常見腫瘤急癥和其處置課件

1、概 念 腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。常見腫瘤急癥和其處置10/6/20221概 念常見腫瘤急癥和其處置10/2/20221腫瘤急癥分類疾病發(fā)展引起的急癥治療引起的急癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/20222腫瘤急癥分類疾病發(fā)展引起的急癥常見腫瘤急癥和其處置10疾病發(fā)展引起的急癥1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤導(dǎo)致氣管受壓、脊髓壓迫等2.腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和腫瘤感染 腫瘤患者死亡原因中，感染占703.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等常見腫瘤急癥和其處置10/6/20223疾病發(fā)展引起的急癥1

2、.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤導(dǎo)疾病發(fā)展引起的急癥4.穿孔：胃腸道的淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經(jīng)受累、骨轉(zhuǎn)移6.代謝危象：高鈣血癥，血鈣超過15mg/L應(yīng)急診處理常見腫瘤急癥和其處置10/6/20224疾病發(fā)展引起的急癥常見腫瘤急癥和其處置10/2/20224治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內(nèi)鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發(fā)癥 急性腫瘤溶解綜合征(ATLS) 骨髓抑制：以粒細(xì)胞降低最為常見常見腫瘤急癥和其處置10/6/20225治療引起的急癥常見腫瘤急癥和其處置10/2/20225 上 腔 靜 脈 綜 合 征 (SVCS)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202

3、26 上 腔 靜 脈 綜 合 征 (S上腔靜脈綜合征概念：上腔靜脈綜合征（Superior Vena Caval Syndrome, SVCS）為腫瘤臨床上最常見的急癥，主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、淤血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理以緩解癥狀。常見腫瘤急癥和其處置10/6/20227上腔靜脈綜合征概念：上腔靜脈綜合征（Superior Ven上腔靜脈綜合征解剖學(xué) 上腔靜脈位于中縱隔，由兩支無名靜脈匯合而成，長約6-8cm，接受來自頭頸、上肢和上胸部的血液進(jìn)入右心房。上腔靜脈為一薄壁、低壓的大靜脈

4、，周圍為相對較硬的組織，如胸骨、氣管、右側(cè)支氣管、主動脈、肺動脈、肺門和氣管旁淋巴結(jié)。這些部位的病變都有可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致SVCS，在少見的情況，縱隔的其他結(jié)構(gòu)如食管、脊柱的病變也可引起SVCS 。常見腫瘤急癥和其處置10/6/20228上腔靜脈綜合征解剖學(xué)常見腫瘤急癥和其處置10/2/20228上腔靜脈綜合征解剖學(xué)常見腫瘤急癥和其處置10/6/20229上腔靜脈綜合征解剖學(xué)常見腫瘤急癥和其處置10/2/20229 奇靜脈 內(nèi)乳靜脈 側(cè)胸靜脈 背柱旁靜脈 食管靜脈網(wǎng) 頸胸皮下靜脈上腔靜脈綜合征上腔靜脈側(cè)支循環(huán) 在上腔靜脈部分或完全受阻后，隨著靜脈壓力的增加逐漸引起側(cè)支循環(huán)，淺表靜脈擴(kuò)張、面部

5、瘀血、結(jié)膜水腫、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、視物不清和意識障礙。解剖學(xué)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202210 上腔靜脈綜合征病因 最常見為胸內(nèi)腫瘤。在引起SVCS的各種原因中惡性腫瘤占78-86%。 非腫瘤性疾病引起SVCS的少見，約占SVCS總數(shù)的10左右 。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202211上腔靜脈綜合征病因常見腫瘤急癥和其處置10/2/202211上腔靜脈綜合征引起SVCS的腫瘤類型 病 種 發(fā)生率 肺 癌 75% 惡性淋巴瘤 1015% 胸腺瘤 4.5% 其它 (縱隔生殖細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移癌等） 5.5%引自臨床腫瘤學(xué)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202212上腔靜脈綜合征引起SVCS的

6、腫瘤類型 引自臨床腫瘤上腔靜脈綜合征 引起SVCS肺癌亞型(370例)小細(xì)胞肺癌 142(38%)鱗癌 97(26%)腺癌 52(14%)大細(xì)胞癌 43(12%)未分類 34(9%)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202213上腔靜脈綜合征 引起SVCS肺癌亞型(370例)常見腫瘤急上腔靜脈綜合征癥狀1. 靜脈回流障礙表現(xiàn)： 頭頸部及上肢出現(xiàn)浮腫,護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺, 平臥時加重,坐位或站立時癥狀減輕或緩解, 常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部甚至全身。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202214上腔靜脈綜合征癥狀常見腫瘤急癥和其處置10/2/202214上腔靜脈

7、綜合征2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)： 呼吸困難、咳嗽、喘鳴、進(jìn)食不暢、 聲音嘶啞及Horner綜合癥3.其他表現(xiàn)： 如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高等常見腫瘤急癥和其處置10/6/202215上腔靜脈綜合征2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)：常見腫瘤急癥上腔靜脈綜合征 體征1. 上、下肢靜脈壓：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.49-1.47Kpa），下肢正常。 2. 靜脈回流障礙表現(xiàn)： 面、雙上肢、上胸部水腫；紫紺；頸靜脈、上胸部靜脈曲張；球結(jié)膜、視乳頭水腫 阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張 阻塞部位在奇靜脈入口以

8、下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張 上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張 3. 其他：常見腫瘤急癥和其處置10/6/202216上腔靜脈綜合征 體征常見腫瘤急癥和其處置10/2/2022上腔靜脈綜合征 輔助檢查1. 上腔靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。2. 影像檢查：胸正側(cè)位片、胸部CT或胸MRI 上縱隔腫塊（右側(cè)占75%） ，縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見）3. 細(xì)胞學(xué)或病理診斷：痰細(xì)胞學(xué)、氣管鏡、淋巴結(jié)活檢、 縱隔腫物經(jīng)皮穿刺、縱隔鏡4. 血液生化檢查：常見腫瘤急癥和其處置10/6/202217上腔靜

