創(chuàng)傷治療中內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)

1、關(guān)于創(chuàng)傷治療中的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)第1頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四【摘要】 嚴重創(chuàng)傷常會引起機體內(nèi)環(huán)境失衡，直接影響到傷員的預(yù)后和療效。在內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)上可從把握好“3個環(huán)節(jié)”和協(xié)調(diào)好“4個平衡”做起，即合理營養(yǎng)支持、體溫調(diào)控和應(yīng)用好血管活性藥物，做好體液平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡和滲透壓平衡。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四嚴重創(chuàng)傷常因諸多因素的干擾影響，內(nèi)環(huán)境嚴重失衡顯而易見。不失時機地協(xié)調(diào)機體內(nèi)環(huán)境勢在必行 。內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)，可概括為把握好合理營養(yǎng)支持、體溫調(diào)控和血管活性藥物的應(yīng)用等“3個環(huán)節(jié)”，調(diào)節(jié)好體液失衡、酸堿失衡、電解質(zhì)失衡和滲透壓

2、失衡等“4個失衡”。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四1 營養(yǎng)支持盡早的營養(yǎng)支持，已成為臨床工作者的共識，它可減少蛋白質(zhì)分解，增加其合成，改善潛在的和已發(fā)生的營養(yǎng)不良，防治并發(fā)癥。但在創(chuàng)傷治療的營養(yǎng)支持上容易出現(xiàn)二種偏差 ：第4頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四(1)腸道外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)使用過早。即在創(chuàng)傷早期的搶救階段，心肺腦復(fù)蘇仍在繼續(xù)，休克狀態(tài)尚未糾正、酸堿失衡依然嚴重、水電解質(zhì)尚存紊亂，急性呼吸衰竭亟待解決，抗感染需待加強，就迫不及待行營養(yǎng)支持(PN)，結(jié)果營養(yǎng)支持很難奏效，反而加重了臟器負擔，使內(nèi)

3、環(huán)境更加紊亂，病情更趨惡化。對嚴重創(chuàng)傷來說，營養(yǎng)支持最佳時間應(yīng)在應(yīng)激高峰過后，病情相對穩(wěn)定即傷后48小時后再進行，早者有害無益。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四(2)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)使用過晚。即指胃腸道功能已恢復(fù)，或者腸功能本來就正常，但EN遲遲不上，繼續(xù)靠PN維持，導致電解質(zhì)紊亂難以糾正，胃腸黏膜萎縮，防御屏障減弱，細菌移位，毒素重吸引，腸源性感染增多。靜脈營養(yǎng)補充很難周全合理，常常顧此失彼，而應(yīng)用EN就很少發(fā)生。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四EN適應(yīng)證：腸功能正常，且無腸道營養(yǎng)的禁忌證如腸壞死

4、、腸系膜缺血、腸穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、急性膽囊炎、彌漫性腹膜炎、嚴重消化道出血、腸梗阻、胃腸液潴留、腹腔間室綜合征、腸炎、痢疾、頻繁腹瀉等，第7頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四至于消化道輕度出血并不是應(yīng)用EN的禁忌證。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四如果沒有EN禁忌證，就應(yīng)優(yōu)先考慮選用EN，并發(fā)癥少，感染率低，住院時間縮短，住院費用減少。循證醫(yī)學表明，外科重癥病人80可完全耐受EN，10可接受PN+EN的混合形式，只有10 的病人才是全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的絕對適應(yīng)證。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四

5、如果胃腸道不宜使用EN，就應(yīng)該使用PN或PN+EN。否則，若強行EN，就會造成腸管過度擴張，腸壁血運受阻，腸壞死、腸穿孔、彌漫性腹膜炎，其死亡率會顯著增加。因此，PN應(yīng)該成為腸道功能障礙病人營養(yǎng)支持的重要手段。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四2 調(diào)控體溫 。低溫在創(chuàng)傷中的作用日益受到重視，降溫是重要的治療手段之一。適度降溫可降低腦組織氧耗，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦的損害，減輕腦細胞結(jié)構(gòu)的破壞，促進腦功能修復(fù)。但是，降溫須適可而止， 是越低越好。顱內(nèi)溫度維持在35。C左右，周身體溫3536。C為宜。如果體溫不超過36.5。C，就不必刻意降溫

