心血管內(nèi)科的基本培訓(xùn)課件

1、心血管內(nèi)科的基本心血管內(nèi)科的基本內(nèi) 容慢性心力衰竭基本治療高血壓病基本治療冠心病基本治療心房顫動基本治療心血管內(nèi)科的基本2內(nèi) 容慢性心力衰竭基本治療心血管內(nèi)科的基本2慢性心力衰竭基本治療心血管內(nèi)科的基本3慢性心力衰竭基本治療心血管內(nèi)科的基本3 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的定義心血管內(nèi)科的基本4 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力心衰的主要臨床表現(xiàn) 呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動耐量受限 液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心血管內(nèi)科的基本5心衰的主要臨床表現(xiàn) 呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動耐量受限心血管內(nèi) 心功能的分級 （NYHA

2、的分級方法） 根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級 級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 級：日?；顒雍笥邪Y狀 （心衰級） 級：輕微活動后即有癥狀（心衰級） 級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰級）心血管內(nèi)科的基本6 心功能的分級 （NYHA的分級方法） 根據(jù)誘發(fā)癥心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心肌梗死)心血管內(nèi)科的基本7心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心血心衰的分期(

3、二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者)心血管內(nèi)科的基本8心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心血管心衰分期的優(yōu)點(diǎn) 充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)心血管內(nèi)科的基本9心衰分期的優(yōu)點(diǎn) 充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)心心衰患者臨床評估(一） 病史及體格檢查 二維超聲心動圖 核素心室造影及核素心肌灌注 X線胸片 心電

4、圖 冠脈造影 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET心血管內(nèi)科的基本10心衰患者臨床評估(一） 病史及體格檢查心血管內(nèi)科的基本10心衰患者臨床評估(二) 液體潴留的評估 體重 頸靜脈怒張 下肢及骶部水腫 腹水、 胸水心血管內(nèi)科的基本11心衰患者臨床評估(二) 液體潴留的評估心血管內(nèi)科的基本11心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh （A期）類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATP 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） * 有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的

5、心 血管危險因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾?。–） * 定期評估心衰的體征與癥狀（C）心血管內(nèi)科的基本12心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh （A期）類 * 根據(jù)對無癥狀左心功能不全者的治療建議 （B期）心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用阻斷劑（A） LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用阻斷劑（B） 嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B）心血管內(nèi)科的基本13對無癥狀左心功能不全者的治療建議 對有癥狀左心室

6、收縮功能不全治療的建議（C期）類. * 有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A） * 所有患者給予ACEI，除非有禁忌癥(A) * 所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需 靜脈使用正性肌力藥物）給予阻斷劑, 除非有禁忌癥(A) * 洋地黃改善心衰癥狀，除非有禁忌癥(A） 心血管內(nèi)科的基本14對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）類. * 對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議 （C期） 近期或目前有級癥狀，腎功能和血鉀 正常者 使用螺內(nèi)酯（B） 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用 ARB（A） 在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用 肼屈嗪和硝酸鹽類（B）心血管內(nèi)科的基本15對有癥

7、狀左心室收縮功能不全治療的建議 終末期難治性心衰患者的治療建議 （期）類 *仔細(xì)評價和控制液體潴留（） *合適患者考慮作心臟移植（） * 專門心衰的方案 * 列入、期的類建議b類 *有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（） *嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（） *持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（） 類 * 部分左心室切除（） * 常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（）心血管內(nèi)科的基本16終末期難治性心衰患者的治療建議 CRT治療(三腔同步起搏治療)心功能III-IV級(非臥床)，LVEF35%，QRS時限0.12s,竇性心律（I類，A）。心功能III-IV級，LVEF35%， QRS時限0.1

8、2s，房顫患者（IIa，B）。心功能III-IV級，LVEF35%， 依賴心臟起搏者。2008ACC/AHA/HRS guideline心血管內(nèi)科的基本17CRT治療(三腔同步起搏治療)心功能III-IV級(非臥床)心血管內(nèi)科的基本18心血管內(nèi)科的基本18高血壓病的治療心血管內(nèi)科的基本19高血壓病的治療心血管內(nèi)科的基本19中國的患病率 In 1959, 5.11% In 1979, 7.73% In 1991, 11.88% 1/8 隨年齡而增加. 北方高于南方 流行病學(xué) 心血管內(nèi)科的基本20中國的患病率流行病學(xué) 心血管內(nèi)科的基本20category SBP （mmHg） DBP（mmHg）

9、optimal 120 80 normal 130 85 high normal 130139 8589hypertension grade1(mild) 140159 9099 grade2(moderate) 160179 100109 grade3(severe) 180 110Isolated systolic hypertensiongrade1 140159 90grade2 160 級心血管內(nèi)科的基本23 2、靶器官損害 / 臨床疾病心血管內(nèi)科的基本23預(yù)后危險分層危險因素和病史血壓(mmHg)1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素、

