外傷性視神經(jīng)病變的處理課件

1、外傷性視神經(jīng)病變的處理外傷性視神經(jīng)病變的處理1外傷性視神經(jīng)病變的處理外傷性視神經(jīng)病變的處理1外傷性視神經(jīng)病變的類型直接損傷間接損傷擠壓傷外傷性視神經(jīng)病變的處理2外傷性視神經(jīng)病變的類型直接損傷外傷性視神經(jīng)病變的處理2直接損傷由外部的對(duì)象直接穿過（眼球，鼻腔，大腦）進(jìn)入損傷視神經(jīng)。外傷性視神經(jīng)病變的處理3直接損傷由外部的對(duì)象直接穿過（眼球，鼻腔，大腦）進(jìn)入損傷視神槍彈致盲傷道眶尖處可見槍子外傷性視神經(jīng)病變的處理4槍彈致盲傷道外傷性視神經(jīng)病變的處理4由筆致盲（自我造成）筆尖由內(nèi)眥部進(jìn)入筆由顱內(nèi)進(jìn)入外傷性視神經(jīng)病變的處理5由筆致盲（自我造成）筆尖由內(nèi)眥部進(jìn)入外傷性視神經(jīng)病變的處理5間接損傷通過完整的頭

2、骨和吸收的能量由上傳輸?shù)牧?通常是直面撞擊 通常伴有顱底的骨折外傷性視神經(jīng)病變的處理6間接損傷通過完整的頭骨和吸收的能量由上傳輸?shù)牧ν鈧砸暽窠?jīng)病CT掃描 - 骨窗1.眶尖部# 空氣2.視神經(jīng)管# S外傷性視神經(jīng)病變的處理7CT掃描 - 骨窗1.眶尖部# 空氣外傷性視神經(jīng)病變的處理7壓迫性損傷神經(jīng)鞘血腫眶尖/視神經(jīng)管骨片段外傷性視神經(jīng)病變的處理8壓迫性損傷神經(jīng)鞘血腫外傷性視神經(jīng)病變的處理8神經(jīng)鞘血腫壓迫后#外傷性視神經(jīng)病變的處理9神經(jīng)鞘血腫壓迫后#外傷性視神經(jīng)病變的處理9癥狀通常是單側(cè)視力的模糊及喪失如果顱內(nèi)及神經(jīng)管的損傷有可能引起復(fù)視 外傷性視神經(jīng)病變的處理10癥狀通常是單側(cè)外傷性視神經(jīng)病變

3、的處理10體征視力喪失傷側(cè)出現(xiàn)RAPD運(yùn)動(dòng)缺陷視盤最初看起來是正常的撕脫傷可以引起視盤出血如果損傷部位位于CRA前的話，則視網(wǎng)膜的血液循環(huán)也是異常的淚小管內(nèi)或顱內(nèi)損傷外傷性視神經(jīng)病變的處理11體征視力喪失外傷性視神經(jīng)病變的處理11視神經(jīng)撕脫外傷性視神經(jīng)病變的處理12視神經(jīng)撕脫外傷性視神經(jīng)病變的處理12視神經(jīng)撕脫后的軸面視神經(jīng)面外傷性視神經(jīng)病變的處理13視神經(jīng)撕脫后的軸面外傷性視神經(jīng)病變的處理13最常見的損傷部位1. 3rd 1st 2nd or ic icr 外傷性視神經(jīng)病變的處理14最常見的損傷部位1.外傷性視神經(jīng)病變的處理142 1st 淚小管內(nèi)（ic） 2nd 顱內(nèi)（icr） 3nd 球

4、內(nèi)外傷性視神經(jīng)病變的處理152外傷性視神經(jīng)病變的處理15視神經(jīng)損傷可能發(fā)生視交叉的損傷 記得要查看對(duì)側(cè)眼有無顳側(cè)視野的丟失。 在我的19個(gè)創(chuàng)傷性視交叉劈裂的病人當(dāng)中， 10個(gè)已經(jīng)喪失了視力,66%頭骨損傷，37%患尿崩癥。 Hassan.Crompto&Sandhu 臨床實(shí)驗(yàn)眼科 2002;30:273-280外傷性視神經(jīng)病變的處理16視神經(jīng)損傷可能發(fā)生視交叉的損傷 記得要查看對(duì)側(cè)眼有無顳側(cè)視野病因(10組共1378個(gè)病人)MVA/自行車 50%墜落傷 20%毆打傷 13%其它 17%(對(duì)于孩子來說，即使很小 -側(cè)面 的額葉損傷也無法幸免 -沒有或者 幾乎沒有損失 意識(shí)) 外傷性視神經(jīng)病變的處