6、，越接近常態(tài)越合理。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四超低溫對機體有嚴重損害，是加重出血和增高病死率的獨立危險因素，可影響血小板功能、降低凝血因子活性、影響纖維蛋白合成，使凝血障礙發(fā)生率增加，增加創(chuàng)傷病人大出血的危險性。文獻報道，體溫37。C時，血中的凝血因子、V、 、 、X、活性可保持100 ；若體溫35。C時，其眾多的凝血因子活性就要喪失15；第12頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四如果體溫只有33 。C ，各凝血因子的活性只有原來一半；如果將體溫降到31 。C ，凝血因子活性不到原來15。換言之，凝血因子已失去了它最重要的凝血功能。過

7、度降溫，可使心律失常增加，分解代謝增加，還可使機體免疫功能下降，感染率增加。體溫每下降1 3 。C ，切口感染率增加23倍。所以應(yīng)該適度降溫，并不是越低越好。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四傷員低體溫的原因包括輸入大量冰冷液體；在受傷現(xiàn)場耽誤或途中轉(zhuǎn)運時間過長，保暖不夠；長時間裸露在手術(shù)臺上，冰冷乙醇碘酊消毒；室溫過低，保暖不夠；麻醉狀態(tài)；液量不足，能量供給缺乏，尤其是人為不合理的降溫。應(yīng)盡量避免上述因素。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四3 血管活性藥物的合理應(yīng)用不合理使用血管活性藥物在創(chuàng)傷救治中屢見不鮮，必須注意以下5種情況：（

8、1)升壓藥隨著濃度的改變會產(chǎn)生不同的效應(yīng)，如多巴胺35 mg(kgrain)，可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴張；615 mg(kgmin)，增強心肌收縮力；1520mg(kgmin)，則起包括腎血管在內(nèi)的全身血管收縮作用，急診科創(chuàng)傷休克傷員尤其應(yīng)注意。第15頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四(2)迅速擴容補液是使用升壓藥的前提，或者說應(yīng)用血管活性藥前一定要擴容補液。(3)持續(xù)使用高濃度升壓藥會產(chǎn)生醫(yī)源性臟器損害，特別是腎臟。在血容量得到有效的補充、休克糾正后，應(yīng)將高濃度升壓藥逐步降下來，最后達到完全不用升壓藥，僅靠少量補液就可以維持正常血壓。(4)血管活性藥物最合理

9、的應(yīng)用方法應(yīng)為“有張有弛”，即在使用升壓藥取得顯效后要不失時機地使用血管擴張藥，如山莨菪堿等，改善微循環(huán)，糾正酸中毒，即利用血管收縮藥提升血壓，利用血管擴張藥增加組織灌流，取長補短，相得益彰。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四(5)在緊要關(guān)頭要果斷使用高濃度升壓藥，迅速將血壓提升到能維持臟器灌注的最低水平。換言之，經(jīng)積極補液抗休克傷員若平均動脈壓(MAP)出量，即補液量超過機體承受能力，無法排出多余體液。表現(xiàn)為眼結(jié)合膜和肢體水腫，血紅蛋白和血細胞比容因稀釋而下降，嚴重時可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、中心靜脈壓(CVP)高。處理方法包括：(1)強心，可用毛花甙丙或多巴胺；(

