急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則培訓(xùn)課件

1、急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則概 念急性腎衰竭(AFR):各種病因引起腎小球?yàn)V過功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征（氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等）. 包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性。狹義的急性腎衰竭急性腎小管壞死近年提出：急性腎損傷（acute kidney injury,AKI)概念。是對(duì)急性腎功能衰竭的替代和擴(kuò)展。(診斷依靠血肌酐和尿量）急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則2概 念急性腎衰竭(AFR):各種病因引起腎小球?yàn)V過功能在短急性腎損傷（acute kidney injury,AKI)AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致

2、腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時(shí)。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則3急性腎損傷（acute kidney injury,AKI)腎前性-病因有效血容量下降（脫水、休克、出血）.心輸出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP.外周血管擴(kuò)張：抗高血壓藥物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血癥.嚴(yán)重腎動(dòng)脈痙攣：藥物，肝腎綜合征急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則4腎前性-病因有效血容量下降（脫水、休克、

3、出血）.急性腎損傷的腎后性-病因尿路梗阻：前列腺肥大，腫瘤.功能性膀胱梗阻.輸尿管梗阻：結(jié)石，血塊，誤扎，纖維化. 所占比例不高，2-10% 臨床上正確診斷意義重大急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則5腎后性-病因尿路梗阻：前列腺肥大，腫瘤.急性腎損傷的定義分期腎性病因急性腎小管壞死（75%-80%）腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎腎血管性疾病急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則6腎性病因急性腎小管壞死（75%-80%）急性腎損傷的定義分期急性腎小管壞死（ATN)-病因急性腎缺血：腎前性損傷延續(xù)而來，任何一種引起全身血容量下降的因素均會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注量的減少，促發(fā)ATN的發(fā)生 腎前性氮質(zhì)血癥：早期（1-

4、3天），及時(shí)補(bǔ)充血容量，腎功能可很快逆轉(zhuǎn)。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則7急性腎小管壞死（ATN)-病因急性腎缺血：腎前性損傷延續(xù)而來急性腎小管壞死急性腎中毒：腎小管損害 外源性毒性物質(zhì)： 氨基甙類抗生素：發(fā)生率10-26%， 用藥后5-10天，非少尿型 頭孢霉素，造影劑，甲氰咪胍，噻嗪 類利尿藥，放療和化療，環(huán)孢霉A， 重金屬 內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白，血紅蛋白急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則8急性腎小管壞死急性腎中毒：腎小管損害急性腎損傷的定義分期診斷急性腎損傷的危險(xiǎn)因素急性危險(xiǎn)因素 容量下降、低血壓 氨基甙類抗生素的使用 SIRS、膿毒性休克、脫水 造影劑 慢性危險(xiǎn)因素 既

5、往腎臟病史 高血壓 充血性心衰 糖尿病合并血容量不足急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則9急性腎損傷的危險(xiǎn)因素急性危險(xiǎn)因素急性腎損傷的定義分期診斷思路臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2. 代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向及全身并發(fā)癥急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則10臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性腎損傷的定義分期診斷思臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期：714天）水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 水中毒：GFR下降；分解代謝增加，內(nèi) 生水增多；抗利尿激素增加，水潴留。 高鉀血癥：排鉀減少；產(chǎn)鉀增加；代酸 鉀外移；最常見的死因。 高鎂血癥和高磷血癥 低鈣血癥、低鈉和低氯血癥 代謝性酸中毒急性腎損傷的定義分期

6、診斷思路和治療原則11臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期：714天）水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期）代謝產(chǎn)物積聚：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等。出血傾向：血小板質(zhì)量下降(P)；凝血因子減少(Ca)；毛細(xì)血管脆性增加。消化道出血更加速血鉀和尿素氮的增高。有時(shí)可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則12臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期）代謝產(chǎn)物積聚：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、臨床表現(xiàn) （多尿期）病程：約14天 標(biāo)志：400ml/24h 原因：鈉水潴留；滲透性利尿；腎小管重 吸收功能差表現(xiàn)：早期氮質(zhì)血癥

7、，高鉀血癥可能增加 后期低鈉、鉀、鈣、鎂，脫水， 虛弱易感染形式：突然增加；逐步增加；緩慢增加。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則13臨床表現(xiàn) （多尿期）病程：約14天 急性腎損傷的定義分期診斷急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則培訓(xùn)課件AKI的診斷當(dāng)基線血肌酐1.5mg/dl 時(shí)，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當(dāng)基線血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 時(shí)，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則15AKI的診斷當(dāng)基線血肌酐1.5mg/dl 時(shí)，肌酐上升0AKI診斷補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓低：輸液（30

