急性腦卒中的并發(fā)癥課件

1、急性腦卒中的并發(fā)癥急性腦卒中的并發(fā)癥急性腦卒中的并發(fā)癥探討急性缺血性中風的幾個問題南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院田時雨 鄒小英1通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；急性腦卒中的并發(fā)癥急性腦卒中的并發(fā)癥急性腦卒中的并發(fā)癥探討急探討急性缺血性中風的幾個問題南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院田時雨 鄒小英1探討急性缺血性中風的幾個問題南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院1一、腦血管疾病的分類二、腦血管病的病因三、缺血性中風的發(fā)病機理四、急性腦卒中的并發(fā)癥五、“九五”攻關課題總結六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā)2一、腦血管疾病的分類2一、腦血管疾病的分類（1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作1、高血壓腦出血（一）頸動脈系統(tǒng)2、繼發(fā)于

2、梗死的出血（二）椎-基底動脈系統(tǒng)3、腫瘤性出血二、腦卒中4、血液病引起（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血5、淀粉樣腦血管病1、動脈瘤破裂引起6、動脈炎引起（1）先天性動脈瘤7、藥物引起（2）動脈硬化性動脈瘤8、腦血管畸形或動脈瘤引起（3）感染性動脈瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（三）腦梗死4、其他1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死5、原因未明2、腦栓塞（二）腦出血（1）心源性3一、腦血管疾病的分類（1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作1、高（2）動脈源性（三）感染性動脈瘤（3）其他（四）外傷性假動脈瘤3、腔隙性梗死（五）其他4、出血性梗死七、顱內(nèi)血管畸形5、無癥狀性梗死（一）腦動靜脈畸形6

3、、其他（二）海綿狀血管瘤7、原因不明（三）靜脈性血管畸形三、椎-基底動脈供血不足（四）Galen靜脈瘤四、腦血管性癡呆（五）頸內(nèi)動脈海綿竇瘺五、高血壓腦?。┟氀軘U張癥六、顱內(nèi)動脈瘤（七）毛細血管瘤（一）先天性動脈瘤（八）腦-面血管瘤?。ǘ﹦用}硬化性動脈瘤（九）顱內(nèi)-顱外血管交通性動靜脈畸形腦血管疾病的分類（續(xù)表1）4（2）動脈源性（三）感染性動脈瘤（3）其他（四）外傷性假動脈（十）其他（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥八、腦動脈炎（三）動脈肌纖維發(fā)育不良（一）感染性動脈炎（四）淀粉樣血管?。ǘ┐髣用}炎（主動弓綜合征）（五）動脈壁夾層病變（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（六）其他（四）結節(jié)性多動脈炎十、顱內(nèi)

4、靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（五）顳動脈炎（一）海綿竇血栓形成（六）閉塞性血栓性脈管炎（二）上矢狀竇血栓形成（七）其他（三）直竇血栓形成九、其他動脈疾?。ㄋ模M竇血栓形成（一）腦動脈盜血綜合征（五）其他腦血管疾病的分類（續(xù)表2）5（十）其他（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥八、腦動脈炎（三）動脈肌纖維二、腦血管病的病因（一）動脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因動脈硬化性血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作栓塞高血壓性出血破裂或未破裂的囊性動脈瘤或動靜脈畸形6二、腦血管病的病因（一）動脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因6動脈炎腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結核性腦膜炎的血管炎，罕見的感染（斑疹傷寒、血吸蟲病、瘧疾、毛霉菌

5、病等）結締組織?。ńY節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動脈炎、Wegener動脈炎、顳動脈炎、Takaysu病、主動脈肉芽腫性或巨細胞動脈炎、腦動脈巨細胞肉芽腫性動脈炎7動脈炎7腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術后、心衰、血液?。t細胞增多癥、鐮形細胞?。┖臀创_定病因的疾病。血液系統(tǒng)疾病：抗凝劑和溶栓劑、凝血因子疾病、紅細胞增多癥、鐮形細胞??；血栓性血小板減少性紫癜、血栓性細胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等頸動脈和基底動脈的外傷和解剖8腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬淀粉樣血管病分離性主動脈瘤動脈血管造影并發(fā)癥伴持久缺陷的神

