外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講序 臨床上對(duì)各種原因引起的代謝失調(diào)的外科病人，除積極治療原發(fā)疾病外，均應(yīng)進(jìn)行液體療法，即外科補(bǔ)液。外科補(bǔ)液在臨床工作中甚為重要，在醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是基層醫(yī)院，往往因補(bǔ)液不當(dāng)給病人造成極大傷害。因此，我們需要掌握正確的補(bǔ)液方法，科學(xué)合理地進(jìn)行補(bǔ)液。 外科補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)疾病、檢驗(yàn)結(jié)果等，對(duì)病人體液紊亂的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出初步判斷，并制定補(bǔ)液方案。補(bǔ)液方案包括確定補(bǔ)液總量、液體種類、輸液順序及速度幾個(gè)方面，在具體實(shí)施中外科補(bǔ)液涉及補(bǔ)多少、補(bǔ)什么、怎么補(bǔ)、療效如何等問題。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2序 臨床上對(duì)各種原因引起的代謝失調(diào)的外科一、確定

2、補(bǔ)液量補(bǔ)多少 補(bǔ)液量的確定，原則是：“需多少補(bǔ)多少”。包括：生理需要量、已經(jīng)喪失量、繼續(xù)損失量三個(gè)方面。 （一）生理需要量：即日需量，成人每日需液體2000-2500ml。其中，5%GNS（等滲鹽水）500ml，5-10%GS 1500-2000ml，另需10%KCl 20-30ml。 （二）已經(jīng)喪失量：即已（丟）失量或累計(jì)損失量（失衡量），指從病人發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累計(jì)喪失的體液量。臨床上主要根據(jù)缺水或缺鈉程度來判斷。一般是：高滲性、等滲性脫水以脫水程度進(jìn)行判斷，低滲性脫水以缺鈉程度來判斷。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講3一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 補(bǔ)液量的確定，一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 例：一體重60公斤的

3、男性等滲性脫水病人，中度脫水，已喪失量是多少？60kg5%（4-6%）=3（kg）=3000ml。 注意： 1、為避免補(bǔ)液過多，已喪失量第一個(gè)24小時(shí)（當(dāng)天）只補(bǔ)一半。2、有無電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。如有，應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講4一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 例：一體重60一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 （三）繼續(xù)損失量：即額外丟失量（日失量），指在治療過程中每日繼續(xù)丟失的體液量。包括輸液前一天病人所發(fā)生的嘔吐、腹瀉、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開、高熱、出汗等丟失的體液。按實(shí)際丟多少補(bǔ)多少。 1、發(fā)熱（T38以上）病人，T每升高1 ，按每公斤體重3-5ml補(bǔ)充（鹽水占1/4）。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)

4、宣講5一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 （三）繼續(xù)損失量：即一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 2、大量出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲，丟失體液約為1000ml（鹽水占1/3）。 3、氣管切開，比正常多蒸發(fā)2-3倍，約1000ml，用GS補(bǔ)充。 4、胃腸吸引、體腔引流等按實(shí)際丟失計(jì)算，一般以等滲鹽水補(bǔ)充。 當(dāng)日補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已丟失量+繼續(xù)損失量。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6一、確定補(bǔ)液量補(bǔ)多少 2、大量出汗?jié)穸⒋_定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 根據(jù)體液平衡紊亂的性質(zhì)，決定補(bǔ)充什么種類及性質(zhì)的液體。其原則是：缺什么補(bǔ)什么，“寧少勿多”。一般可選用電解質(zhì)、非電解質(zhì)、膠體、堿性或酸性液體。 （一）判斷脫水性質(zhì)，確定水鈉比例根據(jù)

5、臨床表現(xiàn)及血清鈉濃度進(jìn)行判斷：一般是，等滲性：水：鈉為1：1；高滲性：水：鈉為2：1；低滲性：水：鈉為1：2。 （二）判斷有無電解質(zhì)失調(diào)：臨床表現(xiàn)+血清電解質(zhì)。 （三）判斷有無酸堿平衡失調(diào)：臨床表現(xiàn)、PH值、CO2CP。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7二、確定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 根據(jù)二、確定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 注意： 1、液體種類：晶體：GS、GNS、NS、林格液、平衡液等； 膠體：全血、血漿、白蛋白、右旋糖酐、代血漿等。 2、為維持血漿滲透壓，恢復(fù)和穩(wěn)定血容量，一般在輸入3000ml晶體后要輸入500ml膠體（6：1）。 3、低滲性脫水一般補(bǔ)鈉以等滲鹽水為主，如為中、重度低滲，可適

6、量補(bǔ)高滲鹽水（5%NaCl）200-300ml。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講8二、確定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 注二、確定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 4、大量輸入生理鹽水可致高氯性酸中毒生理鹽水的滲透壓與血漿等同，但Cl-的含量高于血漿（154），大量輸入致細(xì)胞外液高氯，使ECF中HCO3-濃度減少而致酸中毒，臨床上常以平衡鹽溶液代替。（但乳酸鈉林格液不適于休克和肝功不良病人大量輸入可致乳酸蓄積）。 5、平衡鹽溶液有兩種，一種是乳酸鈉林格氏液（1.9%乳酸鈉1/3和林格氏液2/3），一種是碳酸氫鈉等滲鹽水（1.25%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水），其共同特點(diǎn)是電解質(zhì)含量和滲透壓與血漿接近，且呈堿性，