8、-60分鐘輸入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水）有反應(yīng)（尿量超過40-60ml/h），血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液無反應(yīng)，甘露醇、呋塞米應(yīng)用，若尿量超過40-60ml/h，繼續(xù)應(yīng)用；否則，按ARF 處理。中心靜脈壓正?；蛘呱撸菏褂酶事洞肌⑦蝗?，若尿量超過40-60ml/h，繼續(xù)應(yīng)用；否則，按ARF 處理。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則16AKI診斷補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓低：急性腎損傷的定義分期診斷思腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性ARF腎性ARF 尿比重尿滲透（mmol/L） 尿常規(guī) 尿鈉（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa%（%） RFI（腎衰指數(shù)） 血細(xì)胞

9、比容自由水清除率（ml/h） 1.020 500 正常 20 301 1 1 升高 201.010-1.014 400 腎衰管型 40 201 1 1 下降 1急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則17腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性ARF腎性ARF 腎前性AKI的治療應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量， -常用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)， -膠體液(白蛋白、血漿等)。監(jiān)測(cè)血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴(yán)密觀察生命體征，防止心衰。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則18腎前性AKI的治療應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量，急性腎損傷的定急性腎小管壞死(ATN)的病因治療抗感染治療抗休克治療清除病灶 其他如糾

10、正代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則19急性腎小管壞死(ATN)的病因治療抗感染治療急性腎損傷的定義急性間質(zhì)性腎炎致AKI的病因治療(1)停用過敏的藥物(2) 糖皮質(zhì)激素：一般主張用潑尼松2030 mgd，用23周逐漸減量撤藥。若發(fā)熱、皮疹明顯者，也可經(jīng)靜脈短期試用地塞米松或甲基潑尼松。急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則20急性間質(zhì)性腎炎致AKI的病因治療(1)停用過敏的藥物急性腎損急性腎小球疾病的病因治療根據(jù)不同病因采用不同的治療方案，以控制急性活動(dòng)性病變。可選擇性應(yīng)用：甲基潑尼松龍、潑尼松，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯丙種球蛋白，血漿置換、

11、免疫吸附急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則21急性腎小球疾病的病因治療根據(jù)不同病因采用不同的治療方案，以控腎后性AKI的病因治療解除梗阻并預(yù)防感染， 改善并盡可能恢復(fù)腎功能引流手術(shù)造瘺術(shù)急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則22腎后性AKI的病因治療解除梗阻并預(yù)防感染， 急性腎損傷的定AKI的治療（少尿期）（1）去除病因 治療原發(fā)病A 糾正血容量不足 、抗休克、 抗感染、 強(qiáng)心和利尿劑B 清除壞死組織，避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用C 監(jiān)護(hù)血壓、尿量和其它器官功能（2）早期的藥物治療 1. 補(bǔ)液/利尿劑: 2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用 小劑量多巴胺1.5g/(Kg.min)急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原

12、則23AKI的治療（少尿期）（1）去除病因 治療原發(fā)病急性腎損傷的AKI藥物治療的新動(dòng)向腎功能的最終恢復(fù)和好轉(zhuǎn)依賴于受損小管上皮細(xì)胞的形態(tài)和功能修復(fù)，生長(zhǎng)因子引起關(guān)注。研究的熱點(diǎn)： 表皮生長(zhǎng)因子（EGF） 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF） 胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1） 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF） 保護(hù)性細(xì)胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3） 損傷性細(xì)胞因子拮抗劑（IL-18抗體等）急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則24AKI藥物治療的新動(dòng)向腎功能的最終恢復(fù)和好轉(zhuǎn)依賴于受損小管AKI的治療（少尿期）（3）營(yíng)養(yǎng)療法低鹽 低蛋白 高熱量 高維生素 總熱量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖

13、100g 蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代謝型） 脂肪 提供熱量重要物質(zhì) (4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡控制水鈉入量每天入液量（ml）=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 非顯性失水=皮膚蒸發(fā) (500ml/d)呼吸蒸(350ml/d) 內(nèi)生水=400500ml/d T 1 增加100 ml 監(jiān)測(cè)體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）一般不予補(bǔ)鈉處置 防治高鉀血癥急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則25AKI的治療（少尿期）（3）營(yíng)養(yǎng)療法急性腎損傷的定義分期診斷(4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡代謝性酸中毒的處理 輕度 HCO315mmol/L 可不處理或口服SB中度HCO315mmol/L或pH 7.15靜滴 5% S B 100ml 然后根據(jù)病情酌加 重度或頑固性靜滴 S B、透析（注意低鈣） 急性腎損傷的定義分期診斷思路和治療原則26(4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡代謝性酸中毒的處理 急性腎損AKI的治療（少尿期）（5）心力衰竭的治療大致同一般急性心衰 但對(duì)洋地黃和利尿劑效果不佳擴(kuò)管 ：減輕前負(fù)荷如硝酸甘油 、硝普鈉透析：超濾脫水最重要，是早期死亡重要 原因 ，提倡早期預(yù)防性透析（6）消化道出血的治療1.制酸、