心腎綜合征-課件

1、心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)(精)定義引起動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和高尿酸血癥，已經(jīng)成為心衰和慢性腎臟疾病的共同病因。當(dāng)心衰與腎衰共存時(shí)即為心腎綜合征（cardiorenal syndrome, CRS）。心腎綜合征暫無明確的定義。通常定義為：心臟和腎臟的病理、生理紊亂，一個(gè)器官急性或慢性的功能障礙可能引發(fā)另一個(gè)器官的急性或慢性的功能障礙1。1Ronco c, Chionh CY, Haapio M, et al. The cardiorenal syndrome. Blood Purif, 2009, 27:114-126心腎綜合征(1)(精)

2、心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)定義引起動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和高尿酸血癥，已經(jīng)成為心衰和慢性腎臟疾病的共同病因。當(dāng)心衰與腎衰共存時(shí)即為心腎綜合征（cardiorenal syndrome, CRS）。心腎綜合征暫無明確的定義。通常定義為：心臟和腎臟的病理、生理紊亂，一個(gè)器官急性或慢性的功能障礙可能引發(fā)另一個(gè)器官的急性或慢性的功能障礙1。1Ronco c, Chionh CY, Haapio M, et al. The cardiorenal syndrome. Blood Purif, 2009, 27:114-126定義引起動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和

3、高尿酸血癥發(fā)病因素心腎綜合征的發(fā)生可能與以下幾方面因素有關(guān)1 ： （1）隨年齡增長，腎臟的濃縮、稀釋功能下降，分泌水和鹽負(fù)荷的能力下降，發(fā)生腎小球硬化將導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降； （2）慢性心力衰竭的常見病因和危險(xiǎn)因，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化也是腎功能不全的危險(xiǎn)因素；1Cardio-Nephrology. Cardio renal anemia syndrome. Proceedings of International Symposium. Berlin, Germany, October 27, 2001. Clin Nephrol, 2002, 58:1-96.發(fā)病因素心腎綜

4、合征的發(fā)生可能與以下幾方面因素有關(guān)1 ： （3）心力衰竭患者的血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量減少可出現(xiàn)尿素、肌酐升高，促紅細(xì)胞生成素減少，引起貧血。 （3）心力衰竭患者的血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量減分型由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟衰竭，無論心臟還是腎臟作為原發(fā)性受損器官均可通過不同的機(jī)制影響另一器官的功能，2008年歐洲多國學(xué)者對(duì)CRS的定義作了進(jìn)一步細(xì)化，共分為5個(gè)亞型。分型由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟衰竭，無論心臟還分型I型CRS：特點(diǎn)是心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷。 大劑量利尿劑的使用、造影劑誘發(fā)的急性腎損傷，或ACE-I降低腎小球?yàn)V過率等均可能成

5、為I型CRS的誘發(fā)因素。 早期診斷急性腎損傷是治療I型CRS的關(guān)鍵。 探討早期急性腎損傷的生物標(biāo)記物是近年的研究熱點(diǎn)。分型I型CRS：特點(diǎn)是心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷。分型II型CRS：特點(diǎn)是慢性心臟功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和住院時(shí)間。 年齡、高血壓、糖尿病和ACS是II型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在慢性心衰患者中II型CRS發(fā)生率約為25%。分型II型CRS：特點(diǎn)是慢性心臟功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性分型III型CRS：特點(diǎn)是由于腎臟功能急性惡化導(dǎo)致的急性心衰。 較I型CRS發(fā)生率少，可能與臨床關(guān)注不夠和系統(tǒng)研究較少有關(guān)。 特殊類型是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者極易發(fā)生急性

6、或代償性心衰，其機(jī)制與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活有關(guān)。分型III型CRS：特點(diǎn)是由于腎臟功能急性惡化導(dǎo)致的急性心衰分型IV型CRS：特點(diǎn)是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和（或）不良心血管事件增加。 50%的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病。 腎臟功能與不良心血管事件呈負(fù)相關(guān)性。分型IV型CRS：特點(diǎn)是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退、分型V型CRS：特點(diǎn)是急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。 誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變。 雖然此型CRS常有多器官功能衰竭，病死率增加，但相關(guān)的臨床資料有限。分型V型CRS：特點(diǎn)是急

7、性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全發(fā)病機(jī)制以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時(shí)發(fā)生且相互影響的功能障礙，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化1 。1Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency. Ann Intern Med, 2003, 138:917-923.發(fā)病機(jī)制以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素：心衰時(shí)心輸出量下降。器官灌注不足減少腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，水鈉潴留加重，加速心衰的進(jìn)展和惡化，

8、并且血管收縮引起腎血管灌注壓降低和血流減少，也是腎衰竭的特征之一，是對(duì)心腎共損、互損的最大危害機(jī)制。發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素：心衰時(shí)心輸出量下降。器官灌注不足減發(fā)病機(jī)制NO與ROS系統(tǒng)平衡：在CRS中，NO和ROS間的平衡被打破，當(dāng)增加ROS合成時(shí)，機(jī)體抗氧化能力下降，NO生物效應(yīng)下降。發(fā)病機(jī)制NO與ROS系統(tǒng)平衡：在CRS中，NO和ROS間的平發(fā)病機(jī)制炎癥：伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，炎癥已經(jīng)成為了CRS的一個(gè)基本特征。 慢性腎功能不全時(shí)，循環(huán)血中的炎性細(xì)胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TNF-可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化。 心衰患者血漿和心肌細(xì)胞中的炎癥因子水平增加，并與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。

