2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、ICU病人的鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜第一頁，共五十七頁。主要(zhyo)內(nèi)容一、鎮(zhèn)痛(zhn tn)和鎮(zhèn)靜的必要性二、基本概念和指南三、疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛實(shí)施四、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估、鎮(zhèn)靜實(shí)施和效果評(píng)價(jià)五、譫妄的診斷、治療和預(yù)防第二頁，共五十七頁。溝通(gutng)不良，信息缺失一、鎮(zhèn)痛(zhn tn)和鎮(zhèn)靜的必要性第三頁，共五十七頁。ICU患者心理、生理(shngl)不良經(jīng)歷中國危重病急救(jji)醫(yī)學(xué)，2008,20(9):553-7.第四頁，共五十七頁。ICU不良經(jīng)歷(jngl)的后果：引發(fā)高度應(yīng)激血壓(xuy)升高、心肌缺血心律失常(xn l sh chn)焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管神經(jīng)內(nèi)分泌紊

2、亂氧供氧耗增加傷口裂開第五頁，共五十七頁。二、基本概念疼痛：因損傷(snshng)或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一些不適的感覺。焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)：一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。第六頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU治療(zhlio)的基礎(chǔ)先 鎮(zhèn)痛(zhn tn)后 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為(zuwi)ICU治療的重要組成部分 (B級(jí)) -2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見第七頁，共

3、五十七頁。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(zhnjng)的指南2002年ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（臨床實(shí)踐指南:危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用(shyng)）2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南【臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理（2012）】，簡稱PAD ( Pain, Agitation, and Delirium)第八頁，共五十七頁。三. 疼痛的評(píng)估(pn )、鎮(zhèn)痛實(shí)施第九頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)現(xiàn)狀疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制(kng

4、zh)重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%第十頁，共五十七頁。評(píng)估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)(chngf)進(jìn)行 1.病人主訴 2.評(píng)分系統(tǒng)第十一頁，共五十七頁。疼痛(tngtng)評(píng)估 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映(fnyng)疼痛的程度第十二頁，共五十七頁。無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟

5、外科術(shù)后，女性患者較男性(nnxng)患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。不再推薦(tujin)采用NRS評(píng)估不再根據(jù)(gnj)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛2012美國IPAD指南第十三頁，共五十七頁。2012美國(mi u)IPAD指南對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于監(jiān)測疼痛的

6、最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用(ciyng)NRS評(píng)估不再根據(jù)生理(shngl)指標(biāo)評(píng)估疼痛第十四頁，共五十七頁。疼痛(tngtng)行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）15分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)

7、抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第十五頁，共五十七頁。16第十六頁，共五十七頁。17第十七頁，共五十七頁。 1.阿片類 持續(xù)輸注為佳!（非神經(jīng)病性疼痛(tngtng)的一線藥物(+1C)2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對(duì)乙酰氨基酚 小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia）一，非藥物(yow)心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）第十八頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia） 嗎啡 25

8、mg iv, 510mg im芬太尼 25100g， iv/im 或持續(xù)輸注：0.10.4g/(kgh) 哌替啶（度冷?。?50mg iv/im ，06年指南(zhnn)：不推薦重復(fù)使用 推薦使用芬太尼治療急性疼痛，因?yàn)樗鹦Э欤–）（不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間較長，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適。（C）（刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥）Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 第十九頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia） 舒芬太尼：

9、鎮(zhèn)痛(zhn tn)效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍；時(shí)相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險(xiǎn)性減少 機(jī)械通氣時(shí)：0.75 1g/kg/h 脫 機(jī)：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：單次0.15g/kg（90%有效）第二十頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia）瑞芬太尼：長時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積(xj)；1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5 10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報(bào)道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據(jù)情況以0.025 g/kg/min的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，

10、每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫(yī)學(xué)2013第二十一頁，共五十七頁。藥物(yow)副作用阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動(dòng)(rdng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 第二十二頁，共五十七頁。2012美國(mi u)IPAD指南提倡考慮應(yīng)用(yngyng)非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）第二十三頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia）NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛

11、 Marret E等對(duì)23個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析(fnx)發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫(yī)學(xué)2013第二十四頁，共五十七頁。藥物(yow)副作用NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心( xn)、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gast

12、roenterol Hepatol,2009,6:709-716. )第二十五頁，共五十七頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)（Analgesia） 曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制(yzh)神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征第二十六頁，共五十七頁。Agitation評(píng)估鎮(zhèn)靜(zhnjng)實(shí)施效果評(píng)價(jià)第二十七頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜程度(chngd)評(píng)估主觀評(píng)價(jià)(png

13、ji)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(png fn)(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評(píng)分 評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）第二十八頁，共五十七頁。RASS鎮(zhèn)靜(zhnjng)程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sed

14、ation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)第二十九頁，共五十七頁。Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)(zodng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS分值 描述 定義 7危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動(dòng) 需要保護(hù)

15、性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1不能喚醒 對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第三十頁，共五十七頁。Ramsay評(píng)分(png fn)1級(jí) 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí) 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí) 清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷(mnji)5級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或