9、脈綜合征 輔助檢查常見腫瘤急癥和其處置10/2/診斷 癥狀 體征 輔助檢查：CT/MRI/X線上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202218診斷上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/2/202218治療原則 根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段，不僅要改善SVCS的癥狀，而且力圖治愈原發(fā)腫瘤。 關(guān)鍵： 病人的機(jī)體狀況 SVCS的病因和診斷 原發(fā)腫瘤的期別上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202219治療原則 根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計劃治療原則1、無明顯原因的SVCS患者，除一般措施外，在任何特殊治療之前力求確診2、一旦引起SVCS的原因確定，原發(fā)灶

10、的治療應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行 3、聯(lián)合化療時，避免注射臂靜脈，特別是不可注射右側(cè)上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202220治療原則1、無明顯原因的SVCS患者，除一般措施外，在任何特一般處理 1. 半臥位、吸氧。 2. 限制水、鹽攝入。 3. 利尿劑，以減輕水腫。 4. 糖皮質(zhì)激素 5. 下肢輸液, 以避免加重癥狀。 6. 使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而致的焦慮與不適 7. 抗凝或溶栓治療( 不常規(guī)應(yīng)用) 適應(yīng)癥： 因靜脈置管所致SVCS 或靜脈血栓上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202221一般處理 1. 半臥位、吸氧。上腔靜脈綜合征常見腫瘤放 療是治療SVCS最

11、常用和最有效的方法。它可與利尿, 激素或化療同時進(jìn)行。在放療的13天，SVCS可能會加重。短時間、大劑量50%患者在2周內(nèi)有所改善上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202222放 療是治療SVCS最常用和最有效的方法。上腔靜脈綜合化學(xué)治療 對化療敏感的惡性淋巴溜、肺小細(xì)胞未分化癌以及生殖細(xì)胞腫瘤可先采用化學(xué)治療，注意首程化療劑量要大 ?；熆杀苊夥暖熼_始時的暫時性水腫致病情一過性加重。上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202223化學(xué)治療上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/2/2022手術(shù)治療良性腫瘤良性病變引起，內(nèi)科治療無效惡性腫瘤引起，估計能將原發(fā)病灶與受累的上腔靜

12、脈一并切除盡可能改善生存質(zhì)量和延長生存期，力求根治。上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202224手術(shù)治療良性腫瘤上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/2/放置靜脈支架 適應(yīng)證：化放療后復(fù)發(fā)或無效者。 經(jīng)皮下放置可自行擴(kuò)張的金屬支架，擴(kuò)張腔靜 脈。可在放化療前、中或后進(jìn)行。 途徑: 頸靜脈,鎖骨下靜脈或股靜脈 療效：7595 顯效時間：2448小時 上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202225放置靜脈支架 適應(yīng)證：化放療后復(fù)發(fā)或無效者。上腔靜脈綜常見腫瘤急癥和其處置10/6/202226常見腫瘤急癥和其處置10/2/202226預(yù) 后 取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果及側(cè)

13、支循環(huán)的建立情況。 上腔靜脈綜合征常見腫瘤急癥和其處置10/6/202227預(yù) 后 取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果及側(cè)支循環(huán)惡性脊髓壓迫癥 (MSCC)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202228惡性脊髓壓迫癥常見腫瘤急癥和其處置10/2/202228脊髓壓迫概述 脊髓壓迫在轉(zhuǎn)移性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中占第二位，多見于乳癌、肺癌、前列腺癌。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202229脊髓壓迫概述常見腫瘤急癥和其處置10/2/202229脊髓壓迫發(fā)病機(jī)理 1.椎體變形或壓縮 2.椎管內(nèi)腫瘤侵犯 3.脊髓梗塞：脊髓廣泛受累或腫瘤在 椎間孔壓迫根動脈所引起的 4.髓內(nèi)轉(zhuǎn)移常見腫瘤急癥和其處置10/6/2

14、02230脊髓壓迫發(fā)病機(jī)理常見腫瘤急癥和其處置10/2/202230常見腫瘤急癥和其處置10/6/202231常見腫瘤急癥和其處置10/2/202231引起脊髓壓迫常見腫瘤 病 種 例數(shù) 發(fā)生率(%) 乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 123 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 腎癌 90 6 其它 435 27Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202232引起脊髓壓迫常見腫瘤 病 種 脊髓壓迫臨床表現(xiàn) 胸椎受累最為多見

15、（59-78%），而后依次為腰椎（ 16-33% ），頸椎（ 4-15% ）和骶椎（ 5-10% ） 脊髓壓迫的表現(xiàn)在初起時雖較隱匿，但呈漸進(jìn)性發(fā)展并有一定的特點：相關(guān)部位的背痛；感覺和運(yùn)動障礙；自主功能障礙常見腫瘤急癥和其處置10/6/202233脊髓壓迫臨床表現(xiàn)常見腫瘤急癥和其處置10/2/202233診 斷常見癥狀和體征： 背 痛 感覺改變一麻木、燒灼、針刺 樣。 運(yùn)動障礙一無力、行動困難、癱瘓。缺乏特異性早期癥狀，早期診斷困難。影像檢查：首選MRI一明確病變部位、范圍。 骨CT ，骨掃描，Pet 脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202234診 斷常見癥狀和體征：脊髓壓迫常見腫瘤急

16、癥和其處置 治 療原則： 迅速控制腫瘤，減輕壓迫； 恢復(fù)、保留神經(jīng)功能。目的：恢復(fù)神經(jīng)功能；控制局部 腫瘤；保持脊椎穩(wěn)定性； 緩解疼痛脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202235 治 療脊髓壓迫激素的應(yīng)用一項隨機(jī)研究顯示：放療前給予大劑量地塞米松（100mg IV bolus+24mg po q6h)與沒有給予地塞米松相比，治療3個月時病人能行走的比率明顯增高（81%vs63%，p=0.046); 一項隨機(jī)對照研究證實，大劑量地塞米松與中劑量地塞米松（10mg IV bolus+4mg po q6h)相比，嚴(yán)重毒副作用明顯增加（14%vs0%）國內(nèi)常用劑量：地塞米松10-20mg/天3天

