心源性休克治療指南培訓課件

1、01 流行病學02 急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克03 重癥監(jiān)護04 重癥監(jiān)護下的血壓和心搏出量的管理05 院前和急診救護06 心源性休克和心臟驟停07 循環(huán)支持08 一般治療09 外科治療和心源性休克10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理11 心源性休克并發(fā)終末期心臟病12 休克后治療13 其他原因14 臨床管理路徑Description of the contents2015心源性休克治療指南2015 心源性休克治療指南 01 流行病學Description of the cont1、流行病學 強烈推薦 當心源性休克發(fā)生時，應常規(guī)尋找冠脈原因。1、流行病學 強烈推薦 當心源性休克發(fā)生時，應

2、常規(guī)2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應該尋找心源性休克進展的預測因子，尤其是對于心率75 次/分并有心衰跡象者。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（1）所有發(fā)生心2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時間是多久，對于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應該進行冠脈造影檢查，之后進行冠狀動脈重建術，包括應用血管成形術或特殊情況進行心臟搭橋術。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（2）無論胸痛發(fā)2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞撌?/p>

3、入具備完整心臟支持的介入心臟學和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術中心，這樣便于緊急血運重建術后制定接下來的可能的轉移計劃。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強烈推薦（3）繼發(fā)于急性3、重癥監(jiān)護（1）應放置動脈導管來監(jiān)測血壓。（2）反復測定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下），來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉。 強烈推薦 強烈推薦3、重癥監(jiān)護（1）應放置動脈導管來監(jiān)測血壓。 強烈推薦 強烈 留置動脈監(jiān)測血壓是將動脈導管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法?？煞磻恳粋€心動周期的血壓變化。對血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉流的患者其測量結果

4、更為可靠。比袖帶測出的血壓高出2-8mmHg，在危重患者可以高出10-30mmHg。 留置動脈監(jiān)測血壓是將動脈導管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)3、重癥監(jiān)護（3）反復測定器官功能標記物（如肝腎功）。（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導管應該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度監(jiān)測（ScvO2）。 強烈推薦 強烈推薦3、重癥監(jiān)護（3）反復測定器官功能標記物（如肝腎功）。 強烈 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）反應全身組織的氧供狀態(tài)肺動脈端或右心房直接取血進行血氣分析中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2）上腔靜脈的血氧飽和度反應上半身包括腦循環(huán)的氧平衡情況SvO2與ScvO2具有相關性

5、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）混合靜脈血氧飽和度3、重癥監(jiān)護（5）無需測量中心靜脈壓，因其測量方法以及其作為前負荷依賴標記物的局限性。（6）對于難治性休克的經(jīng)驗性治療，應持續(xù)監(jiān)測心搏出量及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。 強烈推薦 強烈推薦3、重癥監(jiān)護（5）無需測量中心靜脈壓，因其測量方法以及其作為 中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）：是指腔靜脈與右心房交界的壓力，是反應右心前負荷的指標。局限性：心率、左心室順應性、胸腹內(nèi)壓、肺栓塞縱膈壓迫、血氣胸心包填塞、血容量減少周圍血管病理性擴張機械通氣、煩躁狀態(tài) 中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）：是指腔靜

6、3、重癥監(jiān)護（7）建議對難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺動脈導管。（8）在沒有機械支持、主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治療是困難的，建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測/脈搏波分析并測量混合靜脈血氧飽和度SvO2 或ScvO2。 弱推薦弱推薦3、重癥監(jiān)護（7）建議對難治性心源性休克和右心室功能不全的患 肺動脈導管經(jīng)皮穿刺后，導管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進入肺動脈及其分支?？蛇B續(xù)監(jiān)測：肺動脈壓(PAP)、心輸出量(CO)、右心室射血分數(shù)(RVEF)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、測定中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)用

7、于判定心內(nèi)容量，并通過計算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉運量和氧消耗量等，評價心、肺功能和病變的嚴重程度。 肺動脈導管經(jīng)皮穿刺后，導管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、 肺動脈導管 肺動脈導管3、重癥監(jiān)護（9）為明確休克的原因（心臟相關的），應完善常規(guī)超聲心動圖（經(jīng)胸和/或經(jīng)食道）檢查，也可為后續(xù)血流動力學評估及并發(fā)癥（如心包填塞）等的診斷和治療提供依據(jù)。 強烈推薦3、重癥監(jiān)護（9）為明確休克的原因（心臟相關的），應完善常規(guī)4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（1）通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動脈壓（MAP）至少達到65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。（2）心源性休

8、克應使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓。 強烈推薦 強烈推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（1）通過正性肌力藥物和（4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（3）腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動過速和高乳酸血癥的風險。（4）多巴酚丁胺應被用于心源性休克時低心排血量的治療。 強烈推薦弱推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（3）腎上腺素可被用作多巴4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥。 強烈推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制劑或左5、院前和急診救護（1）對于無明顯誘因的休克，在院前

