(wèn)3、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）20急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/20223、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血20急性腦梗死靜脈溶栓的4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international

10、normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時(shí)間 (thrombin time, TT)15-18秒 21急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/20224、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克22急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6

11、/20225、并發(fā)癥皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時(shí)處理23急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：23急性腦梗死靜脈溶栓的溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教24急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕

12、對(duì)臥床、避免插胃管24急性腦健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在36h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低25急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)病殘率降低25急性腦梗死健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施26急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022健康宣教腦卒中的癥狀26急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2/2小 結(jié)靜脈溶栓治療的時(shí)間窗靜脈溶栓前的準(zhǔn)備阿替普酶及尿激酶的正確使用用藥后的護(hù)理靜脈溶栓的并發(fā)癥27急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022小 結(jié)靜脈溶栓治療的時(shí)間窗27急性

13、腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10護(hù)理病例一、 一般資料科別 ：神內(nèi)一區(qū) 床號(hào)：27床 病歷號(hào)：251638 姓名：付淑英 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 籍貫：平谷 文化程度：小學(xué) 信仰：無(wú)入院時(shí)間2013-8-8 入院方式：平車 病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時(shí)間：2013-8-8 22:47 可靠程度：可靠 醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國(guó)明 責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因及經(jīng)過(guò)： 現(xiàn)病史：患者1.5小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)視物成雙，復(fù)視；無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑蒙，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降，無(wú)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無(wú)咳

14、嗽，無(wú)胸痛，無(wú)心悸、氣短及呼吸困難，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)肢體抽搐，急來(lái)院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點(diǎn)血栓通治療，以上癥狀無(wú)改善，為進(jìn)一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神可，飲食可，大小便無(wú)異常。28急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022護(hù)理病例一、 一般資料28急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2/ 現(xiàn)在身體狀況 患者神志清楚，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)肢 體肌力4級(jí)。 自理程度：部分自理三、既往身體狀況 既往史：高血壓10余年。 家族史：家族中無(wú)遺傳病病史。 過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。29急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022 現(xiàn)在身體狀況29急性腦梗死靜

15、脈溶栓的護(hù)理10/2/202個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住本地，無(wú)傳染病相關(guān)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時(shí)入睡，晨5時(shí)起床，連續(xù)睡眠8-9小時(shí)，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時(shí)無(wú)不適。休息：閑暇時(shí)喜歡與街坊聊天。30急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住本地，無(wú)傳染病相關(guān)接觸史，無(wú)吸煙、（四）、心里社會(huì)狀況精神狀況:神志清,定向力正常。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：患者對(duì)腦梗塞知識(shí)不了解。應(yīng)對(duì)能力：大事與家里人商量。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬

16、坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其他：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(五)輔助檢查頭顱CT示:腦白質(zhì)病31急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022（四）、心里社會(huì)狀況31急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/2/2 血凝四項(xiàng)：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 三、目前主要治療及護(hù)理： 一級(jí)護(hù)理 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 阿替普酶7.2mg靜推 0.9%NS 250ML 阿替普酶64.8mg靜點(diǎn) （60分鐘內(nèi)滴完） 32急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022 血凝四項(xiàng)：各項(xiàng)指標(biāo)正常。 32急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理1 T36.5 P80次/分 R：20次/分 BP：176/100mmH

17、g8-8 22:30 患者神志清楚，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)肢體肌力為4級(jí)，無(wú)溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點(diǎn)（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險(xiǎn)）患者靜推阿替普酶后無(wú)不適感,下肢麻木減輕。8-8 23:30 患者神志清楚，阿替普酶靜點(diǎn)完畢，未見(jiàn)皮膚黏膜出血，溶栓過(guò)程中無(wú)胸憋、心悸，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評(píng)分為 言語(yǔ)1分，感覺(jué)1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-9 6:30 患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，（有受傷的危險(xiǎn)）NIH

18、SS評(píng)分為言語(yǔ)1分，感覺(jué)2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-9 18:00患者神志清楚，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體麻木、無(wú)力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點(diǎn)甘油果糖治療。33急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/2022 T36.5 P80次/分 R：20次/分 8-10 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體麻木、無(wú)力較前無(wú)變化，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，進(jìn)食水無(wú)嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項(xiàng)8-11 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無(wú)變化，言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體無(wú)力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-12 9:00 患者神志清楚，右側(cè)肢

19、體麻木較前減輕，無(wú)言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體無(wú)力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-16 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)流利，不覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).34急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/20228-10 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體麻木8-21 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)流利，不覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).遵醫(yī)囑今日出院。35急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理10/6/20228-21 9:00 患者神志清楚，言語(yǔ)流利，不覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)2013-8-8有出血的危險(xiǎn) 與溶栓有關(guān)1 、防止損傷與出血 ，避免不必要的觸及病人。 2 、24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免有創(chuàng)操作。3.、活動(dòng)時(shí)注意安全，避免磕碰，用軟毛牙刷刷牙，食用軟質(zhì)食物，避免食用粗糙食物等。住院期間患者無(wú)出血發(fā)生2013-8-21住