17、減量脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202236激素的應(yīng)用一項隨機(jī)研究顯示：放療前給予大劑量地塞米松（100 放 療：是最常用、有效的方法適應(yīng)癥：放療敏感腫瘤如淋巴瘤、 乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。它可使70%人減輕疼痛，4560%人恢復(fù)行走功能。放療同時給予大劑量激素可緩解疼痛，改善神經(jīng)功能。 放療后再次出現(xiàn)骨髓壓迫癥狀，如果距上次結(jié)束6月以上，可以根據(jù)情況考慮再次放療或手術(shù)。脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202237 放 療：是最常用、有效的方法適應(yīng)癥：放療敏感腫瘤如淋巴瘤脊髓壓迫 手 術(shù) 腫瘤切除術(shù)，椎板切除術(shù)。適應(yīng)癥： 1. 放療不敏感腫瘤 2. 診斷不明，手術(shù)可緩解壓迫，

18、明確組織學(xué)診斷。 3. 對椎體嚴(yán)重破壞、塌陷者，手術(shù)可切除病灶， 固定脊柱。 手術(shù)治療常不徹底，術(shù)后需加放療。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202238脊髓壓迫 手 脊髓壓迫 化 療 常作為放療、手術(shù)后的合并治療，單獨應(yīng)用效果不理想。 但對一些兒童化療敏感性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，尤文氏瘤等，由于放療影響兒童生長發(fā)育，也可首先化療。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202239脊髓壓迫 常見腫瘤急癥和其處置10/2/202239Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997 脊髓壓迫治療結(jié)果治療方法病人數(shù)療前能行走人數(shù)療后能

19、行走人數(shù)椎板切除術(shù)10531(29%)36(34%)放療202109(52%)158(76%)椎板切除術(shù)+放療12768(53%)113(89%)脊髓壓迫常見腫瘤急癥和其處置10/6/202240Devita VT et al.cancer :Princi顱內(nèi)高壓癥（ICP） 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202241顱內(nèi)高壓癥常見腫瘤急癥和其處置10/2/202241顱內(nèi)高壓癥 正常與異常顱內(nèi)壓的界定 顱腔是一相對密封固定的、由骨性結(jié)構(gòu)圍繞形成的空腔，成人后顱骨無法伸縮。 正常成人的顱內(nèi)壓維持在80180mmH2O，超過200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥。多數(shù)的情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過250300H2

20、O時就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過500mmHg時病情已非常嚴(yán)重，隨時危及患者的生命。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202242顱內(nèi)高壓癥 正常與異常顱內(nèi)壓的界定常見腫瘤急癥和其處置10/顱內(nèi)高壓癥病因 原發(fā)性顱內(nèi)壓增高：創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤、出血性腦卒中、缺血性腦卒中、顱內(nèi)感染等繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高：氣道阻塞性疾病、低氧或高碳酸血癥、癲癇發(fā)作等神經(jīng)外科手術(shù)后：占位病變（血腫）、腦水腫、腦血流量增加（血管擴(kuò)張）常見腫瘤急癥和其處置10/6/202243顱內(nèi)高壓癥病因 常見腫瘤急癥和其處置10/2/202243顱內(nèi)高壓癥治療原則 顱內(nèi)高壓癥的治療取決于病因、顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時間，顱內(nèi)高壓的程度與

21、顱內(nèi)病變的部位和范圍密切相關(guān)。因此，應(yīng)盡快弄清病因，從根本上解決顱內(nèi)高壓問題。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202244顱內(nèi)高壓癥治療原則常見腫瘤急癥和其處置10/2/202244顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo) 應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250300mmH2O以下； 避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素。一般措施： 絕對臥床休息； 抬高床頭位置：頭抬高1530(降低腦靜脈 壓和腦血容量) 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202245顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo)常見腫瘤急癥和其處置10/2/顱內(nèi)高壓癥一般措施 保持氣道通暢，防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥； 每日進(jìn)液量在2000ml左右，宜用

22、5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水，補(bǔ)鈉量控制在5.6g為宜；注意監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 嚴(yán)重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發(fā)作都能引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202246顱內(nèi)高壓癥一般措施常見腫瘤急癥和其處置10/2/202246顱內(nèi)高壓癥 減輕腦水腫 高滲藥物使血液滲透壓升高，腦細(xì)胞內(nèi)外水分迅速進(jìn)入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。 高滲脫水劑 20%甘露醇，療效肯定、應(yīng)用最為廣泛；主要引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內(nèi)壓。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202247顱內(nèi)高壓癥 減輕腦水腫常見腫瘤急癥和其

23、處置10/2/2022顱內(nèi)高壓癥甘露醇應(yīng)快速滴注。250ml在3060min內(nèi)滴完，15min起效，2060min作用達(dá)高峰，持續(xù)1.56h，可46h重復(fù)滴注 。一般用量0.251g/kg，緊急情況1.4g/kg。密切注意水及電解質(zhì)的平衡，及時補(bǔ)液及鉀、鈉等電解質(zhì)。記錄出入水量，尿量減少，需要減藥或停藥，不宜長期使用， 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202248顱內(nèi)高壓癥甘露醇應(yīng)快速滴注。250ml在3060min內(nèi)滴顱內(nèi)高壓癥甘露醇長時間應(yīng)用效果不佳， 還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥， 出現(xiàn)急性腎小管壞死等。甘油果糖 療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用。適宜心、腎、肺功能不

24、全者，但作用相對緩慢，不宜緊急時使用。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202249顱內(nèi)高壓癥甘露醇長時間應(yīng)用效果不佳， 還可加重充血性心力衰竭顱內(nèi)高壓癥髓袢利尿劑 常用藥物為呋塞米（速尿），促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成；與甘露醇有協(xié)同作用，可減少后者的用量與延長用藥間歇時間；是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，與甘油果糖注射液聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內(nèi)高壓癥患者。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202250顱內(nèi)高壓癥髓袢利尿劑常見腫瘤急癥和其處置10/2/20225顱內(nèi)高壓癥心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應(yīng)用脫水療法；休克者應(yīng)先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋

25、白血癥者應(yīng)先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202251顱內(nèi)高壓癥心功能不全者忌用高滲脫水劑；常見腫瘤急癥和其處置1顱內(nèi)高壓癥激素：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯沖擊劑量，0.51mg/kg/次，每6h一次靜脈注射，24次病情好轉(zhuǎn)后，可迅速減至0.10.5mg/kg/次 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202252顱內(nèi)高壓癥激素：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶顱內(nèi)高壓癥高漲鹽水應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥適當(dāng)控制血壓 巴比妥類藥物麻醉 僅用于難治性顱內(nèi)高壓癥的患者，可能的作用機(jī)制與腦血流量和腦氧代謝降低有關(guān)。 手

26、術(shù)治療 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202253顱內(nèi)高壓癥高漲鹽水常見腫瘤急癥和其處置10/2/202253代謝性急癥腫瘤溶解綜合癥* 高鈣血癥* 高尿酸血癥* 高磷血癥/低鈣血癥* 高鉀血癥* 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202254代謝性急癥腫瘤溶解綜合癥* 常見腫瘤急癥和其處置10/2/ 腫瘤溶解綜合征 (ATLS)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202255 腫瘤溶解綜合征 常見腫瘤急癥和其處置10/2/202概 念 由于腫瘤細(xì)胞的大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝

27、紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?；蚣毙阅I功能衰竭而危及生命。腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202256概 念 由于腫瘤細(xì)胞的大量溶解破壞 ATLS促發(fā)因素 1. 腫瘤細(xì)胞增殖快，瘤負(fù)荷大。2. 腫瘤對化療高度敏感 (高度惡性淋巴瘤、白 血病、 少數(shù)實體瘤）3. 接受大劑量化療。腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202257 ATLS促發(fā)因素 1. 腫瘤細(xì)胞增殖快，瘤負(fù)荷大。2 1 易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、對化療及放療敏感。2 患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH增高及腎功能不全等因素。3 常發(fā)生于化、放療早期，化療后天，亦有11天后發(fā)生。4 典型表現(xiàn)為三高一

28、低（高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥）及腎功能衰竭。5 血清LDH是腫瘤細(xì)胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、治療敏感重要指標(biāo)，它的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個明顯標(biāo)志。 臨 床 特 征腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202258 1 易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、對化療及放療敏臨 床 表 現(xiàn) 1.多以突發(fā)高熱起?。?940） 2.高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全，偶有痛風(fēng)發(fā)作。 3.高鉀血癥：疲乏無力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心臟驟停。 4.高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害。 5.代謝性酸

29、中毒：疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷。 6.氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202259臨 床 表 現(xiàn) 1.多以突發(fā)高熱起病（3940） 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 實驗室ATLS: 在治療的最初4天內(nèi)，同時出現(xiàn)以下2項異常： 血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上 血鈣下降25以上 臨床ATLS: 除上述2項外，同時具備以下1項： 血鉀大于6mmol/L，血肌酐大于22lumol/L， 血鈣小于1.5mmol/L 腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202260診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 實驗室ATLS: 在治療的最

30、初4天內(nèi)腫瘤溶解綜合癥ATLS重點在預(yù)防： 1. 凡具備發(fā)生ATLS的腫瘤病人，首次化療應(yīng)減少化療藥物劑量。 2. 化療前、后應(yīng)充分水化，保證足夠尿量(2000ml/24h)。 堿化尿液(口服或靜脈給予NaHCO3), 尿PH6.5。 3. 口服或靜脈給予別嘌呤醇，以減少尿酸的產(chǎn)生。 4. 化療期間密切監(jiān)測血電解質(zhì)變化、及時糾正。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202261腫瘤溶解綜合癥ATLS重點在預(yù)防： 1. 凡具監(jiān) 測1. 出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿PH值等 2. 潛在危險病人：化療前及期間3. 高風(fēng)險病人：24-48小時腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202262監(jiān)

31、測1. 出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿P 1. 水化、堿化尿液，保證足夠的尿量(2000ml/24h) 2. 糾正電解質(zhì)紊亂： 高鉀血癥胰島素、高滲葡萄糖、碳酸氫鈉、速尿。 高磷血癥碳酸鋁或氫氧化鋁凝膠30ml口服，日4 次。 高尿酸血癥別嘌呤醇200-400mg/m2/天， 低鈣血癥可自行糾正，不需補(bǔ)鈣。治 療 腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202263 1. 水化、堿化尿液，保證足夠的尿量(2000ml/3. 血液透析治療 對出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全電解質(zhì)紊亂及符合下列條件之一者應(yīng)盡早進(jìn)行血液或腹膜透析: 血鉀6.5mmol/L 持續(xù)性高尿酸血癥0.6mmol/L 血磷0.1

32、g/L 血尿素氮21.428.6mmol/L 血清肌酐442umol/L以上 少尿兩天以上伴有體液過多、血鈣低者 4. 并發(fā)癥處理 腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022643. 血液透析治療腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/2展 望 近年來由于對發(fā)生ATLS的高危因素及臨床表現(xiàn)的高度警惕和采取積極有效的治療措施及密切觀察有關(guān)的指標(biāo)，ATLS的死亡率已大大減少。因為發(fā)生ATLS的患者，其腫瘤對治療反應(yīng)良好，故腫瘤消退快，只要對ATLS采取積極治療措施，患者的ATLS得到控制后，還可以下一步的治療，還可以獲得CR及PR?？梢哉f，只要及早發(fā)現(xiàn)ATLS、及早治療，患者總的預(yù)后是好

33、的。腫瘤溶解綜合癥常見腫瘤急癥和其處置10/6/202265展 望 近年來由于對發(fā)生ATLS的高鈣血癥是常見且危及生命的腫瘤代謝急癥,當(dāng)骨骼中動員 出的鈣水平超出了腎臟排泄的閾值就會發(fā)生高鈣 血癥。惡性腫瘤常伴高鈣血癥。除由于骨骼轉(zhuǎn)移造成破壞而引起外，腫瘤本身就可產(chǎn)生升高血鈣的體液因子。如實體瘤可分泌甲狀旁腺素及相關(guān)蛋白（PTHRP），其最初(1-34)氨基酸序列與人甲狀旁腺素(PTH)相同,故可與PTH受體相結(jié)合，并且具有PTH的生物活性。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202266高鈣血癥是常見且危及生命的腫瘤代謝急癥,當(dāng)骨骼中動員常見腫高鈣血癥臨床表現(xiàn)： 高鈣血癥的臨床表現(xiàn)幾乎包括各個系統(tǒng)