10、2)限液利尿，使出量入量。先輸入膠體如白蛋白、血漿，提高滲透壓把水吸入血管內(nèi)，再用呋噻米或甘露醇利尿，效果好。第19頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四42 體液過少：可表現(xiàn)為低容量性休克，是創(chuàng)傷早期最最嚴重危象。原因包括：創(chuàng)面、殘端或內(nèi)臟破裂丟失(全血為主)；通過通透性改變的毛細血管外滲到組織間隙(血漿為主)；血液郁滯于微循環(huán)，不參加有效循環(huán)(血漿為主)；補液不足，入不敷出；發(fā)熱，體表和呼吸道水分丟失。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四體液過少最嚴重的病理變化是有效循環(huán)量銳減 ，導致組織低灌注、血供氧供下降，糖有氧代謝受阻，無氧酵解增加，三

11、磷酸腺苷下降，乳酸顯著增加，出現(xiàn)嚴重代酸、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位，最終導致多臟器功能障礙綜合征(MODS)。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四體液過少?？赏ㄟ^病史、癥狀、體征、化驗檢查確診，如皮膚濕冷、收縮壓40mmHg，脈壓差20mmHg、尿量100min、CVP5cmH O，休克指數(shù)(脈搏收縮壓)1等。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四對低容量休克的補液糾正概括為：補什么?補多少?怎么補?即補液的“質(zhì)”、“量”和“速度”。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四421 補什么：有晶體和膠體液兩種。晶體擴容的

12、特點是價格低廉，來源方便，效果迅速，但持續(xù)時間短。若以大量晶體液長期補入，會造成第三間隙液體蓄積，血漿蛋白稀釋及膠體滲透壓下降，血液過度稀釋，組織水腫，妨礙氧的彌散；同時它不攜帶氧，不能取代血液。膠體液在血管內(nèi)維持時間長，擴容效果好，但可降低腎小球濾過率，干擾凝血功能，輸注過量可造成靜水壓性肺水腫。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四白蛋白價格昂貴，有血源疾病傳播的危險。最常用膠體液有羥乙基淀粉(HES)和白蛋白。HES是人工合成膠體液，輸注lL HES能擴容7001 000ml。天然淀粉白蛋白易被內(nèi)源性淀粉酶快速水解，而羥乙基淀粉可延緩這一過程，使擴容效應(yīng)維持較長

13、時間。使用膠體液可減少入液總量，對維持膠體滲透壓、防止組織水腫影響氧彌散、穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)更有意義。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四復(fù)蘇液中，晶體：膠體=24：1，也可為1 ：1或者1：2。目前，提倡晶體與膠體液組合搭配。但是，Bunn通過17項循證醫(yī)學研究(共869例)，沒有證據(jù)支持在創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后傷員應(yīng)用高滲晶體液比等滲晶體液可降低死亡率。適量使用膠體液較單純使用晶體液在復(fù)蘇中具有更多優(yōu)點。若血紅蛋白(Hb)68g100L或血細胞比容(HCT)20 ，或有肺、腦水腫的存在，應(yīng)減少平衡液用量，適當加用血漿、白蛋白、右旋糖酐和代血漿比例。第26頁，共45頁，20

14、22年，5月20日，11點33分，星期四422 補多少：總量取決休克的程度、失液量、血液動力學狀態(tài)，心、肺、腎功能，微循環(huán)現(xiàn)狀及傷員對液體復(fù)蘇的反應(yīng)。重度休克，1530分鐘內(nèi)可注入1 0002 000ml平衡液，總量為估計丟失量的23倍。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四理由：由于容量血管擴大，動靜脈短路開放，毛細血管和細胞膜通透性增加，體液重新分布，血液在微循環(huán)中淤滯，損傷區(qū)滯留有大量血液和其他體液，使有效循環(huán)血量銳減。輸入液體中約有23沒有加入有效循環(huán)中而是進入第三間隙。根據(jù)傳統(tǒng)“丟多少、補多少”的原則常常難以糾正休克，更新的原則應(yīng)是“需多少、補多少”。第28

