急性心力衰竭診療和治療培訓(xùn)課件

1、急性心力衰竭診療和治療急性心力衰竭診療和治療流行病學(xué)美國(guó) 過(guò)去10年，急性心衰而急診達(dá)1千萬(wàn)例次，1520%為首診心衰 住院病死率3%，60 d 9.6%，3年和5年達(dá)30%和60% 急性肺水腫的院內(nèi)病死率為12%，1年達(dá)30% 中國(guó) 心衰住院約占住院心血管患者16.3-17.9%急性心力衰竭診療和治療2流行病學(xué)美國(guó)急性心力衰竭診療和治療2病因和病理生理學(xué)機(jī)制急性左心衰的常見(jiàn)病因 慢性心衰急性加重 急性心肌壞死和（或）損傷 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 急性舒張性左心衰竭 急性心力衰竭診療和治療3病因和病理生理學(xué)機(jī)制急性左心衰的常見(jiàn)病因急性心力衰竭診療和治急性左心衰的病理生理機(jī)制 急性心肌損傷和壞死 血

2、流動(dòng)力學(xué)障礙 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 心腎綜合征 慢性心衰的急性失代償急性心力衰竭診療和治療4急性左心衰的病理生理機(jī)制急性心力衰竭診療和治療4急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 右心室梗死 急性大塊肺栓塞 右側(cè)心瓣膜病急性心力衰竭診療和治療5急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性心力衰竭診療和治療5急性心衰的臨床分類與診斷臨床分類 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償 ，（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征， （3）高血壓急征， （4）急性心瓣膜功能障礙， （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴(yán)重心律失常。 2.急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量綜合征， （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合

3、征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4） 大塊肺栓塞等。急性心力衰竭診療和治療6急性心衰的臨床分類與診斷臨床分類急性心力衰竭診療和治療6急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 冠心病 高血壓 老年性退行性瓣膜病 風(fēng)濕心 擴(kuò)張型心肌病 急性重癥心肌炎 2.誘發(fā)因素 慢性心衰藥物治療缺乏依性 急性心力衰竭診療和治療7急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性心力衰竭診療和治療7 3.早期表現(xiàn) 4.急性肺水腫 5.心原性休克： （1）持續(xù)低血壓。 （2）組織低灌注狀態(tài)：皮膚；心動(dòng)過(guò)速；尿量；意識(shí)障礙。 （3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP，CI 。 （4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心力衰竭診療和治療8 3.早

4、期表現(xiàn)急性心力衰竭診療和治療8急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1.心電圖 2.胸部X線檢查 3.超聲心動(dòng)圖：不可或缺的監(jiān)測(cè)方法 4.動(dòng)脈血?dú)夥治?5.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）急性心力衰竭診療和治療9急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性心力衰竭診療和治療9 6.心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） （1）診斷和鑒別診斷： BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L或NT-proBNP 1500ng/L，心衰可能性很大； 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP或NT-proBNP 正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）

5、危險(xiǎn)分層： （3）評(píng)估預(yù)后： 急性心力衰竭診療和治療10 6.心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原 7.心肌壞死標(biāo)志物： (1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重癥有癥狀可持續(xù)升高。 (2)CK-MB：高峰出現(xiàn)早者預(yù)后較好。 (3)肌紅蛋白：伴急性或慢性腎功能損傷者可持續(xù)升高。急性心力衰竭診療和治療11 7.心肌壞死標(biāo)志物：急性心力衰竭診療和治療11急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip法：急性心肌梗死患者 Forrester法：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰 臨床程度分級(jí)：一般的門診和住院患者急性心力衰竭診療和治療12急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性心力衰竭診療和

6、治療12急性心肌梗死的Killip法分級(jí)分級(jí)癥狀與體征無(wú)心衰有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2 ）心原性休克，低血壓（收縮壓90mmHg）紫紺出汗少尿急性心力衰竭診療和治療13急性心肌梗死的Killip法分級(jí)分級(jí)癥狀與體征無(wú)心衰急性心急性左心衰竭的Forrester法分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（mls-1 m -2 ）組織灌注狀態(tài) 18181836.736.7 36.7 36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不足有肺淤血無(wú)肺淤血，有組織灌注不足有肺淤血，無(wú)組織灌注不足急性心力衰竭診療和治療14急性左心衰竭

7、的Forrester法分級(jí)分級(jí)PCWPCI組織灌急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部羅音干暖濕暖干冷濕冷無(wú)有無(wú)/有有急性心力衰竭診療和治療15急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部羅音干暖無(wú)急性心力急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法 (1)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類，B級(jí)） (2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 床邊飄浮導(dǎo)管 I ，B 外周動(dòng)脈插管a，B 肺動(dòng)脈插管 a，B急性心力衰竭診療和治療16急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法急性心力衰竭診療和治療16急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變，胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?10mmHg 安全使用 SP90-110mmHg 謹(jǐn)慎使用 SP100mmHg90-10

8、0mmHg90mmHg有有有利尿劑（呋噻米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類 硝普鈉重組人B型利鈉肽烏拉地爾） 左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦）此情況為心原性休克。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；適當(dāng)補(bǔ)充血容量；應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉烏拉地爾急性心力衰竭診療和治療37急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方多種藥物相關(guān)研究仍在繼續(xù)CD-NP

9、:C型鈉尿肽(CNP)和D型鈉尿肽(DNP)嵌合物松馳素(Relaxin):一種妊娠激素,強(qiáng)力擴(kuò)血管Istaroxime:刺激與心肌細(xì)胞結(jié)合的Na+-K+/ATP酶和升高肌漿網(wǎng)Ca 2+/ ATP酶2a的活性而產(chǎn)生正性肌力作用腺苷受體拮抗劑:腎功能保護(hù)和輕度利尿作用急性心力衰竭診療和治療38多種藥物相關(guān)研究仍在繼續(xù)CD-NP:C型鈉尿肽(CNP)和D五急性右心衰竭的治療六非藥物治療（一）IABP 有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。（二）機(jī)械通氣（三）血液凈化治療（ a類，B級(jí)）非常規(guī)應(yīng)用， 高容量負(fù)荷 低鈉血癥 腎衰（四）心室機(jī)械輔助裝置（ a類，B級(jí)） 體外模式人工肺

10、氧合器（ECMO） 心室輔助泵（五）外科手術(shù)急性心力衰竭診療和治療39五急性右心衰竭的治療急性心力衰竭診療和治療39急性心衰處理要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡襻利尿劑（如呋噻米） 毛花甙C 氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心力衰竭診療和治療40急性心衰處理要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰合并癥的處理 腎功能衰竭 肺部疾病 心律失常急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 急性心力衰竭診療和治療41急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心力衰竭診療和治療41預(yù)后判斷心衰住院提示患者病情嚴(yán)重,預(yù)后不良心衰癥