34、，極易 與藥物的不良反應(yīng)或晚期患者的衰竭癥狀，特 別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)相混肴。 對所有高鈣血癥患者應(yīng)進(jìn)行一系列有關(guān)的檢 查，包括血清鈣、磷酸鹽、堿性磷酸酶、電解 質(zhì)、肝腎功等。 心電圖表現(xiàn)異常。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202267高鈣血癥臨床表現(xiàn)：常見腫瘤急癥和其處置10/2/20226高鈣血癥治療 1、一般措施： 針對原發(fā)病的治療是最理想的治療病因治療 促進(jìn)鈣的排泄或減少骨的重吸收 （1）尿液排泄 （2）停用抑制尿鈣排泄的藥物（如噻嗪類）或使腎 血流減少的藥物及H受體拮抗劑。 （3）盡量做些最低程度的活動，如果完全不活動可 加劇高鈣血癥。 （4）停止高鈣飲食。常見腫瘤急癥和其處置

35、10/6/202268高鈣血癥治療常見腫瘤急癥和其處置10/2/202268高鈣血癥2、特殊處理: 生理鹽水水化-增加尿鈣的排泄 尿中鈣清除率和鈉是平行的,當(dāng)血鈣高至威脅生命時,應(yīng)進(jìn)行大量的水化并靜注呋塞米來減少鈣的重吸收。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202269高鈣血癥2、特殊處理:常見腫瘤急癥和其處置10/2/202高鈣血癥糖皮質(zhì)激素: （1）阻止破骨細(xì)胞激活因子引起的骨重吸收。 （2）大劑量地塞米松還可以通過尿中鈣的排 泄，抑制維生素D的代謝，減少鈣的吸收發(fā)揮， 降鈣作用。 （3）是治療多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和白血病引起的高鈣血癥的有效藥物,常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022

36、70高鈣血癥糖皮質(zhì)激素:常見腫瘤急癥和其處置10/2/202高鈣血癥雙磷酸鹽類藥物：又稱骨溶解抑制劑 （1）主要用于治療高鈣血癥，減少和預(yù)防溶骨性骨折等相關(guān)骨事件的可能性。 （2） 由于其不良反應(yīng)少，是目前治療高鈣血癥的最常見藥物，同時也適用于預(yù)防腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生不良事件的基本藥物。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202271高鈣血癥雙磷酸鹽類藥物：又稱骨溶解抑制劑常見腫瘤急癥和其高鈣血癥降鈣素： 降鈣素可以迅速抑制骨的重吸收，給藥后 數(shù)小時內(nèi)血鈣降低，雖然可以獲得快速的 降鈣效果，但應(yīng)用降鈣素的同時應(yīng)配伍應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素，否則機(jī)體會很快產(chǎn)生抗體。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202272高鈣血

37、癥降鈣素：常見腫瘤急癥和其處置10/2/20227高鈣血癥* 普卡霉素: 是治療高鈣血癥的有效藥物,它主要是通過降 低溶骨細(xì)胞數(shù)目和活性而減少骨的重吸收。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202273高鈣血癥* 普卡霉素:常見腫瘤急癥和其處置10/2/202高尿酸血癥高尿酸血癥： 高尿酸血癥TLS患者發(fā)生腎衰竭的最重要的信號 尿酸是人體呤嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，在肝臟內(nèi)經(jīng)過嘌呤的氧化而產(chǎn)生。 生理PH時，98%的尿酸為離子形式。 急性尿酸性腎病可發(fā)生于遠(yuǎn)曲小管和集合尿酸結(jié)晶沉著。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202274高尿酸血癥高尿酸血癥：常見腫瘤急癥和其處置10/2/2022高尿酸血癥* 常用藥

38、物： 別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，200- 300mg/m2 ，po qd，應(yīng)在化療前24-48小時 開始使用。不良反應(yīng)包括斑丘疹、消化不良、 惡心嘔吐、發(fā)熱、嗜酸細(xì)胞增多等。 乙酰唑胺為抑制碳酸脫氫酶，增加腎臟Na+、 K+、碳酸和水的排泄。5mg/Kg，口服，tid。 不良反應(yīng)包括厭食、肌無力、金屬味和腹瀉。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202275高尿酸血癥* 常用藥物：常見腫瘤急癥和其處置10/2/202高磷血癥/低鈣血癥高磷血癥是TLS的另一個代謝并發(fā)癥，低鈣血癥通常是一個伴隨情況，繼發(fā)于高磷血癥對破骨細(xì)胞的作用，即骨吸收和鈣磷復(fù)合物的形成，這些復(fù)合物沉淀于腎實質(zhì)和集合管,導(dǎo)致急性

39、腎衰竭。高磷血癥可用磷酸結(jié)合劑治療。另外，應(yīng)盡可能用不含磷的藥物，避免進(jìn)食高磷食物。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202276高磷血癥/低鈣血癥高磷血癥是TLS的另一個代謝并發(fā)癥，低鈣血高磷血癥/低鈣血癥* 一般通過調(diào)節(jié)血磷水平，低鈣血癥可自行校正。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時應(yīng)予以葡萄糖酸鈣治療。常用藥物：1、氫氧化鋁 延緩磷酸鹽從腸道吸收。500-1800mg，tid。2、醋酸鈣 與消化道食物中的磷酸結(jié)合成不可 溶性磷酸鈣排出體外。2片，tid。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202277高磷血癥/低鈣血癥* 一般通過調(diào)節(jié)血磷水平，低鈣血癥可自行校高鉀血癥* 高鉀血癥也是TLS的常見代謝異常，通常發(fā)生