6、經(jīng)性偏頭痛伴有天幕、枕骨大孔和大腦鐮下疝9淀粉樣血管病9混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或椎基底動脈的局部分離；X線、閉合性腦外傷時不能解釋的大腦動脈梗死、未破裂的囊性動脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥兒童和成人未確定原因疾病；煙霧病和其他疾病10混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或椎基底動（二）各年齡組的特征性腦血管病產(chǎn)前循環(huán)疾病導致腦穿通畸形腦積水低氧血癥損傷單側腦梗死圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病大理石狀態(tài)腦室周圍梗死早產(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶新生兒出血性疾病11（二）各年齡組的特征性腦血管病11嬰兒和兒童：與以下情況有關的血管性疾病缺血性腦卒中充血

7、性心力衰竭和異常栓塞煙霧病細菌性心內(nèi)膜炎；風濕熱；紅斑狼瘡鐮形細胞貧血線粒體疾?。∕ELAS）同型半脫氨酸尿癥和Fabry血管角化病12嬰兒和兒童：與以下情況有關的血管性疾病12青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關妊娠和產(chǎn)褥期雌激素相關性腦卒中偏頭痛血管畸形過早的動脈硬化13青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關13動脈炎瓣膜性心臟病鐮形細胞貧血抗磷脂血管病，血漿C蛋白缺乏等煙霧病，Takayasu病動脈分離14動脈炎14中年動脈粥樣硬化性血栓和栓塞心源性栓塞原發(fā)性（高血壓性）腦出血破裂性囊性動脈瘤分割性動脈瘤纖維瘤發(fā)育不良15中年15成年晚期動脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病血栓閉

8、塞性疾病腔隙狀態(tài)腦出血（多種原因）多發(fā)性梗死性癡呆Binswanger病16成年晚期16（三）腦缺血和腦梗死的諸成因17（三）腦缺血和腦梗死的諸成因171818三、缺血性中風的發(fā)病機理（一）腦缺血19三、缺血性中風的發(fā)病機理（一）腦缺血192020（二）腦缺血后的生化學的系列改變21（二）腦缺血后的生化學的系列改變21生化學的系列改變血流量減少細胞能量儲備耗竭Na+/K+泵衰竭酸中毒細胞膜去極化電壓控制鈣通道開放谷氨酸釋放細胞內(nèi)Ca2+濃度升高激活脂酶NMDA，AMPA與代謝性受體激活NO合成酶NO自由基生成蛋白酶核酸內(nèi)切酶細胞死亡再灌注ABCD圖例:A: 鈣離子拮抗劑B: 谷氨酸釋放抑制劑C

9、 :NMDA與非NMDA受體拮抗劑D: 自由基清除劑炎癥NMDA（N-甲基-D。天冬氨酸） AMPA（-氨基-3-羥基-5-甲基-4異氧吡咯丙酸）22生化學的系列改變血流量減少細胞能量儲備耗竭Na+/K+泵衰竭（三）腦梗死不同時期的病理、 CT、MRI改變23（三）腦梗死不同時期的病理、23腦梗死不同時期的病理CT、MRI改變梗死時間病理改變CTMRI06小時細胞毒性腦水腫一般無改變30分鐘后呈現(xiàn)T1、T2延長624小時腦水腫，腦細胞壞死少數(shù)出現(xiàn)低密度區(qū)無強化明顯長T1、T2信號17天逐漸加重的腦水腫細胞壞死，中性白細胞增多明顯的低密度灶，有占位效應，可疑強化明顯長T1、T2信號占位效應7 1

10、4天中心性壞死，周圍血管新生，血-腦屏障通透性最大低密度區(qū)邊緣漸清楚，占位效應消退。腦回狀強化T1、T2信號穩(wěn)定或更延長1421天水腫消退毛細血管增生，側支循環(huán)形成可出現(xiàn)模糊效應長T1、T2信號21逐漸恢復或形成囊性腦軟化低密度邊清或形成中囊，腦回狀強化長T1、T2信號24腦梗死不同時期的病理CT、MRI改變梗死時間病理改變CTMR四、急性腦卒中的并發(fā)癥25四、急性腦卒中的并發(fā)癥25(一)腦內(nèi)臟綜合征 腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認為是4.9-13.7%)。 腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，