15、頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四若血細胞比容25 或血紅蛋白60gL時，應(yīng)輸全血。若無把握，可“先快后慢”，將估計需要補液量的一半于前8小時快速輸入，后根據(jù)血壓、脈率、脈壓差、末梢循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、皮溫、尿量、CVP等指標再做調(diào)節(jié)。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四推薦應(yīng)用“休克指數(shù)” 。 來估計失液量并指導補液。成年男性休克指數(shù)正常值為0.540.021；若休克指數(shù)1，丟失液量血容量的14，即血容量的13，即2000ml；若休克指數(shù)2或血壓測為0，丟失液體血容量12，即2 5003 000ml。第30頁，共45頁，2022年，5月20

16、日，11點33分，星期四一般來說，休克指數(shù)越大，丟失體液越多，休克越嚴重，補液的量和速度也相應(yīng)加大。休克指數(shù)適用于低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克的評估。在有大批傷員情況下，可將休克指數(shù)1作為優(yōu)先救治傷員的指標。在補液速度的調(diào)整上：若休克指數(shù)2，或血壓為0，如果液體可迅速補充上，且無傷口創(chuàng)面的活躍性出血，休克指數(shù)就可在數(shù)小時內(nèi)從2下降到70歲和15歲，調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四(4)病種因素 ：病種不同，補液的量和速度應(yīng)有區(qū)別。四肢傷失血性休克，補液量可適當多些、快些；而單純顱腦傷，輸液不僅不能多、不能快，而且總?cè)肓砍隽俊?

17、5)傷情階段：同為創(chuàng)傷性休克，早期補液量可適當大些，速度可快些，但在休克完全糾正后，機體應(yīng)激狀態(tài)得到改善，組織間水分回到血管，增加了心臟負擔，補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)出量。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四5 酸堿失衡調(diào)節(jié)可通過血氣分析來判別酸堿失衡。嚴重創(chuàng)傷中最常見有代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒及混合復(fù)雜性酸堿失衡。51 代謝性酸中毒：創(chuàng)傷中最常見，原因包括失血失液過多、血壓低、微循環(huán)障礙、組織缺血、低氧、無氧代謝增強、乳酸增多而呈代謝性酸中毒。嚴重代謝性酸中毒是傷害機體的大敵。特別是pH90 ；若pH72，即使應(yīng)用了rFV I1 a，也難以制止出血。

18、第38頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四處理：首要是加大量加快補液速度，改善微循環(huán)，減少無氧代謝，提高組織血流灌注，減少因缺氧產(chǎn)生的乳酸的量。如果pH720，則應(yīng)果斷補5碳酸氫鈉；如果pH725，就無需補堿，僅靠快速補液就可糾酸、改善微循環(huán)、糾正休克。過度補堿對病人弊大利小，最好呈“略酸勿堿”狀態(tài)，即pH 730735。時間也不宜過久，24小時為限，過久，適得其反。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四52 呼吸性酸中毒 ：在創(chuàng)傷中酸堿失衡中發(fā)生率僅次于前者。原因包括胸部損傷、肺挫傷、大量胸水、氣胸、氣道阻塞、通氣障礙或同時兼有氧彌散受阻。表現(xiàn)

19、在PaO 60mmHg的高碳酸血癥。通氣障礙導致低氧血癥，嚴重者可引起急性缺氧性損害，特別是致腦、心、腎、腸受損。處理上，尋找解決引起呼吸性酸中毒的原因，如氣胸行胸腔閉式引流，氣道阻塞者氣管插管疏通氣道，痰塊結(jié)痂的吸出痰塊，氣道痙攣者解痙平喘；同時應(yīng)用呼吸機加強通氣，將過多的CO2排出。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四應(yīng)注意呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒是兩種原因引起的酸血癥，病因不同，處理方法也不同，呼吸性酸中毒需用呼吸機將過多CO2排出，而代謝性酸中毒則是改善微循環(huán)，減少組織乏氧代謝，阻止乳酸產(chǎn)生，必要時應(yīng)用碳酸氫鈉中和。相比之下，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒在創(chuàng)傷中出現(xiàn)要少，不再贅述。第41頁，共45頁，2022年，5月20日