40、于化療開始后的1248小時內(nèi)。高鉀血癥是細(xì) 胞內(nèi)鉀離子快速釋放的結(jié)果，最明顯的影響 是心律失常，也可伴有神經(jīng)肌肉異常。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202278高鉀血癥* 高鉀血癥也是TLS的常見代謝異常，通常發(fā)生常見小 結(jié)除了上述腫瘤急癥外，其他諸如出血、呼吸道阻塞、腸梗阻、血液學(xué)急癥等也是常見的腫瘤急癥，。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和治療過程中，任何新的不適癥狀的出現(xiàn)，都要引起高度重視，這可能使疾病惡化或復(fù)發(fā)的征兆，要及時診斷和處理，防止引發(fā)急癥。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202279小 結(jié)除了上述腫瘤急癥外，其他諸如出血、呼吸道阻塞、腸腫瘤的其他治療*腫瘤的中醫(yī)治療*腫瘤的介入治療*腫瘤的熱

41、療*常見腫瘤急癥和其處置10/6/202280腫瘤的其他治療*腫瘤的中醫(yī)治療*常見腫瘤急癥和其處置10/2腫瘤的中醫(yī)治療一、中醫(yī)治療腫瘤的原則二、中醫(yī)治療腫瘤的機(jī)制三、中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用常見腫瘤急癥和其處置10/6/202281腫瘤的中醫(yī)治療一、中醫(yī)治療腫瘤的原則常見腫瘤急癥和其處置10中醫(yī)治療腫瘤的原則早期治療治病求本標(biāo)本緩急扶正祛邪調(diào)整陰陽因人因時因地制宜常見腫瘤急癥和其處置10/6/202282中醫(yī)治療腫瘤的原則早期治療常見腫瘤急癥和其處置10/2/20中醫(yī)治療腫瘤的機(jī)制提高機(jī)體免疫功能抑制腫瘤新生血管生成抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥細(xì)胞毒作用常見腫瘤急癥和其處置10/6/20

42、2283中醫(yī)治療腫瘤的機(jī)制提高機(jī)體免疫功能常見腫瘤急癥和其處置10/中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài) 減輕放化療毒副作用促進(jìn)骨髓造血功能提高食欲增加體力改善睡眠促進(jìn)手術(shù)康復(fù)增加放化療效果 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202284中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài) 常見腫瘤急中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤 既重視西醫(yī)對腫瘤的診斷，又重視中醫(yī)辯證論治的特 色；既注重整體與局部的結(jié)合，又兼顧了宿主與腫瘤的 關(guān)系，使診斷更加完善和客觀，使治療方案比較全面和 合理，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中的作用。與化 療配合 、與放療配合、與手術(shù)結(jié)合 、與生物治療結(jié)合、 與熱療配合 。

43、 中醫(yī)藥單獨治療腫瘤 中醫(yī)藥用在晚期腫瘤的治療上有優(yōu)勢。這類患者約占全 部癌癥患者的1/3。中醫(yī)藥治療可以明顯減輕癥狀、改善 生活質(zhì)量。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202285中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求1、中西醫(yī)的特點： 中醫(yī)以陰陽五行為理論基礎(chǔ)，按五臟六腑、經(jīng) 絡(luò)理論進(jìn)行疾病的診治，注重功能，強(qiáng)調(diào)整體。 西醫(yī)以細(xì)胞分子生物學(xué)為理論基礎(chǔ)，認(rèn)識疾病 具體，深入，強(qiáng)調(diào)疾病的解剖概念，對疾病的分 子生物學(xué)機(jī)制研究的清楚。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202286中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求1、中西醫(yī)的特點：常見腫瘤急癥中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求

44、2、原則：中醫(yī)藥治療占有重要的輔助地位。 在正規(guī)的西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)疾病診治規(guī)律對患者進(jìn)行辯證治療。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202287中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求2、原則：中醫(yī)藥治療占有重要的中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求3、要求： 西醫(yī)有手段先進(jìn)的優(yōu)勢，中醫(yī)在調(diào)節(jié)臟器功能、提高生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢，對部分腫瘤的生長有抑制作用。 中醫(yī)藥治療應(yīng)成為腫瘤綜合治療的一部分。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202288中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求3、要求：常見腫瘤急癥和其處置中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段一、與化療的配合： 1、對化療藥物的增效作用：如茯苓提取物（多糖）對動物腫瘤無明顯抑制作

45、用，但聯(lián)合CTX，抑制率明顯提高。參一膠囊可提高NSCLC化療有效率。 2、減輕消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹腹痛、口腔潰瘍等是化療常見的消化道反應(yīng)，采用理氣健脾、和胃降逆的方法，可以起到減輕化療引起消化道的作用，保證化療、放療順利完成。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202289中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段一、與化療的配合：常見腫瘤急癥和其處中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段3、加強(qiáng)骨髓保護(hù)作用：放、化療常引起骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板下降，影響化療周期的順利進(jìn)行，所以在化療間歇期運(yùn)用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎養(yǎng)陰的方法，可以減輕放、化療引起的骨髓抑制，保證治療順利完成。4、防止肝功能損傷：絕大多數(shù)化療藥物在

46、肝臟代謝，肝功能損害是常見的化療毒副作用。運(yùn)用疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝等可較好的減輕肝臟損害，減輕患者痛苦。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202290中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段3、加強(qiáng)骨髓保護(hù)作用：放、化療常引起中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段5、減輕心臟毒性：蒽環(huán)類藥物是腫瘤化療的常用藥，心肌毒性是限制其運(yùn)用的主要原因。現(xiàn)代藥理實驗研究抗氧化、抗自由基藥物可以減輕其心肌損害，活血化瘀的中藥如川芎、丹參、當(dāng)歸等具有很好的抗氧化和抗自由基作用，可以減輕蒽環(huán)類藥物的心肌毒性。我們在運(yùn)用含有蒽環(huán)類藥物化療時配合活血化瘀藥物，可以很好的降低心肌毒性。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202291中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段5

