急性肺水腫的預(yù)防與處理課件

1、急性肺水腫的預(yù)防與處理急性肺水腫的預(yù)防與處理急性肺水腫的預(yù)防與處理急性肺水腫的預(yù)防與處理急性肺水腫是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)，形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是臨床麻醉和重癥監(jiān)測(cè)治療中經(jīng)常發(fā)生的肺部并發(fā)癥，了解發(fā)病機(jī)制、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理是每個(gè)麻醉醫(yī)生的基本功。急性肺水腫的預(yù)防與處理2急性肺水腫是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺急性肺水腫的病因一、肺毛細(xì)血管靜水壓增高1.心源性如二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、三腔心、心肌病等。2.非心源性如心天性肺靜脈根部狹窄、縱膈肉芽腫、縱膈腫瘤所引起的肺靜脈狹窄。3.輸液過量包

2、括輸入的液體過量和單位時(shí)間內(nèi)輸液過快兩方面問題。急性肺水腫的預(yù)防與處理3急性肺水腫的病因一、肺毛細(xì)血管靜水壓增高急性肺水腫的預(yù)防與處急性肺水腫的病因二、血管壁通透性增加1.感染性肺水腫2.毒素吸入性肺水腫3.血管活性物質(zhì)4.彌散性毛細(xì)血管滲漏綜合征5.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)6.尿毒癥7.其他病因急性肺水腫的預(yù)防與處理4急性肺水腫的病因二、血管壁通透性增加急性肺水腫的預(yù)防與處理4急性肺水腫的病因三、淋巴管系統(tǒng)引流障礙如肺移植后、硅沉著病等使淋巴管系統(tǒng)引流障礙，勢(shì)必增加肺組織間隙液體容量和蛋白質(zhì)含量。四、膠體滲透A壓降低如肝腎疾病所致的低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏和腸道蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低。急

3、性肺水腫的預(yù)防與處理5急性肺水腫的病因三、淋巴管系統(tǒng)引流障礙急性肺水腫的預(yù)防與處理急性肺水腫的病因五、肺間質(zhì)負(fù)壓增高1.上呼吸道梗阻后肺水腫急性 喉痙攣、會(huì)厭炎、喉氣管支氣管炎、痙攣性哮吼、氣道異物、喉頭水腫、腫瘤、上氣道創(chuàng)傷、咽后壁或扁桃體周圍膿腫。急性肺水腫的預(yù)防與處理6急性肺水腫的病因五、肺間質(zhì)負(fù)壓增高急性肺水腫的預(yù)防與處理6慢性 梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征、增殖體或扁桃腺肥大、鼻咽部腫物、甲狀腺腫、頸部腫瘤、頜面部腫瘤、肢端肥大癥喉痙攣常見于麻醉誘導(dǎo)期，由于藥物的不良反應(yīng)和手術(shù)麻醉操作的強(qiáng)烈刺激、解剖學(xué)的異常導(dǎo)致氣管內(nèi)插管困難所引起，常見于成人。會(huì)厭炎、痙攣性哮吼和喉氣管支氣管炎則多見于

4、嬰兒和兒童急性肺水腫的預(yù)防與處理7慢性 梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征、增殖體或扁桃腺肥大、鼻咽部2.肺復(fù)張性肺水腫臨床上見于氣胸或胸腔積液(血)所引起的肺不張，病程可以是數(shù)小時(shí)，但多見于3天之后進(jìn)行快速肺復(fù)張，可在1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺水腫的臨床癥狀。特點(diǎn)：多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可以發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人。短時(shí)間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量2000ml。50%發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比0.6急性肺水腫的預(yù)防與處理82.肺復(fù)張性肺水腫急性肺水腫的預(yù)防與處理8急性肺水腫的病因六、原因不明性肺水腫肺水腫原因如肺切除術(shù)后、高原性肺水腫、肺栓塞、肺實(shí)質(zhì)性病變、心律轉(zhuǎn)復(fù)、體外循環(huán)