7、即可補(bǔ)充血容量又能糾正酸中毒，使其補(bǔ)液更符合生理需要。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講9二、確定液體種類（補(bǔ)液性質(zhì)）補(bǔ)什么 三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ) 補(bǔ)液方法，即補(bǔ)液順序臨床補(bǔ)液原則：口服最安全，靜脈補(bǔ)液先鹽后糖；先晶后膠；先快后慢；尿暢補(bǔ)鉀；液種（注意）交替。 外科嚴(yán)重脫水、酸中毒、缺鉀病人，一般是，首先補(bǔ)充血容量，同時(shí)糾正酸中毒，然后酌情補(bǔ)給膠體和鉀鹽。 （一）先鹽后糖：晶體中一般先補(bǔ)鹽水，后補(bǔ)糖水。鹽水首選平衡鹽溶液。但高滲性脫水應(yīng)先補(bǔ)糖水或低滲鹽水。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講10三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ) 補(bǔ)液方法，即 （二）先晶后膠：先用晶體擴(kuò)容，再輸入膠體維持滲透壓、穩(wěn)定血容量。3000ml晶體后

8、補(bǔ)500ml膠體溶液，但失血性休克時(shí)宜盡早補(bǔ)充膠體。 （三）先快后慢：補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)病情、輸液總量、輸液和藥物種類及性質(zhì)來確定。一般脫水病人，補(bǔ)液速度開始要快，病情穩(wěn)定后減慢速度。靜脈輸血、輸液可用下列公式推算單位時(shí)間輸注的液體量，由此計(jì)算輸入總量所需時(shí)間。液體總量/時(shí)間間隔（min）點(diǎn)滴系數(shù)=滴數(shù)/min 注：點(diǎn)滴系數(shù)是指每ml的滴數(shù)。全血點(diǎn)滴系數(shù)為10，5%葡萄糖鹽水點(diǎn)滴系數(shù)為13 -15。例如輸液量為3000ml，計(jì)劃10小時(shí)完成，輸液即 =75滴/min，相當(dāng)于5ml/min。三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ)外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講11 （二）先晶后膠：先用晶體擴(kuò)容，再輸入膠體維三、確定補(bǔ)液方法

9、怎么補(bǔ) 注意： 1、嚴(yán)重脫水、低血容量性休克或需緊急手術(shù)搶救者，通常需要兩路靜脈快速輸液。 2、顱腦、心肺等重要器官功能障礙、老年人、靜滴高滲鹽水、輸入特殊藥物時(shí)要減慢速度。 3、成人輸入高滲葡萄糖速度不宜過快：因機(jī)體對(duì)GS利用的限度為每小時(shí)每公斤體重0.5克，超過此速度，GS將產(chǎn)生滲透性利尿作用，而失去營養(yǎng)價(jià)值。一般是：成人每小時(shí)輸入10%GS少于250ml，約60滴/分。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講12三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ) 注意：外科三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ) （四）尿暢補(bǔ)鉀：脫水常伴缺鉀，要求成人尿量40ml/h補(bǔ)鉀，以防高鉀或腎衰。注：嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后，因組織細(xì)胞破壞，大量鉀離子自細(xì)胞內(nèi)移

10、出，可不補(bǔ)鉀。 （五）液種交替：不能長時(shí)間只補(bǔ)充某種液體。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講13三、確定補(bǔ)液方法怎么補(bǔ) （四）尿暢補(bǔ)鉀：外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件四、療效觀察（三）觀察治療反應(yīng)：1、精神狀態(tài)：昏迷者是否清醒，躁動(dòng)者是否趨向安靜，精神狀態(tài)漸進(jìn)好轉(zhuǎn)或反應(yīng)靈敏，是好的征象。2、脫水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮膚彈性減弱、眼眶及小兒前囟凹陷等程度減輕，說明脫水有所改善。3、血容量是否恢復(fù)：如有血壓穩(wěn)定、脈搏有力、尿量增加及比重下降等現(xiàn)象，說明血容量恢復(fù)正常。4、表淺V充盈情況：表淺靜脈由癟陷變?yōu)槌溆呛玫恼飨?，如平臥時(shí)頸靜脈怒張，提示入量過多或心功不全。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15四

11、、療效觀察（三）觀察治療反應(yīng)：外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15四、療效觀察5、心肺體征：輸液過程中如出現(xiàn)：心動(dòng)過速、呼吸急促、咳嗽、咳血性泡沫痰，則有心衰、肺水腫的可能。6、皮下有無水腫：如因輸液而出現(xiàn)雙下肢皮下水腫，說明輸入液體超量，約為2000-2500ml。7、注意有無寒戰(zhàn)發(fā)熱等輸液反應(yīng)。（四）監(jiān)測和化驗(yàn)輔助檢查：可做CVP、EKG、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?，以了解水、電解質(zhì)和酸堿平衡的變化。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講16四、療效觀察5、心肺體征：輸液過程中如出現(xiàn)：心動(dòng)過速、呼吸急思考題1、如何制定外科補(bǔ)液方案？2、如何觀察外科補(bǔ)液病人的治療反應(yīng)？外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17思考