47、、減輕心臟毒性：蒽環(huán)類藥物是腫瘤化中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段 二、與放療的結(jié)合： 1、防治放療的毒副反應(yīng)和后遺癥：放療是治療惡性 腫瘤的主要方法之一，但放療可引起一系列副作 用及后遺癥。在放療期間同時應(yīng)用中醫(yī)藥治療， 可達(dá)到局部與全身兼治的目的，取得更好的療效。 在放療后，繼續(xù)服用中藥攻補(bǔ)兼施，以防止復(fù)發(fā) 和轉(zhuǎn)移。對于放射治療引起的放射性肺炎、放射 性肺纖維化，可予養(yǎng)陰潤肺中藥。而對于放射性 腸炎導(dǎo)致粘連性腸梗阻，可予中藥灌腸減輕癥狀。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/202292中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段 二、與放療的結(jié)合：常見腫瘤急癥和其中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段2、配合放療的增敏：部分腫瘤細(xì)胞由

48、于處于 乏氧狀態(tài)而進(jìn)入休眠，故對放療不敏感。 乏氧細(xì)胞是根治性放療失敗的根本原因。 中藥活血化瘀藥物具有改善血液供應(yīng)、增 加血流量、減少乏氧細(xì)胞數(shù)量的作用，故 對腫瘤放療起到增敏作用。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202293中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段2、配合放療的增敏：部分腫瘤細(xì)胞由于中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床應(yīng)用* 中藥的抗腫瘤作用越來越得到國際社會的承認(rèn)，它的新進(jìn)展很多，而且作用機(jī)制還有很多有待于去發(fā)現(xiàn)、探索。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202294中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床應(yīng)用* 中藥的抗腫瘤作用越來越得到國腫瘤的介入治療 隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤的介入治療近幾年取得了迅速的發(fā)展。介入治療腫瘤有以

49、下幾個特點： 1.損傷小，安全易行； 2.定位準(zhǔn)確，療效發(fā)生快而確定； 3.副作用和并發(fā)癥少； 4.適應(yīng)癥廣。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202295腫瘤的介入治療 隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤的介入治療近幾年腫瘤的介入治療*一、血管內(nèi)介入治療 1、經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)* 2、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)*二、非血管內(nèi)介入治療 1、腫瘤消融術(shù)* 2、125I置入術(shù)* 3、局部注射治療腫瘤* 4、管腔擴(kuò)張及支架置入術(shù)*常見腫瘤急癥和其處置10/6/202296腫瘤的介入治療*一、血管內(nèi)介入治療常見腫瘤急癥和其處置10/血管內(nèi)介入治療 血管內(nèi)介入技術(shù)是選擇性或非選擇性血管造 影，明確病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，依

50、 據(jù)不同病變的適應(yīng)癥，通過引入血管內(nèi)的導(dǎo) 管選擇性的進(jìn)行栓塞、血管腔內(nèi)血管成形術(shù) 和灌注藥物等單一或綜合治療。血管內(nèi)介入 具體又可分為： 一、經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) 二、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)常見腫瘤急癥和其處置10/6/202297血管內(nèi)介入治療 血管內(nèi)介入技術(shù)是選擇性或非選擇性血管造常血管內(nèi)介入治療（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)指經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng) 動脈內(nèi)注入化療藥物，與常規(guī)靜脈給藥途 徑相比，IACH可使腫瘤局部化療藥物濃度 明顯增高的同時，外周血漿最大藥物濃度 和濃度曲線下面積降低，從而達(dá)到在提高 療效的同時，使全身副作用減小。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202298血管內(nèi)介入治療

51、（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)常見腫瘤急癥和其處置血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)1.技術(shù)和方法： 行動脈穿刺并插管至靶動脈。常規(guī)血管造影后即可行動脈內(nèi)化療灌注。穿刺入路的選擇與灌注方式有關(guān)。一次性灌注可選擇股動脈入路，中長期灌注選擇鎖骨下動脈、腋動脈或肱動脈入路較好，盡管其穿刺技術(shù)難度稍大，但不影響患者行走等活動。常見腫瘤急癥和其處置10/6/202299血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)1.技術(shù)和方法： 常見血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)一般化療藥物的灌注方式有： （1）一次沖擊性動脈內(nèi)化療灌注：指采用動脈插管技術(shù)，一次將化療藥物注入靶動脈，然后將導(dǎo)管撤出的方法。本方法常用于肺癌、頭頸部癌

52、、腦部惡性腫瘤等。也可與栓塞療法并用于腎癌、胃癌、肝癌和盆腔惡性腫瘤等。一般注藥時間為30分鐘或數(shù)小時，此治療需間隔一定時間（20天30天）重復(fù)進(jìn)行數(shù)次，否則療效不穩(wěn)定。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022100血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)一般化療藥物的灌注方式有：血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)（2）長期間斷性動脈內(nèi)化療灌注：是將導(dǎo)管置于靶動脈內(nèi)，按計劃行長期間斷性化療藥物注射的方法。本方法適用于大多數(shù)手術(shù)難以切除的惡性實體瘤，特別全身用藥效果不佳者。主要方法為一次性插管將導(dǎo)管保留3天5天或行導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022101血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈

53、內(nèi)化療術(shù)（2）長期間斷性動脈內(nèi)化療血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) 2.并發(fā)病癥及處理原則 并發(fā)癥主要與導(dǎo)管及用藥對血管及灌注區(qū)域組織刺激有關(guān)。 （1）血管狹窄及閉塞：常發(fā)生在長期化療灌注的靶動脈，由于留置管等的長期刺激和化療藥物的損害使動脈內(nèi)膜增生，常發(fā)生在肝動脈、支氣管動脈等。預(yù)防措施為留置導(dǎo)管盡量不要置于管徑過細(xì)的靶動脈；盡量少用對血管內(nèi)膜刺激較大的藥物（如MMC）或減少其用量和將其稀釋至較低濃度再灌注。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022102血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) 2.并發(fā)病癥及處理原則 血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)（2）神經(jīng)損傷：可發(fā)生在脊髓動脈、支氣管 動脈