11、有5.8%可發(fā)生心肌梗塞）。 腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側型腦出血多見。26(一)腦內(nèi)臟綜合征 腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個月內(nèi)胃腸 腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中反應性高血糖（生糖素，降糖素的結果）。發(fā)病頭24小時內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷?？估蚣に胤置诋惓？僧a(chǎn)生尿崩癥。27 腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。27中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺與泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達39-

12、40以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。28中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)(二)五大并發(fā)癥肺部感染：感染率12-31%。在第1個月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結果。 29(二)五大并發(fā)癥肺部感染：感染率12-31%。在第1個月中肺 靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，2-54%的病人可發(fā)生DVT，多見于癱瘓肢體。DVT的主要危險是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡30 靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中(三)神

13、經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，包括意識與局灶體征加重，多為48小時內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中78%有天幕疝。31(三)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-出血性轉化（HT）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達50%，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。32出血性轉化（HT）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。3腦梗死復發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9

14、%,心源性栓塞為4.3%,腔隙性梗死為2.2%。復發(fā)與高血壓與高血糖有關。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導致死亡。對并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預防是必要的。33腦梗死復發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性五、“九五”攻關課題總結 溶栓治療是國家“九五”攻關課題，自1996年至2000年共收集1027例，由全國40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月1998年7月為開放試驗，共收集516例；第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，從1998年6月2000年12月共收集病例511例。34五、“九五”攻關課題總結34第一階段 516例

15、中發(fā)病6小時者占52.6%，612小時占30.48%，用尿激酶治療藥量50 150萬IU，如肌力無恢復，追加25 50萬IU。87.53%的病例于治療后24小時神經(jīng)功能明顯恢復,歐洲卒中評分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時間窗明顯正相關。14.67%的病例于36小時內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時間窗呈負相關，根據(jù)Cox Risk Model計算，時間窗6小時的復發(fā)率為6小時的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。35第一階段 516例中發(fā)病6小時者占52第二階段 511例中90.98%為發(fā)病6小時內(nèi)接受治療者,其中1

16、9.13%為3小時內(nèi),612小時者占9%。UK150萬IU組170例，100萬IU組177例，安慰劑組164例。ESS評分，150萬IU組明顯優(yōu)于100萬IU組，100萬IU組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均0.05。150萬IU組中3小時者其ESS優(yōu)于36小時組。無論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計算，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬IU組5例（1.72%），100萬IU組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬IU組14例，100萬IU組9例，安慰劑組7例，無明顯差異。36第二階段 511例中90.98%為發(fā)病6小時內(nèi)接受治結論 國產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小

17、時以內(nèi)）效果滿意，相對比較安全，在嚴格掌握適應證的情況下，值得推廣應用。37結論 國產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā)38六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā)38腦保護藥最近的臨床試驗的結果 機制藥名結果抑制谷氨酸競爭性拮抗NMDA受體非競爭性拮抗NMDA受體CGS 19775aptiganeldextrorphanmagnesiumNPS 1506remacemide期無效期無效期中止期進行中a期中止期borderline拮抗NMDA受體甘氨酸結合部位拮抗NMDA受體多胺結合部位拮抗AMPA受體ACEA 1021GV 150526SL 820715YM 872ZK -20077

18、5期中止期無效期中斷期進行中a期中止（續(xù)表）39腦保護藥最近的臨床試驗的結果 機制（續(xù)表）抑制谷氨酸釋放刺激GABA受體刺激阿片類受體刺激5羥色胺受體其它clomethiazolenalmefeneBaye 3702lubeluzole期無效期無效期進行中期無效抑制Ca2+內(nèi)流抑制電位依賴性Ca2+通道刺激電位依賴性K+通道nimodipineflunarizineBMS204352期無效期無效期無效抑制Na+內(nèi)流抑制電位依賴性Na+通道fosphenytoinBW 619C89期無效期中止清除自由基消除羥自由基谷胱甘肽過氧化酶樣作用EdaravoneEbselen期有效期部分有效40（續(xù)表）抑制谷氨酸釋放抑制Ca2+內(nèi)流抑制Na+內(nèi)流清除自由（續(xù)表）細胞膜穩(wěn)定抑制脂質(zhì)過氧化磷脂酰膽堿前體tirilazadciticoline期無效期無效抑制白血球粘附抗ICAM-1抗體抗CD11/CD18抗體期無效期中止生長因子fibroblastgrowth factor/期中止41（續(xù)表）細胞膜穩(wěn)定抑制白