9、 CRS是存在的慢性炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)ROS合成，通過激活白細(xì)胞釋放氧化成分，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等加速心衰損害。發(fā)病機(jī)制炎癥：伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，炎癥已經(jīng)成為了CRS發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)：慢性心衰初期由于壓力反射，為了維持心臟排量，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活化。過度交感系統(tǒng)活化誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性、壞死。引發(fā)和加重心衰和腎衰。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)：慢性心衰初期由于壓力反射，為了維持心臟心腎交互聯(lián)系因素中的一個(gè)因素發(fā)生紊亂，將會(huì)引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其他因素紊亂，最終引起心臟和腎臟功能的惡化和結(jié)構(gòu)破壞1 。1Ronco C, Haapio M, Houes AA, et

10、 al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-1539.心腎交互聯(lián)系因素中的一個(gè)因素發(fā)生紊亂，將會(huì)引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致早期生物標(biāo)記物 理想的生物標(biāo)記物應(yīng)當(dāng)易于測(cè)定，具有較好的敏感性、特異性、定量和判斷預(yù)后價(jià)值。血清肌鈣蛋白：對(duì)于無論是否伴有腎功能不全的ACS具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。早期生物標(biāo)記物 理想的生物標(biāo)記物應(yīng)當(dāng)易于測(cè)定，腦利鈉肽：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在慢性腎臟疾病患者腦利鈉肽水平與其心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)。腦利鈉肽：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在慢性腎臟疾病患者腦利鈉肽水中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋

11、白：在急性腎損傷患者血清中較肌酐水平升高早48-72小時(shí)，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白也存在于尿液中。可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的監(jiān)測(cè)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：在急性腎損傷患者血清中較肌胱抑素C：可較血清肌酐更早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，且不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響。胱抑素C：可較血清肌酐更早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，且不受年齡、腎臟損傷分子1：近曲小管受損后可在尿液中測(cè)到該蛋白，對(duì)急性缺血性腎損傷具有特異性。腎臟損傷分子1：近曲小管受損后可在尿液中測(cè)到該蛋白，對(duì)急性缺防治 加強(qiáng)慢性心衰的預(yù)防和治療是預(yù)防CRS發(fā)生的根本措施。防治 加強(qiáng)慢性心衰的預(yù)防和治療

12、是預(yù)防利尿劑 由于利尿劑抵抗和并存的腎功能不全而使用大劑量利尿劑，是慢性心衰患者預(yù)后較差的結(jié)果而不是原因。 目前學(xué)者普遍認(rèn)為，大劑量持續(xù)靜脈滴注袢利尿劑或與噻嗪類利尿劑合用可以增強(qiáng)利尿效果且具有安全性，與正性肌力藥物，如多巴胺等合用也可增加利尿作用。利尿劑受體阻滯劑：目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心衰中應(yīng)用受體阻滯劑的大型臨床試驗(yàn)。 有學(xué)者認(rèn)為， 受體阻滯劑一般不會(huì)加速腎功能的惡化。受體阻滯劑：目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心衰中應(yīng)用受體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：ACE-I降壓的同時(shí)，有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心功能，減少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻斷或延緩心衰的進(jìn)程和腎功能惡

13、化。但ACE-I可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率急性下降并使血肌酐水平升高。 只要患者不是腎功能進(jìn)行性惡化，無高鉀血癥，即使肌酐水平輕度上升，應(yīng)使用ACE-I/ARB。 螺內(nèi)酯引起高鉀血癥的危險(xiǎn)性增加，限制其在嚴(yán)重腎功能不全患者中的應(yīng)用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：ACE-I降壓的同時(shí)，有重組人類促紅細(xì)胞生成素：可以增加循環(huán)血紅細(xì)胞生成，增加組織中灌注的氧量，可在一定程度上影響慢性心衰和腎功能不全組織重塑和纖維化進(jìn)程，改善心衰患者的活動(dòng)耐力。 EPO 還表現(xiàn)出抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕心腎組織損傷和促進(jìn)血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。 血紅蛋白從低于100g/L升高到120g/L

14、，降低心腎聯(lián)合損害患者的發(fā)病率，改善生存時(shí)間和生存質(zhì)量。 因此，有學(xué)者認(rèn)為，只要血紅蛋白低于120g/L，均可給予EPO治療，血紅蛋白目標(biāo)值130g/L。 重組人類促紅細(xì)胞生成素：可以增加循環(huán)血紅細(xì)胞生成，增加組織中腦利鈉肽：有研究表明腦利鈉肽用于慢性心衰患者，除可擴(kuò)張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量外，還有排鈉和利尿作用，安全性尚好。 目前一些研究結(jié)果顯示腦利鈉肽對(duì)于腎功能的影響并不一致。腦利鈉肽：有研究表明腦利鈉肽用于慢性心衰患者，除可擴(kuò)張血管、血液濾過或血液透析：當(dāng)傳統(tǒng)的治療方法無效，或患者對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí)，超濾是一種去除機(jī)體多余水分的有效方法。 超濾技術(shù)日益成熟和完善，包括單純間斷超濾、