5、理17病因(10組共1378個(gè)病人)MVA/自行車 50%外來自 RAH-a3*創(chuàng)傷醫(yī)院237例前顱窩損傷32(13.5%)創(chuàng)傷ON（+/-視交叉）大多數(shù)致盲&6個(gè)雙側(cè)無光感 其它頜面部及面部損傷 盲 變化范圍2%-33.9% 外傷性視神經(jīng)病變的處理18來自 RAH-a3*創(chuàng)傷醫(yī)院237例前顱窩損傷外傷性視神經(jīng)病神經(jīng)成像 CT(薄 層) 適合骨的觀察 MRI 適合軟組織的觀察 這些無光感的患者中63%有視神經(jīng)管的損傷 尋找是否有骨片段頂點(diǎn)的壓縮 尋找眼內(nèi)是否有神經(jīng)鞘血腫 VEP通常意義不大&或者用于沒有相關(guān)影像資記錄時(shí)外傷性視神經(jīng)病變的處理19神經(jīng)成像 CT(薄 層) 適合骨的觀察外傷性視神經(jīng)

6、病變的處理神經(jīng)病理 37 例閉合性腦損傷患者尸檢結(jié)果 1. 視神經(jīng)硬膜鞘出血 2. 間質(zhì)性視神經(jīng)出血概率（36%）-絕大 多數(shù)在神經(jīng)管內(nèi) 剪切力損傷&缺血性壞死 -37例中有20例發(fā)生在視神經(jīng)段 -37例中有20例發(fā)生在顱內(nèi)段外傷性視神經(jīng)病變的處理20神經(jīng)病理 37 例閉合性腦損傷患者尸檢結(jié)果外傷性視神經(jīng)病變的NASCIS 11國家急性脊髓損傷研究中心 1990發(fā)現(xiàn)高劑量甲潑尼龍使運(yùn)動(dòng)及感覺功能顯著增加外傷性視神經(jīng)病變的處理21NASCIS 11國家急性脊髓損傷研究中心 1990外傷性視IONTS國際視神經(jīng)創(chuàng)傷研究中心 1999比較非隨機(jī)干預(yù)研究 3方式：1）不治療 2）類固醇治療 3）手術(shù)+

7、/類固醇 評(píng)估：視神經(jīng)愈合受益于既不用激素也無視神經(jīng)管減壓術(shù)的方式外傷性視神經(jīng)病變的處理22IONTS國際視神經(jīng)創(chuàng)傷研究中心 1999外傷性視神經(jīng)病變的反對(duì)視神經(jīng)創(chuàng)傷激素應(yīng)用的證據(jù) 沒有有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究支持激素在視神經(jīng)創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)用 NASCIS 11 數(shù)據(jù)顯示：在脊髓損傷大于8小時(shí)后，甲潑尼龍的應(yīng)用是對(duì)病情不利的。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)人類大腦的海馬區(qū)的細(xì)胞凋亡雄性大鼠給予適度視神經(jīng)粉碎性傷害 5種治療方式：生理鹽水組或甲潑尼龍組依次劑量是30mg/kg/天和60和90和120mg/kg/天，每4-6小時(shí)給藥一次 6周以后，存活的視神經(jīng)軸突計(jì)數(shù)： 最高存活率出現(xiàn)在生理鹽水組及類固醇的劑量依賴性下降組

8、研究顯示高劑量甲潑尼龍的應(yīng)用會(huì)增加視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡的機(jī)率外傷性視神經(jīng)病變的處理23反對(duì)視神經(jīng)創(chuàng)傷激素應(yīng)用的證據(jù) 沒有有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究支持激素在手術(shù)在視神經(jīng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用如果存在眼眶骨筋膜室綜合征： 緊急眥切開術(shù) 如果骨膜下血腫壓迫后部視神經(jīng) 不要給昏迷的病人手術(shù) 由于時(shí)間的延長(zhǎng)而視力喪失的病人不要手術(shù)如果延遲的視力喪失考慮Sx：要排除是否有視神經(jīng)鞘的損傷（考慮視神經(jīng)管減壓）外傷性視神經(jīng)病變的處理24手術(shù)在視神經(jīng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用如果存在眼眶骨筋膜室綜合征：外傷性視治療爭(zhēng)議 無藥物干預(yù)被證明是有益處的 要記得，多數(shù)患者是自發(fā)改進(jìn)的 所有的恢復(fù)產(chǎn)生要等6周的時(shí)間 我有兩個(gè)無光感的病人在沒有任何治療下隨后視力恢復(fù)到VA=6/6(20/20)外傷性視神經(jīng)病變的處理25治療爭(zhēng)議 無藥物干預(yù)被證明是有益處的外傷性視神經(jīng)病變的處理2怎樣治療視神經(jīng)損傷 觀察如果眼球受壓時(shí)解壓如果延遲的視力減退及視盤水腫及MRI顯示如果血腫在視神經(jīng)鞘前部行視神經(jīng)減壓開窗，如果血腫在后部則行視神經(jīng)管減壓 我僅僅在雙眼盲或者延遲性的視力喪失或者