5、等。七、神經(jīng)源性肺水腫顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、癲癇大發(fā)作急性肺水腫的預(yù)防與處理9急性肺水腫的病因六、原因不明性肺水腫急性肺水腫的預(yù)防與處理9急性肺水腫的病因八、麻醉期間發(fā)生肺水腫1.麻醉誘導(dǎo)期肺水腫因素在麻醉誘導(dǎo)期，如下諸因素對(duì)心功能不全的病人可能誘發(fā)肺水腫： 病人焦慮與不安； 體位變換(如坐位改為平臥位)； 用藥不當(dāng)，如應(yīng)用阿托品、泮庫(kù)溴銨、氯胺酮誘發(fā)心動(dòng)過速； 應(yīng)用具有心肌抑制的麻醉藥或a受體興奮藥； 心功能不全，術(shù)前缺乏充分的準(zhǔn)備； 氣管插管時(shí)引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)。急性肺水腫的預(yù)防與處理10急性肺水腫的病因八、麻醉期間發(fā)生肺水腫急性肺水腫的預(yù)防與處理2.麻醉藥

6、用量麻醉中用藥過量引起肺水腫可見于嗎啡、美沙酮、急性巴比妥酸鹽和二醋嗎啡中毒，發(fā)病機(jī)制尚不明確。3.氧中毒性肺水腫麻醉中和術(shù)后吸氧濃度大于60%，時(shí)間長(zhǎng)于1224小時(shí)（高壓34小時(shí)），可造成粘膜細(xì)胞損害，肺泡透明膜形成，從而引起肺水腫。急性肺水腫的預(yù)防與處理112.麻醉藥用量急性肺水腫的預(yù)防與處理114.術(shù)后肺水腫因素術(shù)后肺水腫的出現(xiàn)多發(fā)生在停止麻醉后頭30分鐘，可能與如下因素有關(guān):撤除正壓通氣；心排血量增加；PaCO2升高; PaO2下降；呼吸道梗阻；高血壓。急性肺水腫的預(yù)防與處理124.術(shù)后肺水腫因素急性肺水腫的預(yù)防與處理12臨床表現(xiàn)和診斷（一）臨床表現(xiàn)1.先驅(qū)癥狀 恐懼、面色蒼白、心動(dòng)過

7、速、血壓升高、出冷汗2.間質(zhì)性肺水腫 呼吸急促，繼而出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、喘鳴。3.肺泡性肺水腫 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、涌出大量粉紅色泡沫痰，晚期出現(xiàn)休克、神志模糊、心律失常等。急性肺水腫的預(yù)防與處理13臨床表現(xiàn)和診斷（一）臨床表現(xiàn)急性肺水腫的預(yù)防與處理13（二）診斷1.聽診 肺水腫早期可聞及干啰音和少量濕啰音，晚期聞及大量濕啰音。2.X線胸片 肺水腫早期，肺上部，特別是肺尖部血管擴(kuò)張和淤血及顯著肺紋理增加。急性肺水腫的預(yù)防與處理14（二）診斷急性肺水腫的預(yù)防與處理14（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中血氧飽和度降低，呼吸末二氧化碳分壓先下降后升高。血?dú)夥治?、肺間質(zhì)肺水腫時(shí)，Pa

8、CO2下降，pH增高，呈呼吸性堿中毒；肺泡水腫時(shí)PaCO2升高和（或）PaO2下降， pH下降，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。急性肺水腫的預(yù)防與處理15（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺水腫的預(yù)防與處理15急性肺水腫的預(yù)防一、控制輸液速度和輸液種類輸液速度過快和輸入晶體液過多是麻醉中發(fā)生肺水腫最常見的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術(shù)中應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液輸血。急性肺水腫的預(yù)防與處理16急性肺水腫的預(yù)防一、控制輸液速度和輸液種類急性肺水腫的預(yù)防與二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現(xiàn)氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.單

9、肺麻醉過程中注意使萎陷肺慢慢復(fù)張，防止肺不張和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。急性肺水腫的預(yù)防與處理17二、暢通呼吸道和呼吸支持急性肺水腫的預(yù)防與處理173.吸痰過程中避免吸引負(fù)壓過大，吸引時(shí)間過長(zhǎng)。4.保證充足的肺泡通氣量，避免出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時(shí)，要逐漸過渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過快停止正壓通氣。急性肺水腫的預(yù)防與處理183.吸痰過程中避免吸引負(fù)壓過大，吸引時(shí)間過長(zhǎng)。急性肺水腫的預(yù)三、避免麻醉藥過量 術(shù)中避免麻醉藥過量使用，如嗎啡、美沙酮、硫噴妥鈉等藥物不宜過量。急性肺水腫的預(yù)防與處理19三、避免麻醉藥過量急性肺水腫的預(yù)防與處理19四、防止氧中毒 術(shù)中術(shù)后不宜長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧

10、，常壓下吸純氧時(shí)間應(yīng)少于6小時(shí)，高壓下應(yīng)少于1小時(shí)。面罩氧濃度20+4V,40%以下可長(zhǎng)期吸氧.麻醉時(shí)監(jiān)測(cè)的肺泡Fio2值一般是90%以上,有麻醉藥的稀,co2的回路重吸收表格.急性肺水腫的預(yù)防與處理20四、防止氧中毒急性肺水腫的預(yù)防與處理20五、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1.圍手術(shù)期和術(shù)后保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)，如高血壓、低血壓，尤其是休克和心衰。2.術(shù)前存有感染的病人，術(shù)前和圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制感染，防止出現(xiàn)中毒性休克的發(fā)生。急性肺水腫的預(yù)防與處理21五、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性肺水腫的預(yù)防與處理213.心臟病人肺水腫的預(yù)防。 任何加重心臟負(fù)擔(dān)的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血

11、相對(duì)過量加快，大量應(yīng)用血管收縮藥物，各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)等均能加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等心臟病人術(shù)中輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴(yán)格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時(shí)，給予呋塞米，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)少量應(yīng)用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力。對(duì)于心肺功能不全的病人，術(shù)畢吸痰、催醒以及氣管拔管等刺激是誘發(fā)或加重急性左心衰和肺水腫的重要因素。急性肺水腫的預(yù)防與處理223.心臟病人肺水腫的預(yù)防。急性肺水腫的預(yù)防與處理22急性肺水腫的處理 對(duì)此病處理治療的原則是通過有效的方法來降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管的通透性，充分給氧和輔助呼吸

12、來減輕氣體交換障礙，糾正低氧血癥。此外，應(yīng)積極預(yù)防感染。急性肺水腫的預(yù)防與處理23急性肺水腫的處理急性肺水腫的預(yù)防與處理23一、降低肺毛細(xì)血管靜水壓（一）減低左心室舒張末壓（LVEDP）1.增強(qiáng)心肌收縮力 使左心室能在較低的充盈壓下維持或增加心排血量，包括應(yīng)用速效強(qiáng)心苷、擬腎上腺素藥、給氧和能量合劑等。強(qiáng)心苷藥物療效表現(xiàn)為劑量相關(guān)性心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)可降低房顫的心室率，延長(zhǎng)舒張期充盈間期，使肺毛細(xì)血管平均壓下降。氨茶堿除了增強(qiáng)心肌收縮力、降低后負(fù)荷外，更可舒張支氣管平滑肌，同時(shí)還增加腎血流和鈉的排出。急性肺水腫的預(yù)防與處理24一、降低肺毛細(xì)血管靜水壓（一）減低左心室舒張末壓（LVEDP2.減

13、低心臟后負(fù)荷 降低外周血管阻力和主動(dòng)脈阻抗，提高左心室排血的效應(yīng)，減低左心室充盈壓。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如酚妥拉明、硝普鈉和硝酸甘油。3.減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷 從而可降低左心室充盈量或充盈壓，如采用下肢止血帶、注射嗎啡、利尿藥等。急性肺水腫的預(yù)防與處理252.減低心臟后負(fù)荷急性肺水腫的預(yù)防與處理25（二）減低左心房壓1.減低二尖瓣狹窄病人的過快心律，以延長(zhǎng)左心室充盈時(shí)間，如應(yīng)用洋地黃制劑。2.也可應(yīng)用洋地類藥物糾正心房纖顫，恢復(fù)竇性心律。急性肺水腫的預(yù)防與處理26（二）減低左心房壓急性肺水腫的預(yù)防與處理26二、提高血漿膠體滲透壓 輸注清蛋白膠體液并非對(duì)所有肺水腫病人都是有益的 ，尤其對(duì)因