12、題1、如何制定外科補(bǔ)液方案？外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17臨床病例分析 一體重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天而入院。病人神志清楚，全身情況較差，軟弱無能，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇發(fā)紅，皮膚彈性差，尿少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-9mmol/L。入院后從胃腸道吸引出約1500ml液體。請(qǐng)對(duì)該病人擬出輸液計(jì)劃。 外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講18臨床病例分析 一體重60kg的男性病人，臨床病例分析 可分六步走： 一、判斷脫水程度，確定已喪失量 根據(jù)患者神清、全身情況較差、眼眶凹陷、皮膚彈性差、尿少等臨床表現(xiàn)，判斷該病人為中度脫水，已喪失量為605%=3（kg）=3

13、000ml。 二、判斷脫水性質(zhì)，確定補(bǔ)水、補(bǔ)鈉比例 由于該病人系急性腹膜炎，屬急性體液丟失，失水失鈉大致相當(dāng)，血Na+140mmol/L，在正常范圍內(nèi)，故為等滲性脫水。補(bǔ)水：補(bǔ)鈉為1：1。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講19臨床病例分析 可分六步走：外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)臨床病例分析 三、判斷有無電解質(zhì)紊亂，確定是否補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣 該病人患急性腹膜炎已3天，進(jìn)食不足，軟弱無力，血K+3mmol/L，有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀鹽。鉀的補(bǔ)充可根據(jù)血鉀濃度按公式計(jì)算，也可生理需要結(jié)合臨床表現(xiàn)估算，除重度缺鉀外，一般每日補(bǔ)鉀鹽23克。 四、判斷有無酸堿平衡失調(diào)，確定是否補(bǔ)堿、補(bǔ)酸 患者出現(xiàn)呼吸深快、口唇發(fā)紅，HCO3-9mmol

14、/L，提示有代謝性酸中毒，應(yīng)補(bǔ)堿。堿的補(bǔ)充可根據(jù)CO2CP或BE值按公式算，但較復(fù)雜。臨床上一般按每kg體重用5%碳酸氫鈉1ml，可提高CO2CP1mmol/L，每次提高5mmol/L為度，即體重5來估算補(bǔ)堿量。該病人應(yīng)補(bǔ)5%NaHCO3為605=300（ml）。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講20臨床病例分析 三、判斷有無電解質(zhì)紊亂臨床病例分析五、確定補(bǔ)液總量及分量（一）補(bǔ)液總量：生理需要量2000ml+1/2已喪失量1500ml+額外損失量1500ml，共計(jì)5000ml。（二）補(bǔ)液分量：1、等滲鹽水：500ml+750ml+1500ml=2750ml2、5-10%GS：1500+750=2250m

15、l3、10%KCl：30ml4、5%NaHCO3：300ml（等滲鹽水應(yīng)減去此量）5、低分子右旋糖酐：500ml外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講21臨床病例分析五、確定補(bǔ)液總量及分量外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2臨床病例分析六、制定補(bǔ)液方案（一）確定補(bǔ)液順序：該病人為等滲性脫水，應(yīng)先補(bǔ)含鈉溶液1000ml左右，隨后間隔輸以葡萄糖液。碳酸氫鈉宜早補(bǔ)。（二）確定補(bǔ)液速度：按先快后慢的原則，前8小時(shí)輸入液體的一半，=78（滴/分），后16小時(shí)為39滴/分。（三）尿暢補(bǔ)鉀：尿量每小時(shí)超過40ml，將10%KCl30ml分次加入10%GS液中輸入（小于60滴/分）。（四）酌情使用抗菌藥物：一般是：頭孢4-6g+甲硝

16、唑1g，將頭孢分組加入液體中輸入。外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講22臨床病例分析六、制定補(bǔ)液方案外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講22臨床病例分析（五）醫(yī)囑（僅供參考）：1、長期醫(yī)囑普外科護(hù)理常規(guī)病重一級(jí)護(hù)理禁飲食胃腸減壓測T P R BPq2h記錄24h引流物量及尿量2、臨時(shí)醫(yī)囑頭孢菌素皮試（ ）普魯卡因皮試（ ）三大常規(guī)、肝腎功能、血生化等檢查B超、EKG、CT、MRI外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講23臨床病例分析（五）醫(yī)囑（僅供參考）：外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床病例分析5%NaHCO3 250ml5%GS 500ml5%GNS 500ml0.5%甲硝唑100ml外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講24臨床病例分析5%NaHCO3 250ml外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床病例分析 5%GS 500ml低分右500ml0.5%甲硝唑100ml5%GNS 500ml外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講25臨床病例分析 5%GS 500ml外科補(bǔ)液專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2臨床病例分析5%GS250ml上述液體分組靜脈滴注，前一半78滴/分，后一半39滴/分。外科補(bǔ)液