9、應考慮到心源性可能并完善12導聯(lián)心電圖。（2）在院前救護中，舒張壓高提示存在心室射血功能減弱進而引發(fā)了血容量減少或心衰。 強烈推薦強烈推薦5、院前和急診救護（1）對于無明顯誘因的休克，在院前應考慮到5、院前和急診救護（3）在院前，若沒有明確的急性肺水腫或右室負荷過大的征象，謹慎擴容是必要的。（4）在院前和急診救護中，升壓藥選去甲腎上腺素。 弱推薦強烈推薦5、院前和急診救護（3）在院前，若沒有明確的急性肺水腫或右室5、院前和急診救護（5）氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應征，除了右心室梗死（相對禁忌證）。（6）冠狀動脈造影術應在明確的方案下進行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術過硬的醫(yī)師以及術后床位）。

10、弱推薦弱推薦5、院前和急診救護（5）氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應征，5、院前和急診救護（7）醫(yī)療緊急呼叫中心應將患者轉運至專業(yè)的治療中心。 強烈推薦5、院前和急診救護（7）醫(yī)療緊急呼叫中心應將患者轉運至專業(yè)的6、心源性休克和心臟驟停（1）心臟驟停后心源性休克的患病率高，因此應在心臟驟停后續(xù)治療中常規(guī)行超聲心動圖檢查以尋找心源性原因。（2）在已經(jīng)證實的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中，特別是有可電擊復律心律的情況下，推薦常規(guī)行冠脈造影檢查。強烈推薦強烈推薦6、心源性休克和心臟驟停（1）心臟驟停后心源性休克的患病率高6、心源性休克和心臟驟停（3）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥

11、。（4）在心臟驟停后的心源性休克治療過程中，務必避免體溫過高。強烈推薦強烈推薦6、心源性休克和心臟驟停（3）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性7、循環(huán)支持（1）動脈內(nèi)球囊反搏不應用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（2）如果需要暫時的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧和技術。強烈推薦弱推薦7、循環(huán)支持（1）動脈內(nèi)球囊反搏不應用于被有效控制的心肌梗死7、循環(huán)支持（3）如果手術團隊對病灶定位很有經(jīng)驗的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應用Impella 5.0設備輔助。（4）在將患者轉運至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動靜脈ECMO循環(huán)支持。強烈推薦弱推薦7、循環(huán)支持（3）如果手術團隊對病灶定位很有

12、經(jīng)驗的話，在心源8、一般治療（1）在心源性休克中，左束支傳導阻滯伴寬QRS 波群的患者有可能實現(xiàn)心室再同步。（2）對于心源性休克伴心律失常（房顫）患者，恢復竇性心律或減慢心室率（若無法復律）已被證明是有幫助的。強烈推薦弱推薦8、一般治療（1）在心源性休克中，左束支傳導阻滯伴寬QRS 8、一般治療（3）在心源性休克時，應使用抗栓藥物的常規(guī)劑量，在它們公認的適應癥里，記住在這種情況下出血的風險更大。（4）硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應繼續(xù)使用或開始啟用。強烈推薦強烈推薦8、一般治療（3）在心源性休克時，應使用抗栓藥物的常規(guī)劑量，8、一般治療（5）當心源性休克合并肺水腫時，可繼續(xù)使用或開始啟用

13、利尿劑治療。（6）心源性休克時不應使用受體阻滯劑。強烈推薦弱推薦8、一般治療（5）當心源性休克合并肺水腫時，可繼續(xù)使用或開始8、一般治療（7）在缺血性心源性休克時，急性期的血紅蛋白水平應維持在10g/dL左右。（8）沒有器官缺血的心源性休克，血紅蛋白水平應該維持在8g/dL 左右。弱推薦弱推薦8、一般治療（7）在缺血性心源性休克時，急性期的血紅蛋白水平9、外科治療和心源性休克（1）成人發(fā)生嚴重的主動脈瓣狹窄相關的心源性休克時，應解決主動脈瓣狹窄問題，可通過瓣膜成形術，如果有必要，手術應在ECMO 條件下進行。（2）成人嚴重主動脈瓣狹窄導致的心源性休克，不應首先經(jīng)導管行瓣膜修補或置換。弱推薦強烈

14、推薦9、外科治療和心源性休克（1）成人發(fā)生嚴重的主動脈瓣狹窄相關9、外科治療和心源性休克（3）成人主動脈瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應及時更換瓣膜不可拖延。（4）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應立即（12 小時）行主動脈瓣內(nèi)球囊反搏并給以血管或心臟活性藥物治療來維持手術過程中循環(huán)的穩(wěn)定。強烈推薦強烈推薦9、外科治療和心源性休克（3）成人主動脈瓣或二尖瓣功能不全所9、外科治療和心源性休克（5）室間隔缺損的患者應轉運至專業(yè)治療中心并制定詳細的手術計劃。（6）心外科手術后心源性休克的二線治療中，可使用米力農(nóng)或左西孟旦代替多巴酚丁胺。左西孟旦可用于冠狀動脈搭橋術后心源性休克的一線治療。弱