14、血管通透性增加引起肺水腫的病人可能是有害的。當(dāng)清蛋白液漏入肺間質(zhì)后可加重水腫的程度，清蛋白在肺內(nèi)半衰期可達(dá)24h之久。急性肺水腫的預(yù)防與處理27二、提高血漿膠體滲透壓急性肺水腫的預(yù)防與處理27三、減低肺毛細(xì)血管通透性 首先是消除引起毛細(xì)血管受損的因素。皮質(zhì)醇類的應(yīng)用可以預(yù)防毛細(xì)血管通透性的增加，但還不能證實(shí)它能恢復(fù)已受損的毛細(xì)血管。一般認(rèn)為，它可抑制炎癥性反應(yīng)，促使水腫的消退。急性肺水腫的預(yù)防與處理28三、減低肺毛細(xì)血管通透性 首先是消除引起毛細(xì)血管氫化可的松首次靜注200300mg，24小時(shí)用量可達(dá)1g以上；地塞米松首次靜注3040mg，隨后46小時(shí)1020mg；6-甲潑尼龍30mg/kg；

15、用藥最多不超過72小時(shí)，以免發(fā)生不良反應(yīng)。急性肺水腫的預(yù)防與處理29氫化可的松首次靜注200300mg，24小時(shí)用量可達(dá)1g以四、充分供氧和呼吸支持1.充分供氧 無重復(fù)呼吸面罩，氧流量515L/min，F(xiàn)iO2可達(dá)70%90%。 不能糾正低氧血癥改用加壓呼吸。 大多數(shù)病人需用氣管插管機(jī)械呼吸，以良好供氧。急性肺水腫的預(yù)防與處理30四、充分供氧和呼吸支持1.充分供氧急性肺水腫的預(yù)防與處理302.消除呼吸道的泡沫痰 可用去泡沫劑如95%乙醇或1%硅酮溶液，置于一般濕化器內(nèi)，通過吹氧而吸入，但要避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。用二甲基硅油噴霧吸入，去泡沫作用更好。急性肺水腫的預(yù)防與處理312.消除呼吸道的泡沫痰急性

16、肺水腫的預(yù)防與處理313.氣管內(nèi)插管 為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效的供氧，需行氣管內(nèi)插管，大約有85%急性肺水腫兒童和成人需行短時(shí)間的氣管內(nèi)插管。急性肺水腫的預(yù)防與處理323.氣管內(nèi)插管急性肺水腫的預(yù)防與處理324.間歇性正壓通氣（IPPV）應(yīng)用指征應(yīng)用一般方法（ FiO2 =1.0），仍不能使PaO250mmHg；肺活量15ml/kg，或最大吸氣力20cmH2O； PaCO2進(jìn)行性增高。急性肺水腫的預(yù)防與處理334.間歇性正壓通氣（IPPV）應(yīng)用指征急性肺水腫的預(yù)防與處理IPPV用于治療肺水腫的理論依據(jù)： 減低右心房充盈壓與胸內(nèi)血容量；增加肺泡通氣量；有助于提高氧的吸入濃度；減少呼吸

17、肌疲勞，降低組織氧耗量；加壓氣流可使氣道內(nèi)的泡沫破碎，以利通氣。 一般采用IPPV的潮氣量為1215ml/kg，每分鐘通氣次數(shù)1214次，吸氣峰壓不應(yīng)高于30mmHg。急性肺水腫的預(yù)防與處理34IPPV用于治療肺水腫的理論依據(jù)：急性肺水腫的預(yù)防與處理345.持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼氣終末正壓通氣（PEEP） 若病人經(jīng)用IPPV（ FiO2 0.6）后，仍不能提高PaO2 ，癥狀又無明顯改善，且存在嚴(yán)重的肺內(nèi)分流，則應(yīng)改用PEEP。雖然PEEP仍不失為治療肺水腫的一種重要方法，但它不能減少血管內(nèi)液濾出和血管外的液量。PEEP通過開放氣道，擴(kuò)張肺泡，以及使肺內(nèi)過量的液體重新分布到影響氣體交換較小的部位，所以可提高PaO2和肺順應(yīng)性。PEEP仍屬一種支持療法。 常采用的PEEP先為5cmH2O，后逐步加大至1015cmH2O，前提是不影響心排血量。急性肺水腫的預(yù)防與處理355.持續(xù)正壓通氣（CPAP