54、及腦動脈化療灌注時，可能與化療 藥物和造影劑直接損傷神經(jīng)組織或刺激 血管痙攣有關(guān)。發(fā)生在脊髓動脈時可表 現(xiàn)為截癱或階段性肢體感覺或運(yùn)動障礙。 在腦動脈時，可造成視網(wǎng)膜損害，嚴(yán)重 者可有腦水腫甚至腦疝形成造成死亡。 常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022103血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)（2）神經(jīng)損傷：可發(fā)生在脊血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)此類并發(fā)癥的預(yù)防措施包括：盡量超選擇性插管，避開眼動脈或脊髓動 脈使藥物僅進(jìn)入靶動脈。插管時動作輕柔，以避免刺激血管痙攣。使用毒性小及滲透壓低的非離子型造影劑?；熕幬飸?yīng)充分稀釋并勻速注入。灌注前可經(jīng)靜脈注入5mg10mg地塞米松， 認(rèn)為可提高神經(jīng)

55、組織對化療藥物的耐受性。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022104血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)此類并發(fā)癥的預(yù)防措施包括：血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)一旦并發(fā)癥已發(fā)生，治療措施包括：立即給予地塞米松30mg肌注。給予低分子右旋糖酐500ml快速靜脈滴注并 配合血管擴(kuò)張和營養(yǎng)神經(jīng)藥物。必要時對癥治療，包括應(yīng)用脫水劑治療 腦水腫，吸氧或高壓氧治療等。一般此類 并發(fā)癥經(jīng)上述治療在一周內(nèi)多可痊愈，不 可逆的神經(jīng)損傷較少。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022105血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)一旦并發(fā)癥已發(fā)生，治療措施血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) （3）消化道反應(yīng)：反復(fù)大量的化療

56、藥物直接進(jìn)入胃腸 道動脈可能造成胃腸道反應(yīng)。主要為消化道黏膜蒼白、 水腫或點狀糜爛，造成胃腸道出血，腹瀉和嘔吐。在 肝動脈灌注化療則形成膽管硬化、狹窄和藥物性肝 炎，表現(xiàn)為黃疸、腹脹和轉(zhuǎn)氨酶升高。為避免或減少 消化道化療灌注的副作用，應(yīng)盡量超選擇性插管防止 大量化療藥物直接進(jìn)入非腫瘤供養(yǎng)動脈。術(shù)前及術(shù)后 給予消化道黏膜保護(hù)藥物，如氫氧化鋁凝膠和洛塞克 等抑制胃酸的分泌，必要時應(yīng)用樞復(fù)寧等抑制惡心嘔 吐。FudR（氟苷）可誘發(fā)膽管硬化應(yīng)慎用于動脈內(nèi)化療 灌注?？刹捎眠m當(dāng)?shù)淖o(hù)肝措施使藥物性肝炎盡快恢復(fù)。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022106血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù) （3）消化道反應(yīng)

57、：反復(fù)血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)*3.適應(yīng)癥 腦原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫 瘤；頜面部原發(fā)惡性腫瘤；胸部惡性 腫瘤；腹部惡性腫瘤盆腔惡性腫瘤 骨骼和軟組織惡性腫瘤。4.禁忌癥 嚴(yán)重出血傾向；通過適當(dāng) 的治療難以逆轉(zhuǎn)的肝腎功能衰竭；嚴(yán)重 惡病質(zhì)。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022107血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)*3.適應(yīng)癥 腦原血管內(nèi)介入治療（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是指導(dǎo)管插入靶動脈并注入栓劑以達(dá)到治療目的的介入技術(shù)。1.技術(shù)方法 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)的穿刺插管方法與經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療術(shù)大致相同，但對靶血管的超選擇要求更高。根據(jù)不同部位的腫瘤、不同的栓塞要求選擇不同類型的栓

58、塞劑和栓塞劑量。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022108血管內(nèi)介入治療（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)常見腫瘤急癥和其處置10血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)2.常用栓塞劑（1）明膠海綿（Gelfoam,GF):為中期栓塞劑，適用于良惡性腫瘤的術(shù)前栓塞和多次重復(fù)栓塞，與其相似者有泡沫聚乙烯醇，為永久性栓塞劑。（2）微粒栓塞劑：是指直徑為50200的顆粒性栓塞劑，可制成顆?；蚝熕幬锏奈⑶?，用于栓塞血管。此類栓塞劑必須超選擇插管至供養(yǎng)動脈，否則可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，注射時應(yīng)使微粒良好懸浮于液體中，否則成團(tuán)的微粒會嚴(yán)重阻塞導(dǎo)管造成操作失敗。此類栓塞劑主要應(yīng)用于腫瘤的栓塞治療，亦可用于動靜脈畸形。常見腫瘤急

59、癥和其處置10/6/2022109血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)2.常用栓塞劑常見腫瘤急癥和血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（3）大型栓塞劑：主要用于3mm-10mm口徑動脈的栓塞，有不銹鋼圈和海螺狀溫度記憶合金彈簧圈，以前者最常用。主要用于栓塞各種動靜脈瘺和動脈瘤。對于惡性腫瘤僅栓塞大口徑的供血動脈，其側(cè)支循環(huán)極易建立，無法造成腫瘤缺血壞死，所以大型栓塞劑主要用于阻塞嚴(yán)重的腫瘤動靜脈瘺。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022110血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（3）大型栓塞劑：主要用于3血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（4）液態(tài)栓塞劑：包括一組栓塞劑 主要有醫(yī)用膠類，如二氰基丙烯酸異丁基

60、（IB-CA），這 類栓塞劑均為高分子聚合物，呈液態(tài)，當(dāng)與離子性液體（鹽水，血液等）相遇時產(chǎn)生快速聚合反應(yīng)成為固化物，其主要用 于動靜脈畸形的栓塞治療，也可用于惡性腫瘤的栓塞，但其為 永久性栓塞劑不利于重復(fù)治療。 血管硬化劑，主要包括無水乙醇，魚肝油酸鈉。注入靶動脈后 引起血管內(nèi)膜和血液成分的廣泛破壞，并繼發(fā)靶血管及其末梢 血管廣泛血栓形成，可造成永久性血管栓塞和靶器官嚴(yán)重壞死。 此類栓塞劑注入時必須超選擇插管并在注入過程中嚴(yán)密監(jiān)視， 以防出現(xiàn)反流性誤栓。主要用于肝癌、腎癌、動靜脈畸形的 栓塞治療。常見腫瘤急癥和其處置10/6/2022111血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（4）液態(tài)栓塞劑：包