15、推薦強烈推薦9、外科治療和心源性休克（5）室間隔缺損的患者應轉運至專業(yè)治9、外科治療和心源性休克（7）在右心室功能衰竭相關的心源性休克治療中，可用米力農(nóng)增加心肌收縮力。（8）冠狀動脈搭橋手術后可用左西孟旦作為術后心源性休克的一線用藥。（弱推薦）弱推薦弱推薦9、外科治療和心源性休克（7）在右心室功能衰竭相關的心源性休10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（1）明確原因機制（血容量不足、血管舒張/收縮功能改變）對治療非常重要。必須進行急診超聲心動圖檢查，然后持續(xù)監(jiān)測心輸出量及SvO2。（2）當應用心臟毒性藥物處于休克狀態(tài)時，需急查超聲心動圖檢測心臟是否存在運動功能減退的狀態(tài)。強烈推薦強烈推薦10、

16、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（1）明確原因機制（血10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（3）在休克狀態(tài)下存在心臟毒性（尤其是與鈉通道阻斷劑、鈣離子阻滯劑和受體阻滯劑）的患者應迅速轉運至有ECMO 經(jīng)驗的專業(yè)治療中心，尤其是超聲心動圖顯示有運動功能減退狀態(tài)時。對于發(fā)生在無ECMO中心的難治性或迅速進展的休克，可考慮予以移動循環(huán)支持設備。理想的情況是出現(xiàn)其他器官衰竭（肝、腎、ARDS）以及心臟驟停之前給予ECMO 支持。單純血管麻痹性休克不是ECMO適應癥。強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（3）在休克狀態(tài)下存在10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（4）心衰時有必要在去甲腎上腺

17、素基礎上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素，牢記其副作用（乳酸酸中毒）。強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（4）心衰時有必要在去10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（5）輔助治療如胰高血糖素（受體阻滯劑）、胰島素治療（鈣離子阻滯劑）和脂肪乳劑（脂溶性心臟毒性的局麻藥）應首先與血管活性藥物或強心藥聯(lián)合使用。臨床支持治療不應延誤難治性休克病例中ECMO 的使用。弱推薦強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（5）輔助治療如胰高血10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（6）伴室內(nèi)傳導異常（寬QRS 波）的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉（劑量從100mL至250mL，至最大總劑量750mL）的

18、適應證，可與其他治療聯(lián)合。強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（6）伴室內(nèi)傳導異常（11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）伴有嚴重慢性心臟病的患者應在具備介入功能的治療中心進行心臟移植資格評估。（2）符合心臟移植條件的終末期失代償性心力衰竭患者應盡快轉運至可行此評估的專業(yè)治療中心。強烈推薦強烈推薦11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）伴有嚴重慢性心臟病的患11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）ECMO或體外生命支持可作為進展性或難治性休克（頑固乳酸酸中毒、低心排出量、需大劑量兒茶酚胺治療、腎和/或肝功能衰竭）以及心臟驟停（有血流）合并晚期慢性心臟病且無心臟移植禁忌癥患者的一線治療。強

19、烈推薦11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）ECMO或體外生命支持11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）在沒有循環(huán)支持條件的治療中心，因失代償性心力衰竭住院的患者發(fā)生進展性或難治性心源性休克時，建議盡快使用移動循環(huán)支持設備并植入動靜脈ECMO，然后在應用ECMO的條件下轉運至專業(yè)治療中心。強烈推薦11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）在沒有循環(huán)支持條件的治12、休克后治療（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，應適當予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護。（2）在撤掉血管升壓藥早期，應使用受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復發(fā)的風險從而提高生存率。強烈推薦強烈推薦12、休克后治療（

20、1）一旦心源性休克的急性期得到控制，應適當13、其他原因（1）存在心肌炎相關急性心衰或心源性休克的患者應轉至專業(yè)治療中心，如果有必要應在ECMO協(xié)助下。（2）在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應考慮溴隱亭。弱推薦強烈推薦13、其他原因（1）存在心肌炎相關急性心衰或心源性休克的患者溴隱亭主要用于治療: 抗震顫麻痹，帕金森病 閉經(jīng)或溢乳 經(jīng)前期綜合征 抑制生理性泌乳 肢端肥大癥 產(chǎn)褥期乳腺炎 纖維囊性乳腺瘤 男性陽萎或性欲減退 垂體腺瘤 溴隱亭主要用于治療:13、其他原因（3）在診斷應激性心肌病之前，需先通過影像學手段（冠脈造影或CT）和心室成像（超聲心動圖、心室造影術或MRI）來排除冠脈疾病。（4）嚴重應激性心肌病的治療應在控制誘發(fā)因素和癥狀、恢復良好心肌能量平衡的基礎上進行。強烈推薦強烈推薦13、其他原因（3）在診斷應激性心肌病之前，需先通過影像學手應激性心肌病定義：是指由各種應激（包括新發(fā)疾?。┱T發(fā)的左室心尖部 呈球形擴張伴室壁運動障礙的表現(xiàn)為:左心室功能不 全、影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有 心肌生物學