16、者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng) 評(píng)分的主要局限：各個(gè)級(jí)別之間并不相互排斥第三十一頁，共五十七頁。客觀(kgun)評(píng)價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率(xn l)變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度(chngd)評(píng)估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）第三十二頁，共五十七頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)實(shí)施目標(biāo) 計(jì)劃 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí) SAS評(píng)分3-4分 診斷和治療性操作(cozu)：Ramsay評(píng)分5、6級(jí) 注意鎮(zhèn)痛！第三十三頁

17、，共五十七頁。過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)靜(zhnjng)的風(fēng)險(xiǎn)第三十四頁，共五十七頁。2012美國(mi u)IPAD指南僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局(jij)改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）滴定式治療，監(jiān)測，再評(píng)估 使用咪達(dá)唑侖36h評(píng)估一次，丙泊酚0.53h評(píng)估一次第三十五頁，共五十七頁。2012

18、美國(mi u)IPAD指南藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長期50 18.6無5g/kg/min大于5min5-

19、50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心動(dòng)過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失第三十六頁，共五十七頁。常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+第三十七頁，共五十七頁。常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒第三十八頁，共五十七頁。2012美國(mi u)IPAD指南對(duì)于接受(jishu)機(jī)械通氣的

20、成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。第三十九頁，共五十七頁。每日喚醒（一般每日7：007：30停藥）記錄開始清醒時(shí)間評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意(mny)鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動(dòng)或不配合，靜注35mg咪達(dá)唑侖以下情形避免行每日喚醒 1.因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 4.過去(guq)24小時(shí)發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者第四十

21、頁，共五十七頁。疼痛、躁動(dòng)(zodng)的治療原則重視患者的舒適和安全，預(yù)防為主（環(huán)境，信息交流，心理）規(guī)律性準(zhǔn)確(zhnqu)評(píng)估疼痛、躁動(dòng)的狀況，首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實(shí)施有目標(biāo)有計(jì)劃的實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目標(biāo)調(diào)整藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，數(shù)據(jù)積累第四十一頁，共五十七頁。5、譫妄(zhnwng)Delirium重視譫妄的預(yù)防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住(li zh)和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B） -2012美國IPAD指南第四十二頁，共五十七頁。譫妄(zhnwng)Delirium評(píng)估推

22、薦對(duì)成人(chng rn)ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南） 譫妄：譫妄又稱急性腦病綜合征是一種急性的、可逆性的、廣泛的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征，以波動(dòng)性意識(shí)障礙，注意力不集中，思維紊亂或者意識(shí)水平變化為特征。 CAM-ICU運(yùn)動(dòng)(yndng)增強(qiáng)性譫妄（最常見）運(yùn)動(dòng)降低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關(guān)第四十三頁，共五十七頁。譫妄(zhnwng)Delirium1.危險(xiǎn)因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素）、昏迷（獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時(shí)罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥

23、物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因： 環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光 術(shù)后疼痛 術(shù)后睡眠紊亂 長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物突然撤離第四十四頁，共五十七頁。診斷(zhndun) 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是 ICU 意識(shí)紊亂(wnlun)評(píng)估方法(CAM-ICU)和 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC） -（A，IPAD指南）第四十五頁，共五十七頁。 1精神狀態(tài)突然改變(gibin)或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 ICU意識(shí)紊亂(wnlun)評(píng)估法（CAM-ICU）第四十六頁，共五十七頁。IC

24、DSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示(tsh)存在譫妄第四十七頁，共五十七頁。非藥物性預(yù)防(yfng)和治療： 行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復(fù)進(jìn)行； 家屬參與(cny) 制訂非藥物性睡眠計(jì)劃， 早期康復(fù)訓(xùn)練，以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B） 及時(shí)去除導(dǎo)管， 應(yīng)用防護(hù)眼鏡、放大鏡以及助聽器， 充分補(bǔ)充水分， 有計(jì)劃地使用止痛劑， 減少不必要的噪音和刺激藥物：目前尚無證實(shí)有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實(shí)，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物第四十八頁，共五十七頁。 藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C） 不建議應(yīng)用(yngyng)氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（

25、-2C) 不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄第四十九頁，共五十七頁。氟哌啶醇治療活躍(huyu)型譫妄的首選藥物 苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復(fù)； 510mg im ，tid/bid 持續(xù)用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服(kuf)副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)須監(jiān)測ECG第五十頁，共五十七頁。喹硫平和奧氮平：美國應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)

26、靜作用明顯；對(duì)于嚴(yán)重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但I(xiàn)CU很少用如此(rc)大劑量 奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時(shí)2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） -重癥醫(yī)學(xué)-2011P296麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊(cè)，第5版，P130第五十一頁，共五十七頁。無發(fā)表的證據(jù)表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療可縮短ICU患者譫妄的發(fā)作時(shí)間；非典型抗精神病藥可能縮短這類患者譫妄的發(fā)作時(shí)間（C）不建議對(duì)有明顯尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)（即基礎(chǔ)QT間期延長、正在應(yīng)用可延長QT間期藥物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病藥（-2C）建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精(jijng)或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）- IPAD指南第五十二頁，共五十七頁。推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)(chnggu)監(jiān)測(+1B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。非典型的抗精