10、或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率：30%(極高危)心血管內(nèi)科的基本24預(yù)后危險分層危險因素和病史血壓(mmHg)1級2級3級無其他高血壓病的治療非藥物治療藥物治療血壓控制的目標(biāo)值： 一般主張140/90mmHg心血管內(nèi)科的基本25高血壓病的治療非藥物治療心血管內(nèi)科的基本25非藥物治療合理膳食： 戒煙限酒 低鹽、低脂，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果減輕體重： 體重指數(shù)（IMB）（kg/m2 ）1000萬2020年：2000萬增加原因：老齡化心梗存活率提高心臟手術(shù)增加流行病學(xué)現(xiàn)狀（中國）心血管內(nèi)科的基本422004年調(diào)查：房顫發(fā)生率0.7%流行

11、病學(xué)現(xiàn)狀（中國）心血管房顫按發(fā)生時間分類(3p)初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫48h-7天,能自動轉(zhuǎn)為竇律不能自動轉(zhuǎn)為竇律心血管內(nèi)科的基本43房顫按發(fā)生時間分類(3p)初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫的主要危害 臨床癥狀 心力衰竭（房室搏動不協(xié)調(diào)） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）心血管內(nèi)科的基本44房顫的主要危害 臨床癥狀心血管內(nèi)科的基本44臨床癥狀心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長間隙心血管內(nèi)科的基本45臨床癥狀心悸、心慌房顫伴長間隙心血管內(nèi)科的基本45 正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19% 陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險栓 塞心血管內(nèi)科的基本46 正常人的5

12、倍,占缺血性腦卒中的19%栓 塞心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科的基本培訓(xùn)課件房顫卒中的危險因素1.4心衰(Chronic heart failure) 2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）1.6高血壓 (Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetes mellitus)相對危險度 （RR）危險因素(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.)心血管內(nèi)科的基本48房顫卒中的危險因素1.4心衰(Chronic heart f維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療 非復(fù)律治療控制心室率抗栓治療藥物非藥物治 療心血管內(nèi)科的基本49維持竇律治療抗

13、心律失常藥物射頻消融外科治療 非復(fù)律治療控制心（一）控制心室率藥物心血管內(nèi)科的基本50（一）控制心室率藥物心血管內(nèi)科的基本50 指 南 -受體阻滯劑：A 非二氫吡啶類CCB：A 異搏定，地爾硫卓 洋地黃：B-心衰首選 胺碘酮：B休息心率60-80次/分,輕微活動不超過90次/分心血管內(nèi)科的基本51 指 南 休息心率60-80次/分,輕微抗栓治療 藥物治療 抗凝 抗血小板非藥物治療 左心耳堵閉 外科結(jié)扎LAA心血管內(nèi)科的基本52抗栓治療 藥物治療心血管內(nèi)科的基本52ACC/AHA/ESC房顫指南2006無論何種類型房顫，也無論是否有嚴(yán)重癥狀治療上首要考慮的問題之一即是是否需要抗凝心血管內(nèi)科的基本

14、53ACC/AHA/ESC無論何種類型房顫，也無論是否有嚴(yán)重癥狀肝素抗血小板藥物華法林復(fù)合抗血小板藥物單個抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療心血管內(nèi)科的基本54肝素抗血小板藥物華法林復(fù)合抗血小板藥物單個抗血小板藥物華法ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/AHA心血管內(nèi)科的基本55ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/A卒中危險分層 CHADS2 計分(非瓣膜病房顫)CHADS 2 計分年卒中率(%)近期心衰史 CHF 1高血壓病史 HP 1 75歲 AGE 1糖尿病 DM 1腦卒中TIA Stroke 2CHADS2 1， 華法林，A

15、SA 危險因素 記分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 心血管內(nèi)科的基本56卒中危險分層 CHADS2 計分(非瓣膜病房顫)CHADS 監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的原因監(jiān)測INR 2.0-3.0心血管內(nèi)科的基本57監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法林有效降低栓塞，但個體差異大，須監(jiān)測INR；新型的口服抗凝劑 達(dá)比加群方便有效出血率低抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療華法林的終結(jié)者？心血管內(nèi)科的基本58阿斯匹林抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療華法林的終結(jié)者？心血管內(nèi)科（二）維持竇律治療理想的治療終點(diǎn)心血管內(nèi)科的基本59（二）維持竇律治療理想的治療終點(diǎn)心血管內(nèi)科的基本59類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特（A）a類胺碘酮是合理選擇（A） b類 可試用奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性證據(jù)不足（C） 類 地高辛和索他洛爾不建議用來復(fù)律（A） 不建議奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外轉(zhuǎn)復(fù)（B） 2006ACC/AHA/ESC指南心血管內(nèi)科的基本60類2006ACC/AHA/ESC指南心血管內(nèi)科的基本60房顫的節(jié)律控制導(dǎo)管消融 VS 抗心律失常藥物竇律才是硬道理！心血管內(nèi)科的基本61房顫的節(jié)律控制導(dǎo)